冠状动脉无复流现象的防治

冠脉内血栓和无复流现象的机制及防治进展郭利玲综述高峰审校作者单位：716000陕西省延安市，延安大学附属医院心内科三病区作者简介：郭利玲硕士研究生主要从事冠心病的基础与临床研究Email:1501874196@通讯作者：高锋 Email:ydfygf@摘要：直接经皮冠脉介入（Primary Percutaneous Coronary Intervention，pPCI）目前已成为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者的首选策略，虽然pPCI能获得较好的临床疗效，但即使在成功的介入治疗后，无复流和冠脉血栓远端栓塞依然存在。

本文就近年来PCI介入治疗中无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成、机制及其防治作一综述。

关键词：心肌梗死无复流现象血栓经皮冠脉介入急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指心肌急性缺血性坏死，是目前心血管病中常见的死亡原因之一。

近年欧洲心脏病学会（ESC）最新指南[1]推荐将pPCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略（Ia）。

在PCI中，尽管造影显示冠状动脉血管已开通，但心肌组织仍低灌注的现象被称为“无复流（No-Reflow）”。

据统计，无复流在选择性PCI的发生率为3%-6%，在急性冠脉综合征急诊PCI时发生率可达30%以上。

1 无复流和冠脉血栓远端栓塞的形成无复流是影响STEMI患者急诊PCI疗效的重要因素。

无复流是指心外膜闭塞后，冠状动脉经溶栓或急诊介入治疗后已得到正常开通，但其相关血管血流明显缓慢（TIMI血流分级<3级），或虽然梗死相关动脉（ Infarction Related Artery，IRA）前向血流恢复到TIMI3级，但供血心肌仍无有效再灌注[2]，并能排除其心外膜下冠脉急性闭塞、严重夹层、血管痉挛或巨大血栓栓塞引起的血管截断征象者。

冠状动脉无复流现象的机制、诊断和防治进展摘要：冠状动脉无复流现象是在再灌注后发生的一个动态过程，患者出现无复流现象后极有可能扩大梗死范围，导致心肌彻底坏死，提高了患者的死亡率，不利于患者预后，所以探讨冠状动脉无复流现象的机制、诊断和防治措施是十分有必要的。

关键词：冠状动脉；无复流现象；机制；诊断；防治[Abstract]: Coronary arteries no reflow phenomenon is a dynamic process in reperfusion，Patients no reflow phenomenon is likely to expand after infarction range, lead to myocardial necrosis, thoroughly improve the mortality rate of patients, the prognosis of patients with unfavorable to, so to explore the coronary arteries no reflow phenomenon the mechanism, diagnosis and prevention and control measures is very necessary。

[keywords]：Coronary artery; No reflow phenomenon; Mechanism; Diagnosis; Prophylaxis and treatment。

1冠状动脉无复流现象的机制根据心肌缺血和再灌注的时间，可以将无复流现象分为两个阶段。

其中无复流现象的机制则包括：微循环水平上的损伤，形成微血栓，缺血性损伤，再灌注损伤。

1.1 缺血性损伤阶段Kloner等指出[1]，无复流区域在超微结构下具体表现为毛细血管内皮突出、肿胀，内皮细胞饮水囊泡显著减少，清晰呈现核染色质丛集、着边现象，少量内皮细胞脱落。

