房颤卒中抗凝时机的选择

回顾：心源性卒中抗凝最佳时机房颤所致心源性卒中早期复发（卒中2周内）的风险为每天0.1%-1.3%。

抗凝治疗是房颤患者卒中二级预防的有效方法。

然而，抗凝治疗的一些问题一直没有答案，比如如何平衡风险、什么样的卒中风险最大、什么样的卒中获益最大等。

截止到目前为止，尚无RCT研究支持急性缺血性卒中合并房颤的患者应该在卒中发作48h内给予肝素治疗。

对VISTA数据库分析发现，早期给予抗凝剂（卒中后2-3天）和小剂量抗血小板药物能够明显降低随后几周复发事件，而不会增加症状性脑内出血的风险。

在2015年8月的Stroke上，来自意大利的Maurizio Paciaroni 等报告了RAF研究的数据，目的在于评价急性卒中合并房颤患者：1.缺血性事件复发和严重出血的风险；2.复发和出血的危险因素；3.急性卒中后复发、出血的风险与抗凝治疗以及抗凝启动时间的关系。

RAF研究是一个前瞻性观察性研究，纳入的患者为连续的急性缺血性卒中合并已知或新发现房颤的患者，抗凝禁忌症者排除在外。

共有欧洲和亚洲29个卒中单元参与。

该研究主要终点为复合终点：急性卒中90天内卒中、TIA、全身栓塞、症状性脑出血和颅外出血。

共纳入1029例患者，123例患者发生128次终点事件：缺血性卒中或TIA或全身栓塞为7.6%，症状性脑出血为3.6%，严重颅外出血为1.4%。

在90天时50%者mRS>=3，10.9%死亡。

主要研究终点的预测因素包括高CHA2DS2-VASc评分、高NIHSS评分、大面积梗死以及抗凝的类型。

调整Cox回归分析发现，与最初抗凝时机在4天内或14天后相比，最初抗凝时机在急性卒中后4-14天能够显著降低主要研究终点事件：HR=0.53（95%CI 0.30-0.93）。

单独口服抗凝剂、单独低分子肝素或低分子肝素后桥接口服抗凝剂研究终点事件分别为7%、16.8%和12.3%（P=0.003）。

最后作者认为，房颤患者急性卒中后90天内复发性脑缺血和严重出血的发生率较高。

2014AHA/ASA卒中二级预防指南关于房颤抗凝治疗的建议AHA/ASA刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。

该指南对于伴有房颤的卒中患者的抗凝治疗策略进行了重新论述。

本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下：1．对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。

解析：房颤（无论阵发性、持续性还是永久性）是缺血性卒中的重要原因之一。

对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-V ASc方案进行卒中风险评估，以确定是否需要抗凝药物治疗。

对于卒中患者，若无其他明确病因可循，应积极筛查房颤。

多次进行动态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。

2．对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。

应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗凝药物。

解析：华法林是传统的抗凝药物，在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。

新型口服抗凝剂中的阿哌沙班（主要证据是ARISTOTLE研究）与达比加群（主要证据是RE-LY试验）均被证实具有良好的疗效与安全性。

新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能，代表着房颤抗凝的新趋势。

但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格因素。

因此选择抗凝药物时需根据患者具体情况（包括经济承受能力）综合考虑。

3．非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。

解析：ROCKET AF研究证实利伐沙班可以安全有效的用于非瓣膜性房颤患者患者的卒中预防。

4．伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。

解析：接受华法林治疗者，将INR控制在2.0-3.0（平均2.5）范围内，有助于以最小的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。

房颤脑梗死抗凝时机记得读博的时候，对于目前心血管病诊疗的现状，老板胡大一教授经常念叨的一句话就是：心衰和房颤是心内科医生尚未攻克的两大堡垒。

老板本人对房颤花的精力较多，曾经主持了一项当时（目前不知道还是不是）国内最大规模的房颤的队列研究，在房颤抗凝方面取得了不少国人的第一手数据，做出了比较扎实的贡献。

受其熏陶，我本人对于房颤的诊疗也比较有兴趣，在日常的工作和学习中，会格外注意这方面的患者，遇到典型的病例，就整理出来和大家分享。

前边曾经和大家分享了一个预激伴房颤的病例，反响较好。

受此鼓舞，今天继续和大家探讨另外一个房颤诊疗中常见而又棘手的问题：房颤继发脑梗，何时开始抗凝？房颤最大的风险是动脉栓塞，尤其是脑栓塞。

大部分房颤患者是需要抗凝的，但是脑梗后进行抗凝，如果时间太早（也就是出在所谓的急性期），毫无疑问会使脑卒中出血转换的风险大为增高。

反过来，在目前广泛应用的房颤栓塞风险的CHA2DS2-VAS评分系统中，我们注意到S（即脑卒中）是积2分的，也就是说发生脑卒中后再发卒中的风险显著增高，这么说来的话，房颤继发脑梗后应该积极抗凝以预防下一次的卒中。

