冠状动脉无复流现象防治的研究进展

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冠状动脉靶病变远端经微导管注射硝普钠对冠状动脉介入治疗中无复流的作用

・论
著・
冠状动脉靶病变远端经微导管注射硝普钠对冠状动脉介入治疗中无复流的作用
邹袢，泽洪，小林，立军，伟进，劲松余陈汤冼郑（门市心血管病研究所江门市人民医院心内科，东江门，２０１江广５９５）
摘要：目的评价冠状动脉靶病变远端经微导管注射和直接冠状动脉内注射硝普钠对经皮冠状动脉介入（ｅｃｔｅｕｏｏａｙｉｔｖｎｉ，Ｃ）ｐｒｕａｏｓｃｒｎｒｎｅｅｔｎＰＩ治疗中“ 复流” ｎｒｏ无的作用。方法选择ＰＩ疗中存在 “ 复流 ” Ｃ治无现象的
ｄｉｒｕｎｅｓｃｏｎｒｎｔｒｅｔｏｕｒｎｇｐｅｃｔａｏｕｏｒａｙｉｅｖｎｉｎ
ＺＵＹ，ＵＺ —ｏｇＨＮＸａｎＴＮｉｕ，ＩＮＷｅ— ｎＺＥＧＪｇｓｎＯｉＹｅｈｎ，ＣＥｉｌ，ＡＧＬ— ｎＸＡｉｉ，ＨＮｎ－ｇｏｉｊｊｉｏ（ｅａｔｅｔｆａｄｏｇ，ｉｎｍｎＣｒｉａｕａｓｔｔ，ＴｅＰｏｌ’ ＨｓｉｌｏＪｎｍｅＤｐｒｎｏＣｒｉｏｙＪｇｅａｄｏｃｌＩｔｕｅｍｌａｖｒｎｉｈｅｐｅｏｐｔｆｉｇｎ，Ｊｎｍｅ，ｓａａｉｇｎａＧａｇｏｇ５９５，ｈｎ）ｕｎｄｎ２０１Ｃｉａ
中图分类号：５１Ｒ４．４文献标志码：Ａ文章编号：０７９８（０２０ — ３８０１０ — ６８２１）４０９ — ５

冠状动脉慢血流的临床诊断及研究进展(综述)

冠状动脉慢血流的临床诊断及研究进展（综述）发表时间：2016-07-08T14:23:27.063Z 来源：《医师在线》2016年5月第9期作者：冯红兵[导读] 目前临床中应用的主要保护装置有远端保护装置Guardwire系统、远端保护装置AngloGuardTM系统，但效果仍值得进一步探讨。

冯红兵柳铁中心医院心内科545007 摘要：冠状动脉慢血流现象作为一种内皮功能不全引起的微血管功能障碍性疾病，随着发病率的不断升高，其临床诊断被逐渐重视。

本文对冠状动脉慢血流现象的临床表现、发病机制等进行深入的研究和综述，为临床的诊断提供有效的参考依据。

关键词：冠状动脉慢血流；临床诊断；发病机制；研究冠状动脉慢血流现象（CSFP）临床中以发作性胸痛为主要表现特征，且伴有冠状动脉粥样硬化的类似表现，随着发病率的不断升高，在临床中被视为一种新的心脏综合征[1-2]。

其特点是经冠状动脉造影检查未见冠状动脉明显变化，但远端的血流灌注存在着延迟的现象。

自Tamble等在1972年对部分有胸痛症状的患者进行此类报道以后，临床中冠状动脉慢血流现象逐渐被人们认识及深入研究[3]。

本文就冠状动脉慢血流的诊断进行相关的综述。

1 冠状动脉慢血流的诊断以及临床表现冠状动脉慢血流的诊断目前仍旧使用冠状动脉造影技术，在检查的过程中，正常情况下3个心动周期内造影能够将末端的血管充分充盈[4]。

Gibson等研究表明，冠状动脉血流的速度的定量评价可以采用TFC以及校正的TIMI帧数进行，行冠状动脉造影时，将图像的采集速度设为每秒30帧，这样定量计算，右冠状动脉为23.5帧左右，前降支为38.6帧左右，左旋支为26.3帧左右。

因左前降支帧数较多，因此在运用时将TFC除以1.7，CSFP诊断标准为：（1）有胸痛或者胸闷史；（2）冠状动脉造影检查冠状动脉正常或者狭窄长度不超过40%；（3）造影时至少有一支冠状动脉TIMI血流≤2级，或者至少1个冠状动脉分支CTFC＞27帧；（4）远端血管充盈需要至少3个或者3个以上的周期[5-7]。