介入术后冠脉无复流的危险因素识别与药物治疗冠脉介入术（PCI）是一种治疗冠状动脉疾病的有效方法。

然而，一些患者在手术后可能会发生冠脉无复流现象，即患者冠脉未能恢复正常血流。

这种情况可能导致严重的后果，包括心肌梗死、心力衰竭和死亡。

因此，早期识别和治疗冠脉无复流非常重要。

本文将介绍冠脉无复流的危险因素和药物治疗。

危险因素冠脉无复流的发生与多个危险因素有关。

以下是一些可能增加患者出现无复流的因素。

1.不适当的导管技术：不正确的导管技术可能会导致冠脉损伤或血栓形成，从而导致无复流。

2.血栓负荷：血栓负荷过高可能会导致血栓形成，增加冠脉无复流的风险。

3.冠脉病变严重程度：严重的冠脉病变可能会导致血流减缓或阻塞，从而增加无复流的风险。

4.患者的基础疾病：具有高血压、糖尿病或肾功能异常等疾病的患者可能更易出现无复流。

5.手术的时间点：手术的时机可能会影响无复流的风险。

例如，早期PCI可能会增加无复流的风险。

药物治疗治疗冠脉无复流的主要目标是尽快恢复血流。

以下是一些可能用于治疗无复流的药物。

1.硝酸甘油：硝酸甘油可以放松血管平滑肌，增加血管直径，从而促进血流。

2.阿司匹林：阿司匹林可以减少血栓形成和血小板凝聚，从而改善血流动力学。

4.ACE抑制剂：ACE抑制剂可以扩张血管，减少心肌损伤。

5.其他药物：其他可能用于治疗无复流的药物包括阿托伐他汀、P2Y12受体拮抗剂和β受体拮抗剂等。

总结冠脉无复流是一种严重的并发症，可能导致致命后果。

通过识别高风险患者，并及时采取治疗措施，可以降低冠脉无复流的发生率。

药物治疗是治疗无复流的主要方法之一，包括硝酸甘油、阿司匹林、肝素和ACE抑制剂等。

必要时，PCI失败的患者可能需要进行急诊冠脉旁路移植术（CABG）来恢复正常的血流。

冠状动脉介入术中无复流现象的药物预防刘秀芝;殷洪山;姜志安【摘要】目前公认经皮冠状动脉介入术(PCI)是治疗急性心肌梗死、恢复梗死相关动脉(IRA)血液再灌注的首选治疗方法，但是术中无复流现象的发生使患者的心功能及术后生存率明显下降，即使术中给予相应的药物处理，患者的临床预后也较未发生无复流者差，所以对无复流的预防显得尤为重要。

我们旨在对无复流现象的药物预防进行探讨。

【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】4页(P707-710)【关键词】血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;局部血流;药物预防【作者】刘秀芝;殷洪山;姜志安【作者单位】河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051;河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051;河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051【正文语种】中文【中图分类】R541.41直接经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前公认的治疗急性心肌梗死(AMI)、实现梗死相关动脉(IRA)血液再灌注最有效的方法，它可迅速、有效地开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，改善患者的临床预后，降低病死率。

但部分患者梗死相关动脉开通后，造影仍显示冠状动脉前向血流TIMI≤2级，而除外严重残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在，即为冠状动脉无复流(CNR)现象，据统计，其在择期PCI术中的发生率为2%～5%，在急诊PCI术中则高达30%[1]，严重影响了患者的预后[2](包括心功能的下降、心室扩大、心室重构等)，成为术后近远期死亡和心肌梗死范围的独立预测因子[3] 。

目前冠状动脉无复流的发生机制尚不完全明确，多数观点认为与内皮细胞缺血性损伤、微栓塞、白细胞黏附、血小板聚集、氧自由基生成、血管功能异常、凝血级联反应、机械压迫及高血糖、高血脂等因素有关[4]。

“上工治未病”，因此积极有效地预防CNR 的发生对提高冠状动脉微灌注、保护患者心功能、改善预后有着重要的临床意义，现已证明冠状动脉内应用腺苷、硝普钠、尼可地尔、维拉帕米、替罗非班等药物可有效预防PCI术中无复流现象的发生。

介入术后冠脉无复流的危险因素识别与药物治疗随着医疗技术的不断发展，冠脉介入手术已经成为治疗冠心病的重要方法之一。

冠脉介入术后出现冠脉无复流是一种严重的并发症，严重影响了患者的生存质量和治疗效果。

为了及时识别冠脉无复流的危险因素并采取药物治疗措施，本文将着重介绍相关的知识和方法。

一、冠脉无复流的危险因素识别冠脉介入术后冠脉无复流是一种临床常见的并发症，其危险因素包括患者自身因素和手术操作因素两个方面。

1. 患者自身因素（1）年龄：年龄大的患者更容易出现冠脉无复流的情况。

因为随着年龄的增长，患者的血管壁变得非常薄，容易被介入性血管插入引起损伤，从而导致血管内膜损伤，形成血栓。

（2）基础病情：患者的基础病情也是影响冠脉无复流的一个重要因素。

比如高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病，都会影响到患者的血管壁的健康状况，从而增加了冠脉无复流的风险。

