冠状动脉CTA成像PPT课件

40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
冠状动脉CTA成像知识讲解
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯

冠状动脉CTA的基本概 念及共识
1
心脏CTA检查适应证
冠状动脉造影禁忌症 不典型心绞痛、危险因素患者 同位素心肌灌注检查异常 超声运动负荷试验阳性 不能确诊的同位素检查
冠脉支架、搭桥手术随访
不确定的原发性心肌病 心脏外科术前 血管病外科术前 电生理检查前后 先天性心脏病 心包疾病
2
检查禁忌症
• CT增强扫描不足的地方为注射含碘造影剂
病变部位管壁的狭窄程度。 4、可观察支架的形态及支架内的情况。
缺点：
1、管壁钙化严重时管壁评估准确度不高。 2、受支架伪影影响较重（支架材料有关）。 3、针对识别错误时纠正困难且费时，可结合CPR图像处理。
26
• 探针：
血管树模型
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冠脉CTA完整报告模式
• 1、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。 • 2、冠状动脉增强:
• 心血管病
非常低 低
中度
危险性
中度
高度危险性
• 冠脉狭窄 可能性很低 可能性很低 轻-中度冠脉 重度狭窄-管 很可能有至少一
•
∠5%
∠10%
狭窄可能 腔闭塞性冠心病 处冠脉明显狭窄
• 危险度 基本可以 冠心病发病率 可能有
•
排除冠心病
很低
中度危险
中度危险
强有力的中度 危险因素
• 建议 可以考虑是否按
（3） 血管壁严重钙化：减慢心率后，冠脉血管壁严重钙化 是影响图像质量的主要因素，严重钙化影响了病变程度和 范围的评价。
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（4）呼吸伪影：MSCT冠脉成像检查的屏气时间约30 s，较长的屏气 时间病人如不能耐受会产生呼吸伪影。
（5） 血管直径：直径＜2 mm的小血管和末梢血管由于受心搏的影响 及对比剂充盈欠佳，图像质量一般难以满足影像学诊断的需要。

右冠状动脉（RCA） 起自主动脉右冠状动脉窦，走行于右房室 沟内，发出后降支及左室后支。
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9
右冠状动脉 前降支 对角支
左主干 回旋支
钝缘支
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10
左室后支
右冠状动脉 后降支
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11
美国心脏病学会分段标准
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13
正常冠脉CT影像
容积再现
冠状动脉CTA成像
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1
冠状动脉
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2
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3
冠脉CTA在心脏病变检查中的应用
一、冠脉左右优势的判断 二、冠脉狭窄及冠脉斑块的诊断 三、对冠脉心肌桥的诊断 四、对冠脉开口变异的诊断 五、对冠状动脉瘤以及冠状动脉夹层的诊断
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4
图像重建模式
• 容积再现（VR） • 曲面重建（CPR） • 最大密度投影（MIP） • 多平面重建（MPR）
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前降支及回旋支分别起源于左冠窦
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30
右冠开口于窦外
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右 冠 状 动 脉 高 位 开 口
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心肌桥的诊断
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32
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33
前降支心肌桥引起血管狭窄
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对支架术后的复查
• 无创性观察和评价冠状动脉支架通畅程度
• 无创性观察和评价冠状动脉支架的形态或 变形程度
注意事项： 1.注重轴位原始图像观察，与重建图像相结合
轴位原始图像有助于判断伪影所致狭窄假阳性 2.注意钙化引起的假阴性或假阳性、影响狭窄率判断 3.细小血管诊断不准确 建议对大于2mm血管作诊断 4.出现伪影影响诊断时，应进行时相重建

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54

左心室室壁瘤定义： 严格来说为：左心室壁出现矛盾运动的区域； 广义定义：任何左心室运动减低、运动消失或矛盾运动从而使左室射 血 分数减少的区域
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57
对支架术后的复查
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•无创性观察和评价：
冠状动脉支架通畅程度
冠状动脉支架形态或变形程度 冠脉动脉支架部分腔内结构
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35
前 降 支 近 中 段 闭 塞
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36
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37
进展 代偿： 保持管腔直径 失代偿： 管腔狭窄
正常血管
轻度 CAD
中度 CAD
严重 CAD
管腔重构（代偿--------失代偿）
Adapted from Glagov et al. N Engl J Med 1987; 316:1371-1375.
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67
搭桥-2动2静桥血管
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68
搭桥-2静-其中1闭-桥血管
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69
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70