急性心肌梗死PCI术中慢血流或无复流现象的防治现状

心脏不良事件（ＭＡＣＥ）发生率的显著增高。但是，ＣＳＦＰ或ＮＲ发病机制是复杂、多因素的，尚未完全阐
明；无复流一旦发生，治疗效果、预后不佳。现就ＡＭＩ急诊ＰＣＩ术中ＣＳＦＰ或ＮＲ的发病机制、诊断、防治和预后综述如下。１ＣＳＦＰ或ＮＲ的发病机制ＣＳＦＰ或ＮＲ确切机
中图分类号：Ｒ５４２．２２文献标志码：Ｂ文章编号：１６７２—６８８Ｘ（２０１３）０１—００７３— ０６
ＣＳＦＰ或ＮＲ是指急诊ＰＣＩ术中闭塞的冠状动脉
阻力的主要来源，冠状动脉血流与微血管阻力成负相关。研究表明Ｌ４Ｊ，ＣＳＦＰ或ＮＲ患者的冠状动脉阻力（平均动脉压／冠状窦血流量）较正常组显著增加。而对ＣＳＦＰ或ＮＲ患者左室和右室的心肌组织活检研究发现：微血管纤维组织增生、中膜肥厚、内膜增生、内皮细胞退变。上述病理改变很可能增加了微血管血流阻力，引起冠状动脉血流减慢。因此，传统观点认为ＣＳＦＰ或ＮＲ是微血管病变所致。１．１．１微血管远端栓塞急诊ＰＣＩ过程中微栓子主要来源于冠脉不稳定病变中的粥样斑块碎片（胆
现状和进展进行阐述。结果急诊ＰＣＩ术中慢血流（ｃｏｒｏｎａｒｙｓｌｏｗｌｆｏｗｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ，ＣＳＦＰ）或无复流（Ｎｏ — Ｒｅｌｆｏｗ，

不可忽视的临床现象_冠状动脉慢血流_无复流_顾晔

微栓子栓塞在临床血管性和心肌梗死再灌注性慢血流／无复流发生中发挥关键作用。微栓子主要来源于冠脉不稳定病变中的粥样斑块碎片（如胆固醇结晶等）和经溶栓或ＰＣＩ时挤压形成的微血栓，发生脱落时可致远端微血管栓塞。电镜下发现，慢血流／无复流区毛细血管内皮肿胀、突出甚至脱落、周边的坏死心肌压迫，使毛细血管及内皮细胞的完整性遭破坏。因此，微血管结构完整性破坏在慢血流／无复流发生中也起重要作用。慢血流／无复流分为由血小板激活造成微血管阻塞的早期阶段，及随后由于中性粒细胞、自由基释放及细胞水肿造成再灌注损伤的后期阶段。血小板激活可导致微血栓形成，同时脱颗粒释放血栓素Ａ２和５－羟色胺等缩血管因子，引起微血管痉挛，产生慢血流／无复流。最近发现即使在无血栓形成的情况下，血小板激活仍可造成冠脉慢血流／无复流。此外，慢血流／无复流区微血管内有大量中性粒细胞积聚，而无白细胞的血液再灌注可减轻慢血流／无复流，提示白细胞聚集及其与内皮细胞间的相互作用，可能也是产生慢血流／无复流的机制之一。
慢血流／无复流的病理生理机制至今尚未完全明确。传统理论认为主要机制是微血管（＜２００μｍ）
１武汉市普爱医院心内科（武汉，４３００３３）通信作者：顾晔，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｅ病变，阻力增加，微血管水平血流受阻。研究认为［１－２］，慢血流／无复流现象的发生可能与下列机制相关。２．１微血管腔内因素

经皮冠状动脉介入治疗术后冠状动脉无复流研究进展

ｂｙａｒｔｅｒｉｏｇｒａｐｈｙａｎｄｉｓｓｈｏｒｔａｇｅｏｆｔｈｅｓｅｇｍｅｎｔｍｙｏｃａｒｄｉｌａｐｅｒｆｕｓｉｏｎｄｏｍｉｎａｔｅｄｂｙｔｈｅｃｏｒｏｎａｙｒｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．Ｎｏ—ｒｅｌｆｏｗｍａｙｏｃｃｕｒａｆｔｅｒｅｍｅｒｇｅｎｃｙｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｏｎｒａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｆｏｒａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ｉｔｃａｌｌｌｅａｄｔｏｔｈｅｄｅｔｅｒｉｏｒａｔｉｏｎｏｆｄｉｓｅａｓｅｓ，ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎａｎｄｉｎｃｒｅａｓｅｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ｔｈｅｃｏｎｃｅｐｔ，ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｐｏｓｓｉｂｌｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ，ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒ，ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓｏｆｎｏ—ｒｅｎｏｗａｒｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｄｉｎｔｈｉｓｒｅｖｉｅｗ．
无复流的可能发病机制：远端栓塞、

冠状动脉PCI术中无复流的处理临床观察

冠状动脉PCI术中无复流的处理临床观察作者：蒋启荣周足妹赖长春来源：《检验医学》2018年第09期摘要：目的分析对于冠状动脉PCI治疗术中出现的无复流患者采用的不同处理方法的疗效和可行性。

方法将收治的急性心肌梗死（AMI）急诊患者PCI术中出现无复流的52例，随机分成研究组和对照组，各26例，研究组使用维拉帕米治疗；对照组使用替罗非班处理。

比较两组PCI手术结束时血流复流指标，无复流现象出现到首次药物注射时间以及血流恢复各项指标。

结果手术后检测心肌组织灌注恢复至TIMI3级百分率研究组高于对照组（P005）。

结论冠状动脉PCI术中无复流现象是严重的并发症，及时处理这方面的问题，恢复血流，改善患者预后代表抢救成功。

通过置入微导管于远端血管注射维拉帕米和经导引导管冠状动脉内注射替罗非班处理后得到改善，经过分析比较发现通过维拉帕米治疗PCI术中无复流现象效果更好。

关键词：PCI术；无复流；预后文章编号：1673-8640（2018）-0209-02中图分类号：R542.22文献标志码：B作者简介：蒋启荣性别：男（1977-03）贯籍：江西德兴学历：研究生职称：主治研究方向：心血管内科学（冠心病，心衰，心律失常）目前血液循环重建方法通常采用经皮冠动脉介入术（PCI），这也是最有效的方法。