这是一个两难的选择。

但是病总是要治的。

我们先看看指南对于这个问题是怎么说的。

《中国脑血管病防治指南》对这一问题是这么建议的：（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。

（2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。

（3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。

② 缺血性卒中伴有蛋白 C缺乏、蛋白 S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。

③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的 LMW 预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

显然这个指南语焉不详，说了等于没说，并没有明确指出重启抗凝的时机，对于临床诊疗参考价值不大。

房颤患者发生卒中后该何时恢复抗凝药物？
2021-06-02人间世原创：医学界心血管频道
仅供医学专业人士阅读参考
房颤患者易发生脑梗，一旦发生脑梗后该何时恢复抗凝药物是一个令人纠结的问题，恢复太早担心发生脑出血，恢复太晚又担心再次发生卒中。

实际上，对此目前推荐的抗凝方法是1-3-6-12天原则。

表1NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表
脑卒中严重程度
恢复抗凝时间
短暂脑缺血发作
口服抗凝药物可在第一天开始服用
轻度卒中（NIHSS<8分）
经影像学检查除外脑出血后，在3 天后可以开始抗凝治疗
中度卒中（ NIHSS8~16分）
经影像学检查除外脑出血后，在6天后可以开始抗凝治疗
重度卒中（NIHSS>16分）
经影像学检查除外脑出血后，在12天后可以开始抗凝治疗。

房颤患者常用抗凝药物选择对于房颤患者，我们常会给病人交代存在血栓栓塞的风险，建议病人行抗凝治疗。

那么，所有的房颤患者都需要抗凝么？什么情况下用华法林，什么情况下需用新型口服抗凝药（NOACs）？不同合并症的患者的抗凝选择又是如何呢？下面这张表大家一定很熟悉，目前国内外普遍采用CHA2DS2-VASc 评分对房颤患者血栓形成风险进行评估，其中≥2分为高危，1分为中危，0分为低危。

无论心房颤动类型如何，都应根据血栓栓塞的评估风险决定是否抗栓或选择适当的抗栓策略。

阵发性房颤和持续性房颤或永久性房颤具有同样的危险性。

高危患者应选择维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝治疗。

对有明确抗凝禁忌的患者，可考虑左心耳封堵；对中危患者，建议使用抗凝药物治疗；对低危患者，不予抗栓治疗。

一、预防血栓栓塞一般使用原则及注意事项：1、对所有心房颤动患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。

抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论心房颤动的类型。

2、对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。

4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc评分风险评分决定。

3、在抗凝药物选择中，如无NOACs的禁忌，可首选NOACs，也可选用华法林抗凝。

应用华法林抗凝时，应密切监测INR，维持INR在2.0-3.0之间。

4、使用NOACs之前应进行肾功能评价，每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。

中重度CKD可以考虑减低剂量的NOACs 治疗，如患终末期慢性肾病（CKD）（肌酐清除率＜15mL/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0～3.0）进行治疗是合理的。