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3

1 种类：非离子型对比剂 2 浓度：370mgI/ml、350mgI/ml 3 用量：双筒高压注射器、对比剂与盐水 4 速率：5ml/s



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4

1、解剖 2、冠状动脉基本病变征象 3、常见冠状动脉疾病及相关治疗后改变


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5

定位
◦ 冠脉分支名称 ◦ 分段

病变
◦ 规范化描述 ◦ 狭窄评估


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34


1、向心性狭窄 2、偏心性狭窄 3、闭塞性病变：冠状动脉硬化或急-亚急性血栓形成，管腔完全闭塞，血流 中断。 4、血管重构；正性重构和复性重构 5、扩张性病变：指获得性或先天性因素破坏冠状动脉的结构，引起管壁向外 扩张性改变；血管直径大于7mm或超过邻近动脉节段直径的50%称为瘤样扩 张；局限性扩张长径<7mm,称为冠状动脉瘤。弥漫性扩张>7mm，称为冠状 动脉扩张。弥漫性扩张累及冠状动脉全长2/3者，称为冠状动脉扩张症。

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7
4、 正确连接电极导联 电极片RA,LA位于两侧锁骨中线上，LL位于左肋缘下。
5、 硝酸甘油的使用
服用硝酸甘油可以使冠脉血管扩张5.0—15%，弥补 CT 对细小分支显示不足的缺陷。在扫描前3-5 分 钟舌下含服1 片或喷2 喷雾化剂。
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8
6、 造影剂注射方案
使用双筒高压注射器，一侧注射造影剂（普通患者 60-80ml，搭桥患者100-120ml），一侧注射NaCl （50-60ml）；建议用18G 静脉套针穿刺粗大的 静脉（尽量选右侧桡静脉或肘静脉，必要时穿刺 股静脉）；连接注射器后，告知患者注射时有正 常的发热现象，勿慌。
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23
在前降支和回旋支夹角中发出的一支血管叫对角支（蓝 白相间色），也叫第一对角支，也叫（中间支），前降 支再往后发出的叫. 第2对角支. 第3对角支（蓝白相2间4 色）
经典的解剖学上只有符合从这个夹角当中发出的才 叫对角支，只有不到一半（43%）的人有这一支
如果不在夹角而由前降支向左发出的数根都叫左室 前支---左室前支就在这里，但是由于临床实践当中 如果很靠近夹角处发出我们也叫它对角支，最靠近 叫第一对角支，远一点叫第2对角支，然后第3对角 支…….其实它就是我们所说的第2…3…4…对角支 统称 也有的书认为第一对角支和中间支不是一回事
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14
现在添加一根很重 要的分支来自右冠 的分支----后降支 （紫色）
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红、黄、绿、棕、 黑、紫记住了吗？
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16
左冠右冠来自于哪里-他们开口于主动脉的瓣膜，主动脉 有3个瓣膜左冠瓣、右冠瓣，顾名思义左冠开口于左冠瓣、 右冠开口于右冠瓣，还有一个瓣膜没有窟窿那就叫他---无 冠瓣，PCI的造影导管就是要分别插入这两个窟窿才打造 影剂---俗称冒烟

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三、图 像 3D 后 处 理
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多平面重建（MPR） 曲面重建（CPR） 薄层最大密度投影（ThinMIP) 容积漫游技术（VRT）
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1）MPR---常规心脏成像
斜位或双斜位重建
平行、正交于左室长轴 平行于室间隔 瓣膜横断面
观察
心室形态 心脏瓣膜 心包情况
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主动脉瓣
58
心脏占位 －－－左心室黏液瘤
59
先 天 性 心 脏 病
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61
主 动 脉 缩 窄 并 动 脉 导 管 未 闭
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镜 面 型右位主动脉弓
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马 凡氏 综 合 症
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心脏CTA的临床禁忌症
对碘造影剂过敏 Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞，代偿性心功能不全 严重心率不齐 心源性休克 严重肝、肾功能不全
CTA在冠状动脉血管中的应用
驻马店肿瘤医院 霍磊
1
冠状动脉粥样硬化导致的心脏病是严重危 害人类健康的常见病，并有逐年增多的趋 势。
在临床症状出现之前及早诊断冠状动脉疾 患，有着非常重要的意义。
2
目前诊断冠状动脉疾患的主要方法是冠状 动脉造影，创伤性较大，很多患者拒绝此 检查。
3
随着核素、超声、CT及MRI的兴起，心血 管影像学领域不断拓展，诊断手段越来越 趋向无创或少创
确保病人心率 平稳
β-受体阻滞剂：检查前30~90分钟 口服25~100毫克 或根 据病人心率情况静脉注射β-受体阻滞剂
向病人解释检查过程
消除病人恐惧心理 及告诉病人检查过程中应如何 配合
核实病人有无过敏史 正确连接ECG电极 训练病人屏气
扫描时必须配合检查 需要保持屏气 无呼吸运动