2.手术操作因素（1）导管操作技术：在冠脉介入手术操作中，导管的操作技术也是值得关注的一个因素。

如果在操作中不够细心，轻易损伤到血管壁，就很容易引发冠脉无复流的情况。

（2）手术过程中的血栓形成：在冠脉介入手术过程中，如果操作不当，会促进患者体内的血栓形成，导致冠脉无复流。

当冠脉介入术后出现冠脉无复流的情况时，首先需要及时识别患者的危险因素，为后续的药物治疗做好准备。

二、冠脉无复流的药物治疗冠脉无复流的药物治疗是非常重要的环节，合理使用药物能够有效的帮助患者缓解症状并提高治疗效果。

1. 血小板聚集抑制剂在冠脉介入术后出现冠脉无复流的情况时，首先需要使用血小板聚集抑制剂。

这类药物能够有效的抑制血小板的聚集，减少血栓的形成，保持冠脉的通畅。

常见的药物有：阿司匹林、氯吡格雷等。

2. 促红细胞生成素促红细胞生成素能够有效的促进红细胞的生成，提高患者的血氧含量，减少缺氧情况的发生，有效的改善心肌缺血情况。

3. 血管扩张剂血管扩张剂也是治疗冠脉无复流的常见药物之一。

这类药物能够有效的扩张血管，增加冠脉的通透性，改善冠脉循环情况。

一、目的为保障患者在冠脉介入治疗过程中出现无复流现象时，能够迅速、有效地进行救治，降低患者死亡率，提高临床治疗效果，特制定本预案。

二、适用范围本预案适用于冠脉介入治疗过程中，患者出现无复流现象的救治。

三、组织架构1. 主任：负责整个预案的组织实施，协调各部门之间的工作。

2. 护理组长：负责应急预案的日常管理工作，组织培训，监督执行。

3. 护理人员：负责患者的救治工作，包括评估、处理、记录等。

4. 医师：负责患者的诊断、治疗方案制定、手术操作等。

5. 医技人员：负责心电监护、超声心动图、冠状动脉造影等辅助检查。

四、应急预案流程1. 发现无复流现象（1）医护人员在介入治疗过程中，发现患者出现无复流现象，应立即停止手术操作。

（2）医护人员立即通知主任、护理组长及相关人员。

2. 立即评估（1）评估患者意识、生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。

（2）评估心电图、超声心动图等检查结果，判断心肌缺血范围。

3. 立即处理（1）立即给予吸氧，保持呼吸道通畅。

（2）根据患者情况，给予药物治疗，如硝酸甘油、阿托品、肾上腺素等。

（3）进行冠状动脉造影，了解冠状动脉血流情况。

4. 介入治疗（1）在确保患者安全的前提下，进行冠状动脉介入治疗。

（2）根据病情，选择合适的支架、药物涂层球囊等介入器材。

（3）密切观察患者生命体征及心电图变化。

5. 术后护理（1）患者术后需卧床休息，密切观察生命体征及伤口情况。

（2）给予抗血小板、抗凝、降脂等药物治疗。

（3）做好心理护理，加强与患者的沟通，缓解患者紧张情绪。

6. 预防措施（1）加强术前评估，了解患者病情，降低无复流发生率。

（2）优化手术操作，减少操作时间，降低术中并发症。

（3）提高医护人员业务水平，熟练掌握介入治疗技术。

（4）加强术后护理，密切观察患者病情，预防并发症。

五、应急预案培训1. 定期组织医护人员进行应急预案培训，提高应对无复流现象的能力。

2. 对新入职医护人员进行应急预案培训，确保其熟悉应急预案流程。

早读冠脉无复流现象的发生机制与处理策略无复流现象（no-reflow phenomena）是指在冠脉介入治疗过程中，心外膜冠脉狭窄或闭塞已得到正常开通，但由于微循环水平血液仍不能完全恢复，使缺血心肌组织未得到有效再灌注的现象。

无复流有很多名称，如慢血流、慢复流、无复流或低复流，本质上都是指微循环水平的心肌灌注不足，进行性的心肌缺血。

无复流不仅仅表现为在冠脉造影检查中冠脉慢血流（TIMI血流2级）或无血流（TIMI血流0级或1级），也可表现为TIMI血流已达到3级，但其他检查如心肌显色分级（MBG）小于2级或急诊STEMI 患者术后ST段回落（STR）小于70%等，即使介入中TIMI血流已达到3级，也有可能存在无复流。