但是术后无复流现象时有发生，急诊PCI术中无复流现象发生率高达30%，此现象说明患者预后不良，极可能增加术中并发症发生率、死亡率[1]。

手术成功的关键在于能及时判断并正确处理无复流。

本研究通过比较分析用两种方法分别处理PCI中无复流的效果，说明冠状动脉PCI术中无复流问题得到妥善处理，详细分析如下：资料与方法一、一般资料将收治的急性心肌梗死（AMI）急诊患者PCI术中出现无复流的52例，随机分成研究组和对照组。

对照组26例，其中男16例，女10例，年龄为41～65岁，平均年龄为（58.93±4.57）岁；研究组26例，其中男18例，女7例，年龄为40～67岁，平均年龄为（58.58±4.38）岁。

冠状动脉介入术中无复流现象的药物预防

冠状动脉介入术中无复流现象的药物预防刘秀芝;殷洪山;姜志安【摘要】目前公认经皮冠状动脉介入术(PCI)是治疗急性心肌梗死、恢复梗死相关动脉(IRA)血液再灌注的首选治疗方法，但是术中无复流现象的发生使患者的心功能及术后生存率明显下降，即使术中给予相应的药物处理，患者的临床预后也较未发生无复流者差，所以对无复流的预防显得尤为重要。

我们旨在对无复流现象的药物预防进行探讨。

【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】4页(P707-710)【关键词】血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;局部血流;药物预防【作者】刘秀芝;殷洪山;姜志安【作者单位】河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051;河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051;河北医科大学第三医院心血管二科，河北石家庄 050051【正文语种】中文【中图分类】R541.41直接经皮冠状动脉介入术(PCI)是目前公认的治疗急性心肌梗死(AMI)、实现梗死相关动脉(IRA)血液再灌注最有效的方法，它可迅速、有效地开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，保护心功能，改善患者的临床预后，降低病死率。

但部分患者梗死相关动脉开通后，造影仍显示冠状动脉前向血流TIMI≤2级，而除外严重残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在，即为冠状动脉无复流(CNR)现象，据统计，其在择期PCI术中的发生率为2%～5%，在急诊PCI术中则高达30%[1]，严重影响了患者的预后[2](包括心功能的下降、心室扩大、心室重构等)，成为术后近远期死亡和心肌梗死范围的独立预测因子[3] 。

目前冠状动脉无复流的发生机制尚不完全明确，多数观点认为与内皮细胞缺血性损伤、微栓塞、白细胞黏附、血小板聚集、氧自由基生成、血管功能异常、凝血级联反应、机械压迫及高血糖、高血脂等因素有关[4]。

“上工治未病”，因此积极有效地预防CNR 的发生对提高冠状动脉微灌注、保护患者心功能、改善预后有着重要的临床意义，现已证明冠状动脉内应用腺苷、硝普钠、尼可地尔、维拉帕米、替罗非班等药物可有效预防PCI术中无复流现象的发生。

急性心肌梗死患者PCI术后无复流现象的防治

尔对无复流现象的研究，并证实其在改善患者预后方面有效。但在部
尽管直接ＰＣＩ可尽快恢复梗死区域的冠状动脉血流，但无复流现象的发生却严重影响了患者的预后及生活质量。目前手术前后的药物治疗的选择上在动物实验及临床上颇有成效，术中应用新型远端、近端保护装置及操作技术在临床及实验中亦取得一定的效果，并得到广泛的应用。但是由于无复流的发生机制涉及到多方面的原因，目前就药物的选择与机械治疗等各种措施的联合应用方法、如何减少各类不良现象的发生等问题的解决仍需要进一步的研究来阐明，并使目前
明其可以提高患者临床疗效，改善心功能及预后。但是，在开通闭塞冠状动脉后，除外机械闭塞的情况下，出现血流减慢（＜ＴＩＭＩ３级）
和心肌组织微灌注不良情况，称为无复流现象。无复流的防治随着临床研究患者
２．２近端保护装置在病变近端进行抽吸、旋切或击碎。目前应用的装置有：①利用负压直接抽取血栓的导管系统，￣ＮＺＥＥＫ导管抽吸系统。②先将血栓旋切，然后抽取被切碎后血栓的血栓切除导管系统，３￣ｌＤｉｖｅｒＣＥ斑块切除和抽吸导管系统。③使用加压生理盐水的强劲喷力籽血栓击碎，然后抽出的导管系统，￣ｌｌＡｎｇｉｏＪｅｔ破碎血栓系统。此类装置目前在临床中有着较广泛的应用，并显示患者在使用后血流更易得到良好灌注，但是由于目前各类近端保护装置原理及使用方法不尽相同，同时