心脏冠状动脉解剖
心脏冠状动脉CTA示意图
左冠状动脉：LMT-左冠脉主干 LAD-前降支 LCX-回旋支 LMB-钝缘支 D-对角支 右冠状动脉：RCA-右冠脉主干 PDA-后降支 PLB-锐缘支
心脏冠状动脉血管束
冠状动脉CTA的影像分析内容
1：判断冠脉优势分型：三型，左、右冠状动脉优势型、均衡入治疗 术前 术后
球囊扩张
支架植入
5、心脏冠脉支架植入术后评估
• 1.评估支架：位置、形态、长度
• 2.评估血管：管壁是否有血栓形成和内膜增生、管腔是否通畅
• 3. 局限性：评估3.5mm以上的支架
支架植入术后、支架位置正常、管腔通畅
平行轨道征
C,斑块性质 D,病变形态
钙化性斑块 CT值126—817HU，相对稳定斑块。 非钙化性斑块： （脂质软斑块 CT值-44-47HU、纤维性斑块 CT值25—117HU ） 混合性斑块 向心性 偏心性 闭塞性或扩张性
前降支近段非钙化性斑块、管腔中度狭窄
→
→
前降支中段非钙化斑块、管腔重度狭窄
2：是否有先天性变异：冠脉主干起源、分支走行是否正常。
3: 判断冠脉是否有心肌桥形成。
4：冠脉主干及主要分支血管管腔狭窄程度和斑块性质分析。
5: 冠脉狭窄支架植入术后评估。 6：血管搭桥术后血管情况分析。
左冠、右冠共同起源于右主动脉窦
→
右冠状动脉开口高位
→
冠状动脉单冠畸形
3、心肌桥
定义：冠状动脉心肌桥也是一种先天性 的冠状动脉发育异常；正常冠状动脉走 行于心外膜下的脂肪组织内，如果冠脉 某一段走行中被心肌所覆盖，这段动脉 称为： 壁冠状动脉，覆盖这段动脉的心 肌纤维称为： 心肌桥

• 右冠状动脉近段：右冠状动脉开口到第1右 室支动脉
• 右冠状动脉中段：第1右室支动脉到锐缘支 动脉
• 右冠状动脉远段：锐缘支动脉到后室间沟
冠状动脉分段
• 左前降支近段：左主干末到第1对角支 • 左前降支中段：第1对角支到前降支动脉拐
角处 • 左前降支远段：前降支动脉拐角处以下部
分 • 左回旋支近段：从开口到第1钝缘支发出处 • 左回旋支远段：第1钝缘支发出处到回旋支
左回旋支分支
• 左旋支的分支及其分布 左旋支一般从左 冠状动脉主干发出后即走行于左侧房室沟 内，向左多绕心脏左缘向后至心室膈面， 终于心左缘和房室交界的室中隔面 左旋支 的长短不一，它的分布区域与右冠脉在隔 面的分布区域相配合，左旋支下行至后室 中隔只有10％形成后降支
左回旋支分支
• 左缘支：又称钝缘支，多自近左缘处由左旋支发 出，也有从左缘起始段发出，较粗大，沿心脏左 缘下行至心尖部。
心电时相选择
• 屏气后心率慢且较平 稳，选择窄（200ms） 曝光脉冲，时间设在 舒张末期（R-R间期 70-80%）
• 屏气后心率快或心律 不齐，选择宽（380ms） 曝光脉冲，时间设在 收缩末期（R-R间期 35-45%）
• 快找T，慢找P
图像处理
• 横断图像，包含一系列Z轴方向上的层面， 灰度最好，伪影最少，不受三维重建影响， 图像不直观、对于迂曲结构显示欠佳
• 由于心肌细胞中肌红蛋白结合氧的容量小， 加上心肌氧耗高，因而心肌组织内的氧储 备非常小
• 心肌一旦相对地缺血（或缺氧），或心肌 氧耗有所增强，只能以增加冠脉的血流量 来满足心肌对氧的需求
冠状动脉解剖示意图
冠状动脉解剖 左冠状动脉
• 左冠状动脉开口于左主动脉窦，开始的一 小段称为左主干，包埋于心外膜深面脂肪 中，向左行走于肺动脉与左心房之间；左 主干的长度不一，成人一般在0．1～2．8 cm之间，左主干在左冠状沟内分前降支和 左旋支2支

