卒中合并房颤患者抗凝合理用药更新

伴随 用药
1. 处方药物；非处方药物 2. 仔细考虑用药时间间隔：即使临时使用也可能存在风险！
采血
源自文库
1. 肾功能：CrCl15-30ml/min患者 2. 肾功能：CrCl15-30ml/min患者 3. 血红蛋白，肾和肝功能
H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.
√ 高龄
（＞75岁）
# 对于低体重和高龄（>75岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg每日一次
利伐沙班说明书
明确利伐沙班与药物相互作用影响
影响药物代谢机制
中度P糖蛋白竞争和（或） （中度）CYP3A4抑制
联合药物
胺碘酮，拉霉素，红霉素；氟康唑，氟康唑
推荐级别
可用
P糖蛋白竞争或CYP3A4抑制
缺血性卒中合并房颤患者卒中再发风险及出血 风险高
• 既往卒中/TIA是OAC治疗出血并发症的独立危险因素1 • 既往卒中/TIA合并房颤患者卒中复发风险高2
2.5倍
缺血性卒中/TIA合并房颤患者 vs. 无卒中史房颤患 者
RR=2.5，95%CI（1.8-3.5）
卒中风险增加2.5倍
1. Prog Cardiovasc Dis. 2015 Sep-Oct;58(2)177-94. 2. Neurology. 2007 Aug 7;69(6):546-54.
需提醒患者服用利伐沙班的注意事项
√ 一日一次
1粒 24：00
√ 与餐同服
√
√ 不可间断 每天 365
√ 定期随诊
H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.
卒中合并房颤患者应注意的三项问题
治疗前
• 启动时机 • 剂量选择 • 患者管理
神经科卒中合并房颤患者应注意的三项问题
治疗前
• 启动时机 • 剂量选择 • 患者管理
治疗中
• 随访内容 • 药物转换 • 患者依从性 • 剂量错误处理 • 出血并发症的处理
特殊人群
• 急性期管理 • 急性期后 管管 理理 • 手 急术 性相 期关 后处 管理 • 其 手他 术心 相血 关管 处合 理并症
利福平；伊曲康唑；酮康唑； 泊沙康唑；伏立康唑；卡马西平***，苯巴比妥 ***，苯妥英***，圣约翰麦汁***；艾滋病毒 （HIV）蛋白酶抑制剂
不推荐
红色 - 禁用； 黄色 - 可维持原剂量，但若有2种以上黄色合用需专家评价；阴影 – 无相关数 据；NA：无相关数据
H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.
每次访视
每3个月 每6个月 按医嘱
AF合并CKD患者服用利伐沙班需考虑多重因素
➢ CKD是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素 ➢ AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重因素
评估CKD患者 卒中和出血风险
拜瑞妥 是AF合 并轻、中度CKD 患者的合理选择
决奈达隆；奎尼丁；环孢霉素，他克莫司，环 孢霉素，他克莫司
P糖蛋白竞争（弱）和CYP3A4抑制 维拉帕米；地尔硫卓；萘普生
NA 有影响，肾功能受限时慎用
P糖蛋白竞争和CYP3A4抑制 胃肠吸收
地高辛，阿托伐他汀 H2B；质子泵抑制剂；铝镁氢氧化物
无影响
（强效）P糖蛋白/ BCRP 和 CYP3A4/CYP2J2 竞争或诱导剂和 （或）CYP3A4抑制
第6天排除颅内出 血(CT或MRI)
第12天排除颅内 出血(CT或MRI)
出血及相关风险 因素可被治疗
出血及相关风险 因素不可被治疗
6天后 开始
12天后 开始
H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.
4-8周后 开始
考虑 左心耳闭塞
缺血性卒中合并房颤患者 利伐沙班的合理使用
L.CN.MKT.GM.12.2015.4349
指南推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗
抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石
2012 ESC 房颤管理指南
2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南
2014 ASA 卒中/TIA 二级预防指南
2014 中国缺血性卒中 /TIA二级预防指南
那么神经科内卒中合并房颤患者应当如何合理用药呢？
注. ESC：European Society Of Cardiology 欧洲心脏病学会； AHA：American Heart Association 美国心脏协会； ACC：American College Of Cardiology 美国心脏病学会； HRS：The Heart Rhythm Society 美国心律协会
治疗中
• 随访内容 • 药物转换 • 患者依从性 • 剂量错误处理 • 出血并发症的处理
特殊人群
• 急性期管理 • 急性期后管理 • 手术相关处理
进行抗凝治疗的房颤患者随访内容清单
依从性
1. 告知患者带来剩余的药物：记录和计算平均依从性； 2. 对严格遵从服药方案重要性的再教育；3.告知提高依从性的方法（特制的盒子、智能手APP等）
处理
2015 欧洲心律学会（EHRA）指南：1-3-6-12原则 房颤合并卒中/TIA启用/重启抗凝推荐方案
TIA或脑卒中
排除颅内出血(CT或MRI)
缺血性卒中
颅内出血
TIA
轻度脑卒中 (NIHSS＜8)
中度脑卒中 (NIHSS 8-16)
重度脑卒中 (NIHSS＞16)
优先抗凝
不优先抗凝
1天后
3天后
血栓 栓塞
1. 体循环（TIA、脑卒中、外周血管） 2. 肺循环
出血
1. “令人讨厌”的出血：可能的办法？（PPI、痔疮的切除等）。鼓励患者尽可能坚 持抗凝； 2. 出血对生活质量的影响或存在风险：预防可能出血？需要调整抗凝适应 症或剂量？
其他 副作用
仔细评估与NOAC的相关性：决定继续用药（鼓励这样做），临时停用（采用桥接）， 或者改变抗凝药物
利伐沙班预防房颤患者卒中再发的 常规剂量是20mg QD
一般情况下 推荐患者服用 20mg QD利伐沙班
# 对于低体重和高龄（>75岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg每日一次
利伐沙班说明书
以下情况，可考虑服用15mg QD
√
中度肾功能不全 （CrCl 30-49ml/min）
√
低体重 （≤50Kg）