冠状动脉无复流:识别、预防和处理

冠状动脉无复流：识别、预防和处理何奔;卜军【期刊名称】《内科理论与实践》【年(卷),期】2009()3【摘要】一、无复流的定义及分类冠状动脉（冠脉）无复流（no-reflow）是指心外膜冠脉狭窄或闭塞被解除后心肌组织水平无灌注的现象。

冠脉无复流最早于1966年通过实验模型提出，之后在1985年心肌梗死再灌注的临床试验中得到证实。

在导管室，无复流现象是指冠脉诊疗过程中排除了冠脉机械性梗阻（急性闭塞、残余狭窄、严重夹层、高度痉挛或血栓形成等）存在，冠脉造影表现为前向血流畸形减慢。

【总页数】2页(P233-234)【关键词】冠状动脉无复流;冠脉狭窄;识别;预防;急性闭塞;机械性梗阻;无复流现象;心肌组织【作者】何奔;卜军【作者单位】上海交通大学医学院附属仁济医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R543.3;R541.4【相关文献】1.冠状动脉内注射比伐卢定预防直接经皮冠状动脉介入治疗术中无复流或慢血流的探索性临床研究 [J], 梁振洋;韩雅玲;刘美丽;赵雪东;李毅;王贺阳;赵昕;陶杰;王斌;聂绍平2.冠状动脉注射替罗非班预防急诊经皮冠状动脉介入治疗术中无复流的临床疗效[J], 林杰;朱莉;殷屹岗;王小斌;王如珠;李建民;王斌3.冠状动脉靶血管内注射尼可地尔对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术中无复流现象的预防效果研究 [J], 齐琪;陈涛;牛竞辉;姜志安4.尼可地尔预处理对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者无复流现象的预防效果 [J], 郭丽霞;张兰;姜潇思;田立超;孙志军;陈韵岱;钱赓5.前列地尔对经皮冠状动脉介入术中慢复流/无复流的急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌保护及并发症的预防 [J], 李丹因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

冠状动脉内注射替罗非班治疗介入术中无复流的临床研究

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冠状动脉内注射替罗非班治疗介入术中无复流的临床研究
术中出现无复流现象，即先给予硝酸甘立
吕云卢竞前油２０ｇ０￣导管内注入，２钟后重复冠约分脉造影。如血流达ＴＭＩ流３级，为Ｉ血认有效；如果无效则给予国产替罗非班（欣
管内注入，５分钟后重复冠脉造影，并维
持泵人０１￣／・分钟）４—７．５ｇ（２２小时，后维持血压在１０—１０７ — 术０２／０８ｍＨｇ０ｍ水平，保持冠状动脉的灌注压。观察指标：两组患者临床、血管特征，Ｐ１Ｃ术后受处理血管的ＴＭ血流情况，ＩＩ冠脉内应用替罗非班的不良反应，尤其是
出血，出现２例大出血，例为脑出血，ｌ保
守治疗后好转出院。ｌ例为迟发性心脏压塞，经心包穿刺，保守治疗后好转出院。
６０２云南省第二人民医院心脏中心内科５０１
经导管冠状动脉内注射替罗非班不增加
出血事件。
讨论
用硝酸甘油冠脉内注射，无效者再冠脉对
改善冠脉血流有效，用方便，使可有效争
取抢救时间。本研究发现，ＰＩ中出在Ｃ术现无复流后，单独冠状动脉内注射硝酸甘油可以使２、％的患者ＴＭＩ６ｌＩ血流改善，再注射替罗非班又可以使７、％的患者６５ＴＭＩＩ血流改善，联合冠状动脉内注射硝

替罗非班治疗冠状动脉介入中无复流的疗效观察

替罗非班治疗冠状动脉介入中无复流的疗效观察作者：王红艳来源：《中国实用医药》2011年第26期【摘要】目的评价冠状动脉内注射国产盐酸替罗非班对急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 介入术后无复流患者冠状动脉TIMI 血流的影响安全性及可行性。

方法将ACS 患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术后判定无复流者67 例，分为A组(冠状动脉内注射维拉帕米200 μg及盐酸替罗非班10 μg /kg) 32 例和B组(冠状动脉内注射维拉帕米200 μg) 35 例。

观察给药后10 min TIMI 血流分级及校正的TIMI 计帧数(CTFC)，出血并发症及30 d内主要不良心血管事件(MACE) 发生率。

结果 A组介入术后无复流患者TIMI Ⅲ级血流获得率(65.6%) 高于B组(42.9%) (P< 0.05); CTFC 显示替罗非班组血流快于维拉帕米组(P< 0.01); 出血并发症发生率和30 d内MACE 发生率与维拉帕米组差异均无统计学意义(P> 0.05)。

结论冠状动脉内注射国产盐酸替罗非班治疗ACS介入术后无复流患者是有效和安全可行的。

【关键词】急性冠状动脉综合征; 心肌缺血; 替罗非班; 无复流; 介入治疗作者单位：450019济源市人民医院心内科临床研究中发现, 急性心肌梗死(AM I)接受 PCI治疗，虽然造影显示心外膜血管已开通,但仍有10%～30%的病例心肌组织无灌注或灌注不良,即为无复流现象(NRP)。