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狭窄程度判断：误区一
斑块正性重构
斑块向外生长形 成正性重构，由 于斑块很大，使 得管腔显示狭窄， 常被误认为管腔 的狭窄。
冠脉造影示：管 腔未见明显狭窄
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5
图像后处理--- 3种重建模式
表面成像 VR （volume rendering ）
曲面重建 CPR （curved plannar reconstruction ）
冠脉探针
（probe）
6
3种重建模式
7
1、表面成像（VR） • 表面成像（VR）：看大体，不看狭窄
8
什么是表面成像（VR）
表面成像：就是显示心脏和冠脉表面轮廓，主要观察 冠状动脉的起源、走形等大体轮廓。
9
VR看：冠脉起源
冠脉起源异常：冠状动脉单冠畸形
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VR看：冠脉走形
表面成像:
主要看冠脉动脉走形
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VR看：桥血管走形、吻合口位置
AO—LAD
两支静脉桥均开口于主动脉前壁
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VR图像不能看狭窄
同一病人，同一血管，不同处理条件 13
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CPR为什么看多个图像呢？
水平切
垂直切
斜切
漏掉斑块
发现斑块
低估斑块
因为，当斑块偏心生长时，一个切面不能正确的反应斑块的大小， 有时还会漏掉斑块，因此需要多个角度。
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CPR只能看指定血管
左图：LAD重建图
右图：D1重建图
右图中LAD并没有显示全貌，因此不能判断LAD血管病变情况。 18
CPR看：狭窄程度最重切面
>400） 评价是否存在支架内再狭窄 过敏等不能使用对比剂的患者 冠状动脉斑块的定性与定量 心肌存活及心肌灌注的检测与评价

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应急预案
检查或候诊过程中突发意识障碍、呼吸心脏骤停
胸部按压 确定按压部位：胸骨下部。一手掌根部放
于按压部位，另一手平行重叠与该手手背上，手指并拢，
只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，
双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，以胸骨下陷4-5
厘米为宜，而后迅速放松，反复进行。按压时间与放松时
8
心脏冠状动脉CT检查的价值和限度
应用价值：
冠心病的诊断价值：CT诊断冠心病（血管狭窄50％以 上）的敏感性为83％，特异性为93％左右。因此，MDCT 在门急诊对冠心病的筛查，安全简便有效，减少了冠状动 脉造影的不必要性（阴性预测值高达95％～100％）。
9
心脏冠状动脉CT检查的价值和限度
应用价值：
闷、呼吸急促、声嘶、窒息感、血压升高或降低、痉挛、 发抖、喷嚏和流泪。 处理：立即停止注入造影剂，并予氟美松10~20mg静推，1： 1000肾上腺素0.1~0.3mg皮下注射，必要时15min一次，总 量不超过1mg。经鼻导管或面罩吸氧。氨茶碱静滴。异丙 嗪 25mg，肌肉注射。密切观察脉博、呼吸、血压变化。
应短暂停用二甲双胍类药物，以防止因急性肾功能衰竭所 致的乳酸酸中毒。 心律失常或心率过快者：房颤、偶发室性早搏、起搏器术 后患者，只要心律齐且心率慢，也能行CT冠状动脉造影检 查。64排MDCT冠状动脉成像，心率应控制在70次/分以下。
5
心脏冠状动脉检查不适宜或禁忌的患者
心率过快且β受体阻滞剂禁用者: 冠脉 CTA需要控制在70次/min以下为佳。心率 过快患者一般在行冠脉CTA扫描前口服倍 他乐克25mg，因此若有病窦综合症，II、 III度房室传导阻滞，失代偿性心衰者， 心动过缓，低血压（收缩压<100mmHg）； 对β受体阻滞剂过敏者禁行CTA；

时相
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8
重建 • 相位选择的重要性 时相
E
ED
S
LV Volume
ECG
40-50% 70-80%
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9
相位选择
40%
75%
Be prepared to use multiple phases
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10
相位选择
75%
80%
低心率5% 相位差图像质量就会 明显不同
45%
47%
.Confidential
冠状动脉CTA
影响冠状动脉CTA检查图 像质量的因素
• 呼吸 —非常重要 • 心率 —非常重要 • 心律 —飞利浦强大的心电编辑技术，可减少心律不齐造成的影响 • 重建时相 —非常重要
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2
冠状动脉CTA检查的质量控 制及注意事项
• 扫描前患者的准备
• 扫描注意事项
• 重建时相选择及心电编辑
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3
严格的呼
70次/分<HR<75次/分时，选择70-80%及40-50% 相位重建时相，择优选用 HR>75次/分时选择40-50%相位重建时相
使用多个相位 有时 LAD 75%时显示较好，但RCA 40%ter选择：常规选择XCB，支架选择XCD算法重建
心电编辑：遇到心率不齐图像时，可通过心电编辑校正重建
，感兴趣去放置于降主动脉，阈值110-150HU，
达到阈值后自动最短延时启动扫描
• 扫描长度：±120mm，或者根据患者实际情况 （ 冠状动脉起源异常及搭桥术后患者检查应适当 增 加扫描范围）
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7
重建时相选择及心电编辑
时相选择：HR<70次/分时选择70—80%重建时相，一般75% 或78%时相图像最佳