无复流现象是冠脉介入治疗中的常见并发症，总的发生率为3%-6%，在急性冠脉综合征急诊PCI术中更为常见，可达10%-20%，无复流的发生与不良结局有关，它与住院死亡率增加、恶性心律失常和心力衰竭独立相关，此外，无复流可致术后心肌梗死或梗死区扩展，与长期不良预后相关。

1无复流现象的病理生理机制无复流发生的病理生理机制现在仍未阐明，现认为有4种机制参与了无复流的发生。

1远端微血管栓塞在介入治疗的过程中，导丝的进入、球囊和支架的机械性扩张可能导致动脉粥样斑块破裂，由脂质基质、内皮细胞和血小板、血栓组成的斑块碎屑引起微血管的机械性阻塞，造成微血管缺血和损伤。

局部的血管创伤（既粥样斑块破坏）后组织因子暴露于白细胞、血小板和内皮细胞中激活凝血系统，导致微血栓形成堵塞微血管。

有实验表明，当有50%以上冠脉毛细血管堵塞后，心肌血流不可逆地降低，造成无复流。

2缺血性损伤冠脉长时间（90min）缺血后可出现内皮功能障碍，形态学上表现为内皮细胞肿胀并向微血管内突出，这可能导致微血管管腔闭塞，另外，心肌缺血导致的心肌细胞间质性水肿可能造成微血管的压迫，两者进一步加重微循环缺血，导致无复流的发生。

在临床上，该机制代表了非常难以治疗的结构性或解剖学无复流，这也是可能为什么在临床研究中，减少STEMI发生到直接PCI时间可有效降低死亡率的原因。

冠脉无复流应急预案一、背景及问题概述冠状动脉无复流是指冠状动脉系统血流阻断引起的心肌缺血，严重时可导致心肌梗死等严重后果。

在心脏介入治疗中，冠脉无复流是一种紧急情况，需要及时采取应急预案以避免不可逆的损害。

本文档旨在提供一套完整的冠脉无复流应急预案，以保障患者在这种紧急情况下能够得到及时且有效的救治。

二、应急预案的目标1.迅速判定是否出现冠脉无复流，并采取相应的紧急处理。

2.保证患者的生命安全和心肌功能的最大保护。

3.提供有效的协作机制，确保医疗团队的高效沟通和协同工作。

4.形成应急预案的标准操作流程，并加强对医护人员的培训和训练，以提高救治水平和应对能力。

三、应急预案的流程步骤1：紧急反应•当发现患者出现明显或疑似冠脉无复流的症状时，医护人员应立即发出紧急呼叫信号，通知相关人员到达现场。

•一旦发现冠脉无复流，立刻通知主治医生，并启动应急预案。

•尽快建立有序的沟通协作机制，确保信息通畅。

步骤2：紧急评估•主治医生应立即对患者进行临床评估，包括但不限于生命体征、症状、心电图、血流动力学监测等。

•紧急评估的目的是确认冠脉无复流的程度、范围和危害程度，以便制定相应的救治方案。

步骤3：紧急处理•快速取得血管介入手术室的支持并将患者转运至手术室。

•启动急救设备，监测患者的生命体征、心电图和血流动力学指标。

•高度警惕可能发生的并发症，例如心律失常、休克等，并及时采取相应的处理措施。

步骤4：团队合作•医护人员应建立团队合作的机制，确保各个环节和角色之间的有效配合和协作。

•设置明确的指挥员，负责指挥应急救治工作，协调医疗团队的行动。

步骤5：紧急治疗措施•根据患者的具体情况，医护人员应及时补充缺血缺氧状态下所需的氧气、药物等，并持续监测患者的心电图和血流动力学指标。

•如果有必要，可采取冠脉扩张、血栓抽吸、搭桥手术等紧急治疗措施。

•同时，医生应积极与其他专家进行沟通，商讨可能的救治方案。

步骤6：术后处理•在冠脉无复流的治疗过程结束后，医护人员应及时评估患者的治疗效果，注意可能出现的并发症。