PCI后NRP的出现往往预示着临床预后不良:心功能下降,心室扩大,重构明显,病死率增加等。

国内试验［1］结果显示血小板GP Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂替罗非班可改善急性心肌梗死(STEMI) 患者IRA的TIMI 血流，增加其开通率。

本研究旨在观察冠状动脉内注射替罗非班在ACS 介入术后无复流患者中应用的可行性、有效性和安全性。

芪参益气滴丸对ACS患者冠脉介入治疗后无复流的疗效观察

芪参益气滴丸对ACS患者冠脉介入治疗后无复流的疗效观察目的观察芪参益气滴丸对急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者行经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后无复流的影响。

方法84例于2014 年 5 月～2015 年 5 月在天津市武清区中医医院行PCI治疗的患者随机分为芪参益气滴丸+常规治疗组（实验组n=42）及常规治疗组（对照组n=42），对照组予PCI术后西药常规治疗，实验组在对照组基础上给予芪参益气滴丸，分别于PCI 术前、术后根据TIMI 血流分级法评估冠状动脉血流，术前及术后1d、4w超声心动图观察左室射血分数（LVEF）变化，术后30min及24h记录心电图，观察ST段抬高最显著导联ST段回落的情况。

结果术后实验组TIMI 3级血流者显著多于对照组（P＜0.05）；左心室射血分数[（56.3±4.3）%]较对照组[（48.3±7.3）%]明显提高（P＜0.05）；结论本研究表明芪参益气滴丸明显促进PCI术后心肌血流，防止无复流的发生，促进ACS患者心功能恢复。

Abstract：Objective To investigate the effects of Qishen Yiqi drop pil （QYDP）on the non-reflow phenomenon of patients with acute coronary syndrome （ACS）after percutaneous coronary intervention （PCI）.Methods 84cases of ACS patients after PCI hospitalized in Tianjin WuQing Traditional Chinese Medicine Hospital from May，2014 to May，2015 were divided into two groups randomly.The control group （n=42）was treated by routine treatment，and treatment group（n=42）was treated by QYDP on the basis of routine treatment.The coronary blood flow was observed by TIMI flow grade before and after PCI and left ventricular ejection fraction（LVEF）by ultrasonic cardiogram 1 day and 4 weeks respectively after PCI.Electrocardiography was performed to analyse ST segment resolution 30 minutes and 24 hours after PCI.Results The ratio of blood flow reaching to TIMl3 was significantly higher in treatment group as compared to control group（P＜0.05）.The LVEF was higher in treatment group[（56.3±4.3）%]than that in control group[（48.3±7.3）%]（P＜0.05）.The ratio of ST segment reduction over 50%in treatment group was higher than that in control group 30 minutes after PCI（P＜0.05）and the difference was not significant between the two groups 24 hours after PCI.Conclusion QYDP could improve coronary blood flow after PCI and prevent the occurrence of non-reflow phenomenon，so as to improve cardiovascular function of ACS patients.Key words：ACS；PCI；Non-reflow phenomenon；Qishen Yiqi drop pil急性冠脈综合征（acute coronary syndrome，ACS）重建冠脉血流最有效的方法是经皮冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），血运重建相关血管后，冠脉无复流（No-Reflow，NR）、慢血流现象也时常发生，使部分心肌未能得到有效的血流灌注，影响患者术后的心功能和预后。

9例急性心肌梗死直接冠状动脉介入治疗无复流现象分析

５魏伯林，魏丹，世文．侯肩关节脱位快速复位法．中医正骨，９６８１９，
（）３．１：９
６郭庆翔，张晓．简易快速复位各型肩关节脱位（３例报告）赣南附７．
医学院学报，０４，４２２４—２５２０２（）：３３．
中就已复位，不要刻意按教科书Ｌ强行内收内旋患肢，并增加
一
２吴钢，赵树森，王爱华．斜角肌间构臂丛神经阻滞用于肩关节脱位手
法复位６０例报告．实用中西医结合杂志，９７１（）４５１９，０５：２．
致，肩胛肌群处于松弛状态。本组有３用此法复位成功，７例
包括２例壮年肌肉发达者采用手牵足蹬法（ｉｏｒｅｉ和牵Ｈｐｃａｓ法）ｐｔ引内收法（ｅａｎ法）Ｄｐｈａ无法复伉，后改用零度牵引法复位成功。手法操作向患者讲清病情，安慰患者紧张的情绪，试着并
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２００７年７月第３４卷第ｌ３期ＣｎｒｌｌｉｓＭｅｉｌｏｒａＪｌ．０７０３，ｏ１ｅｔａａｎｄｃｕｎｌｕｙ２０，ＶＩ４Ｎ．３ＰａＪ
・
３・９
转、内收操作时，用力不易掌握。零度位牵引复位法是一种良好
的复位法，操作方便，容易掌握，且符合力学原理。因上举牵引
可使肩部肌肉和关节囊裂口松弛，解脱嵌顿的肌腱，减少了肱骨大结节与关节盂的嵌压力，有利于肱骨头向关节盂内滑动。所谓零度位是指肩关节处于外展１５，３。上举１５，３。拇指指向上，它由Ｓｈａｏ在１５年首次提出，９８零度位时肱骨干轴线与肩胛冈轴线

冠状动脉慢血流现象病理生理机制及药物治疗进展

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６鄄５７２５.201４.２３．0０７基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目（编号：２０１３ＷＳ００３１）作者单位：２５７０９１山东省东营市人民医院心内科通信作者：徐新生Ｅ鄄ｍａｉｌ：ｘｉｎｓｈｅｎｇｘｕ１６３＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
颈动脉ＩＭＴ增加是早期动脉粥样硬化的标志。Ｃａｍｓａｒｉ等［１０］通过ＩＶＵＳ及颈动脉超声发现，８８％的ＣＳＦＰ患者心外膜冠状动脉存在广泛钙化，平均冠状动脉ＩＭＴ为（０．５２ ± ０．１）ｍｍ，另外，ＣＳＦＰ患者与正常对照相比较，颈动脉ＩＭＴ也明显增加，而且与冠状动脉ＩＭＴ密切相关，冠状动脉ＴＩＭＩ帧数也与冠状动脉及颈动脉ＩＭＴ呈正相关。Ｋｉｍ等［１１］进一步证实，ＣＳＦＰ患者颈动脉ＩＭＴ显著增加，但外周动脉脉搏传导速度（ＰＷＶ）没有改变，这说明ＣＳＦＰ患者存在动脉粥样硬化的病理改变，可能反应了早期冠状动脉粥样硬化。
后者的可能性更大一些。然而，这些固定性病理改变并不能解释ＣＳＦＰ患者的临床特点，由于ＣＳＦＰ造影结果存在的变异性及不可重复性，仅有１／３患者再次冠脉造影仍能满足ＣＳＦＰ标准。因此，我们推测，这种动态改变可能与微血管痉挛有关，确切的机制不清，考虑某些细胞因子如神经肽Ｙ、内皮素（ＥＴ鄄１）、ＴＸＡ２等间断释放介导了冠脉小血管的收缩。２．２血管内皮功能损害研究［５］显示ＣＳＦＰ患者存在内皮功能损害。Ｙｏｏｎ等［６］发现，ＣＳＦＰ患者肱动脉血流介导的舒张功能（ＦＭＤ）明显降低，且与ＣＳＦＰ独立相关。Ｓｉｇｎｏｒｉ等［７］检测ＣＳＦＰ患者静脉及动脉内皮功能，结果显示，ＣＳＦＰ患者组乙酰胆碱诱导的内皮依赖性静脉扩张降低４０％，而肱动脉ＦＭＤ降低４５％，提示静脉及动脉内皮功能均受损。静脉内皮功能有自身的生理特点，但与动脉内皮功能也能相互作用，研究者推测，静脉内皮功能受损害，释放某些血管活性物质，同时作用于冠脉微血管，从而影响冠状动脉血流。Ａｒ覦等［８］研究发现，ＣＳＦＰ患者二甲基精氨酸（ＡＤＭＡ）水平显著增加，揭示患者存在内皮功能紊乱及动脉硬化，同时发现肱动脉ＦＭＤ反应也明显降低。Ｙｕｃｅｌ等［９］也证实，ＣＳＦＰ患者血ＡＤＭＡ及同型半胱氨酸水平明显增加，同时伴有ＮＯ浓度的降低，平均冠脉ＴＩＭＩ帧数与ＡＤＭＡ及同型半胱氨酸呈显著的独立相关性。进一步提示ＣＳＦＰ患者存在内皮功能损害。２．３心外膜血管早期弥漫性硬化ＣＳＦＰ可能是早期冠状动脉粥样硬化的表现。冠脉造影过程中，冠脉看似正常，但也可能存在弥漫性粥样硬化。尽管ＣＳＦＰ被认为是微血管病变所致，但也不排除与大血管病变共存的可能。最近一项研究通过血管内超声（ＩＶＵＳ）和血流储备分数（ＦＦＲ）评估ＣＳＦＰ患者心外膜下冠脉解剖及血管阻力，结果显示，ＣＳＦＰ患者冠脉ＦＦＲ明显减低，而且与ＴＩＭＩ帧数呈负相关，ＩＶＵＳ也显示心外膜下冠脉弥漫性硬化，血管壁钙化，内中膜厚度（ＩＭＴ）增加，ＩＭＴ也与ＦＦＲ呈负相关。心肌灌注扫描显示灌注缺损的ＣＳＦＰ患者有更低的ＦＦＲ，提示心外膜下冠脉阻力更大。研究推测ＣＳＦＰ患者ＦＦＲ降低是由于心外膜下冠脉弥漫性硬化造成了血管阻力增加。

急诊PCI术中冠状动脉出现无复流现象30例临床研究与分析

的白细胞聚集外，还可见微小血管内皮细胞体积增大，细胞间隙变
窄，血管腔经缩小，这就说明内皮细胞肿胀也参与了无再灌流的发
生与发展。２．４微小血管痉挛
因为出现无复流现象时，在冠状动脉内注射硝酸甘油不能缓解，而注入钙通道阻滞剂有效（注射异搏定５０－，９０ｇ）。
中图分类号：Ｒ５４１
文献标识码：Ｂ
文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）１１－０２０１－０１
由于高血脂，高血压和糖尿病的发病呈逐年上升的趋势。城市生活的快节奏，情感的多变性等，脑梗死和心肌梗死的发病率同步上升，故冠状动脉病的治疗方法也不断的进步，冠状动脉的介入治疗有了新进展ｕ】。对于冠状动脉的介入治疗（ＰＣＩ），以可以直接作用于梗塞面的施术，可局部用药，起到复苏，灌注等手法的实施被青睐。经皮穿刺冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）术包括经皮冠状动脉成型术（ＰＴＣＡ）、冠状动脉支架置入术、冠状动脉斑块旋磨术、激光血管成型术等技术。急诊经皮穿刺冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）已被公认是治疗急性心肌梗死（ＡＭ／）最
冠状动脉介入治疗后，并没有生存的提高。急诊经常遇到经皮穿刺
流动力稳定和迅速恢复冠状动脉血流。
参考文献［１】钱正明，黄建振，吴瑰丽，等．老年急性心肌梗死直接介入治疗的临床分析［Ｊ】．全科医学临床与教育，２００９，７（２）：１４０ — １４１．［２】任海舟，刘树琴．急诊经皮穿刺冠状动脉介入治疗冠状动脉无复流现象分析［Ｊ】＿中国煤炭工业医学杂志，２００７，９（１１）：１１３６．

早期应用替罗非班预防急性冠脉综合征介入治疗术后无复流现象

・
９８・
主垦塞医２０生
笠０鲞第期
ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄ１３
，
Ｖｏｌ＿４Ｏ，Ｎｏ．１
早期应用替罗非班预防急性冠脉综合征介入治疗术后无复流现象
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４— ４７５６．２０１３．０１．０４４
度出血并发症包括皮肤黏膜出血、肉眼及显微镜下血尿、咯血、小量呕血或黑便。１．４ＰＣＩ术中无复流的判定标准：球囊扩张或支架植入后血管造影显示靶血管前向血流ＴＩＭＩ ≤２级，排除冠状动脉及其远端明显残余狭窄、冠状动脉夹层、栓塞、血栓形成或冠状动脉痉挛等，即为无复流。血管造影显示靶血管前向血流ＴＩＭＩ３级为正常血流。１．５统计学方法：应用ＳＰＳＳ１３．０软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数 ±标准差（ ±ｓ）表示，采用ｔ检验；计数资料采用ｘ检验。Ｐ＜Ｑ０５差异具有统计学意义。
乔亚京逯保军
【摘要】目的评价早期应用替罗非班对急性冠脉综合征（ＡＣＳ）患者经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）术后无复流的
预防作用。方法将拟行ＰＣＩ治疗的ＡＣＳ患者１２０例随机分为替罗非班组６ｏ例和对照组印例。两组手术方法相同．评估两组ＰＣＩ术后心肌梗死溶栓试验（ＴＩＭＩ）血流分级。结果替罗非班组ＰＣＩ术后无复流发生率１．７％显著低于对照组的（１１．７％），差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；出血并发症两组比较差异无统计学意义（Ｐ＞ｎ０５）。结论早期应用替罗非班在不增加严重出血并发症的前提下可明显降低ＡＣＳ患者ＰｃＩ术后无复流现象，是一种有效的ＰｃＩ辅助治疗手段。

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无复流现象（ｎｏ—ｒｅｆｌｏｗｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ，ＮＲＰ）即为心外膜冠状动脉已开通，缺血心肌却不能得到充分的血液灌注。择期ＰＣＩ，ＮＲＰ的发生率为２～５，直接ＰＣＩ可达３ｏ。临床上，ＮＲＰ可作为患者再发心肌梗死、院内病死率及长期病死率的独立预测因素。ＮＲＰ分为介入治疗引发和再灌注引发的ＮＲＰ，前者易发生在大隐静脉桥血管ＰＣＩ后，后者发生在由直接ＰＣＩ及溶栓开通完全闭塞的冠状动脉血管的过程中。多种病理、生理过程促进ＮＲＰ的发生：如冠状动脉远端微栓塞、细胞间隙及细胞内水肿、冠状动脉痉挛、白细胞聚集及毛细血管阻塞。目前，虽然对ＮＲＰ的相关研究越来越多，但是如何通过药物干预ＮＲＰ的发生，还不清楚。可能与ＮＲＰ的多种病理、生理过程存在密切关系。近年来，主要研究血管扩张药物干预ＮＲＰ，如腺苷、维拉帕米、硝普钠及尼可地尔等，然而效果并不明显因此需要更多的研究阐明其机制及多渠道干预ＮＲＰ的发生。在此，我们将对目前可利用预防及治疗ＮＲＰ所有药物的药理作用，以及在不同临床情况下如何选择合适的药物干预ＮＲＰ的发生做如下综述。
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９一Ｏ１２６．２０１３．０９．０３１基金项目：国家自然科学基金（８１２６００４２）作者单位：５３００２Ｉ南宁，广西医科大学第一附属医院心内科通讯作者：李浪，Ｅ—ｍａｉｌ：ｄｒｌｉｌａｎｇ＠１６３．ｃｏｒｎ
【”华老心ｊｌＪｉｆｍ竹病杂志２０１３年９月第ｌ５卷第９期ＣｈｉｎＪＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔＢｒａｉｎＶｅｓ￣ｌＤｉｓ，Ｓｅｐ２０１３，Ｖｏｌ１５，Ｎｏ．９
．综述．
ห้องสมุดไป่ตู้
冠状动脉无复流现象防治的研究进展
王江友，李浪
关键词：无复流现象；冠状血管；心肌梗死；血小板聚集抑制剂；腺苷；维拉帕米；硝普钠
ＮＲＰ定义为短暂缺血后完全开通心外膜动脉，然而，心肌组织仍得不到充足的血液灌注。ＮＲＰ有多种表达方式，如慢血流、慢复流及少血流现象。按照ＮＲＰ的发生机制可将其分为２类：再灌注和介人性ＮＲＰ。再灌注ＮＲＰ可发生于开通急性闭塞心外膜冠状动脉之后，如对ＳＴ段抬高心肌梗死进行溶栓治疗，但是，临床上ＳＴ段抬高心肌梗死进行直接ＰＣＩ发生ＮＲＰ更常见。介入性ＮＲＰ定义为在进行冠状动脉内球囊扩张及支架置入后，排除冠状动脉管腔残留明显狭窄、夹层、血栓形成及血管痉挛之后，心肌组织仍得不到有效灌注。ＮＲＰ可发生在对自身冠状动脉病变实行ＰＣＩ过程中，但更常见于大隐静脉桥血管ＰＣＩ。ＮＲＰ为心肌梗死及院内病死率的独立预测因素，一旦发生ＮＲＰ提示预后不良，并且增加心力衰竭及随访期间患者死亡率ｌ＿】］。１ＮＲＰ的预防及治疗１．１预防由于多种原因造成ＮＲＰ产生，并且ＮＲＰ具有多种复杂的病理机制，因为干预ＮＲＰ要从多种渠道来实现，尤其强调预防的重要性。随着冠状动脉闭塞时间的延长，ＳＴ段抬高心肌梗死患者行ＰＣＩ期间发生ＮＲＰ的危险性增加。因此，临床上应尽早行ＰＣＩ或溶栓开通闭塞冠状动脉。
抽吸导管进行血栓清除是目前广为推荐应用于高血栓负荷的ＳＴ段抬高心肌梗死，主要由于它与单纯ＰＣＩ进行比较，可改善临床预后及降低ＮＲＰ约５２。直接ＰＣ１处理血栓负荷重的病变，先进行血栓抽吸为Ａ级证据，１Ｉａ类推荐。血栓清除装置的临床获益一直具有争议，因此未被广泛推荐。远端保护装置已证实在ＰＣＩ处理大隐静脉桥血管中具有临床意义，可改善冠状动脉造影结果及临床预后，但是，并未在ＰＣＩ处理自身冠状动脉发生急性心肌梗死中获益Ｊ。ＰＣＩ处理大隐静脉桥血管过程中，运用远端血管保护装置为Ｂ级证据，Ｉ类推荐。１．３药物预适应微血管痉挛是ＮＲＰ主要的发病机制之一，因此，在行ＰＣＩ之前预防性运用血管扩张剂，如腺苷、维拉帕米或硝酸甘油，有可能会降低ＮＲＰ发生的风险。也许，一些具有细胞保护作用的信号通路，可能会成为研究药物治疗的靶点。然而，在ＰＣＩ期间，到底有哪些药物在预防ＮＲＰ发生中获益，相关研究资料较少，目前需要更多的临床随机对照研究。１．４抗血小板治疗基于血小板及纤维蛋白在ＮＲＰ发病机制中的作用，运用血小板膜糖蛋白 Ⅱｂ／１１Ｉａ抑制剂可能会改善心肌再灌注＿５］。最近，Ｄｖｉｒ等一项研究表明，在血栓负荷重的急性冠状动脉综合征患者行ＰＣＩ前，运用强有力的抗血栓及抗血小板药物，能有效而安全改善冠状动脉造影结果及临床预后。直接ＰＣＩ处理血栓负荷重的患者，推荐使用阿昔单抗（ＳＴ段抬高心肌梗死为Ａ级证据，１Ｉａ类推荐；非ＳＴ段抬高心肌梗死为Ｂ级证据，Ｉ类推荐）［４３。在ＰＣＩ处理大隐静脉桥血管中，使用血小板膜糖蛋白 Ⅱｂ／ｍａ抑制剂的具体疗效一直存在争议。对于新的抗血小板药物，如普拉格雷或替卡格雷，目前用于预防或治疗ＮＲＰ的相关研究较少。１．５ＰＣＩ过程中发生ＮＲＰ后的相关处理ＰＣＩ期间一旦发生ＮＲＰ，首先要排除其他原因引起冠状动脉前向血流减少，如冠状动脉痉挛、夹层、残留狭窄或血栓形成。冠状动脉内可使用硝酸甘油来排除血管痉挛。进行多血管造影，血管内超声或从ＯＷＴ球囊中央管腔选择性注人造影剂，这些措施可能对鉴别机械性的相关因素有帮助，如冠状动脉夹层或残留狭窄，为额外的球囊扩张或支架置人提供依据。
１．２ＰＣＩ直接ＰＣＩ过程中，未进行球囊预扩张而直接行冠状动脉支架置人，可能会减少ＮＲＰ的发生率，其原因可能为远端血管血栓栓塞减少。并且在非ｓＴ段抬高心肌梗死中，ＰＣＩ处理血栓栓塞病变及大隐静脉桥血管情况相同。