根据肾功能分期推荐的口服抗凝药物剂量调整5、在启动NOACs治疗之前检测基线肝功能也很重要。

急性期抗凝治疗中国急性脑卒中诊治指南的建议脑卒中是一种严重的疾病，常常会导致残疾和死亡。

在急性期，抗凝治疗可以扮演重要的角色。

中国急性脑卒中诊治指南为我们提供了关于急性期抗凝治疗的建议。

本文将就这些建议进行详细讨论，以加深我们对急性期抗凝治疗的理解。

1. 抗凝治疗的适应症急性期抗凝治疗的适应症在指南中已经明确列出。

首先，对于非心源性脑卒中患者，国际标准化比率（INR）在2-3之间的华法林是推荐的抗凝治疗方案。

对于心房颤动患者，指南建议使用非维生素K拮抗剂（DOACs）进行抗凝治疗。

此外，其他具体的病情情况也需要综合考虑，例如患者的年龄、疾病的严重程度等。

2. 初始治疗的选择在开始抗凝治疗之前，我们需要考虑患者的基本情况。

指南建议在选择初始治疗方案时，要对患者的风险评估进行充分的考虑。

对于非心房颤动患者，短期使用华法林可能是一个合适的选择。

而对于心房颤动患者，DOACs是一个更好的选择，因为它们在减少脑卒中的同时，还能减少出血的风险。

3. 针对高风险患者的治疗某些患者可能存在较高的脑卒中发生风险，他们需要接受更积极的抗凝治疗。

对于这些高风险患者，指南建议使用华法林，并维持INR在2-3之间。

对于不能使用华法林的患者，DOACs可能是一个可行的替代方案。

4. 关于治疗持续时间的考虑指南强调了治疗持续时间的重要性。

根据患者的特定状况，我们需要在治疗的持续时间和出血风险之间做出权衡。

然而，总体而言，推荐至少三个月的抗凝治疗。

对于由非心房颤动引起的脑卒中患者，华法林维持INR在2-3之间可能需要更长的时间。

总结：急性期抗凝治疗在中国急性脑卒中诊治指南中被认为是一种重要的治疗方法。

合理地选择治疗方案，根据患者的风险评估和特定状况进行治疗持续时间的决定，将有助于减少脑卒中的发生和提高患者的生存率。

然而，抗凝治疗也存在出血的风险，因此需要在治疗中平衡脑卒中的预防和出血的风险之间。

这篇文章简要介绍了中国急性脑卒中诊治指南对急性期抗凝治疗的建议。

房颤抗凝“前三后四”，“后四”是为什么呢？让我们从心脏彩超的A峰说起在临床工作中，心内科医生都非常熟悉房颤患者的抗凝管理，其中有一条为：在房颤复律后四周内，仍要求应用进行抗凝治疗。

不知道大家有没有想过这个问题，既然房颤已经恢复窦性心率，为什么还要进行后四周的抗凝治疗呢？下面福尔摩斯医生从超声心动图的二尖瓣E、A峰方面解释一下进行后四周抗凝的原因。

首先我们先来复习一下基础的知识基础知识心房肌和心室肌均存在电活动与机械活动，并且电活动与机械活动之间存在着偶联，即心房肌和心室肌每次的电激动都要转化为机械活动。

通常，心房肌和心室肌电激动开始50ms 后将触发机械活动的收缩。

心脏的电激动每丧失一次或发生急剧紊乱时，机械活动将随之停止一次或瞬间发生急剧紊乱。

其中心脏的电活动和机械活动分别可以经心电图和超声心动图进行同步记录和评价。

两者的对应情况见图1。

心电图QT间期代表的是心室机械活动的收缩期，T波结束后心室进入舒张期。

心室进入舒张期之后，在超声心动图上出现心室舒张早期的E峰和心房收缩期心室充盈的A峰。

在心室快速充盈过程中起初心房平均压与心室舒张压的压差较大(图1标绿色区域)，形成E峰升支；随着充盈过程的进行，心房平均压与心室舒张压的压差逐渐变小（图1中标蓝色区域），使E峰的后支出现减速。

在心室舒张晚期心房电活动P波出现，进而触发心房的机械性收缩，使心房平均压与心室舒张压的压差再次增大（图1中标黄色区域），心房的血液进入心室，引起心室充盈的第二次高潮A峰，心房的辅助泵功能即是从A峰得以体现的。

图1在观察二尖瓣E、A峰时候，心脏超声探头位于心尖部，且面向二尖瓣。

因此舒张期跨二尖瓣血流的方向面向心尖部的超声探头，使记记录的跨二尖瓣血流形成的E峰、A峰方向均向上，如图2所示。

图2图3也同样解释了T波结束后心室进入舒张期，在超声心动图上先出现心室舒张早期的E峰，在心室舒张晚期心房电活动P波出现，触发心房的机械性收缩，出现左室充盈的A峰。

心房颤动抗凝治疗策略选择及风险权衡心房颤动是一种常见的心律失常，患者在此病情下容易产生血栓形成的风险。

因此，抗凝治疗成为了心房颤动患者中非常关键的一环。

本文将探讨心房颤动抗凝治疗的策略选择以及治疗过程中的风险权衡。

一、抗凝治疗策略选择1. 抗凝药物选择：目前，常用的抗凝药物主要包括华法林和新型口服抗凝药物（NOACs），如达比加群酯、阿哌沙班、利培酮等。

针对不同患者，选择合适的抗凝药物非常重要。

2. 适应症评估：在决定是否进行抗凝治疗之前，医生需要根据患者的具体情况进行适应症评估。

主要考虑因素包括患者的年龄、心房颤动类型、伴发疾病、出血倾向等。

3. 疗程和剂量：抗凝治疗的疗程和剂量也是需要考虑的关键因素。

一般来说，对于短期心房颤动患者，抗凝治疗的疗程可以较短；而对于长期心房颤动的患者，则需要维持较长的抗凝疗程。

二、风险权衡1. 出血风险：抗凝治疗是有一定出血风险的，这也是让患者和医生在治疗选择时需要权衡的因素之一。

特别是对于年龄较大、伴有其他出血风险因素的患者，需要更加谨慎地权衡抗凝治疗的利弊。

2. 血栓栓塞风险：心房颤动患者不进行抗凝治疗，血栓栓塞风险将大大增加。

因此，在选择不进行抗凝治疗的患者时，需要充分评估其血栓栓塞风险，以避免患者因此产生不必要的并发症。

3. 个体化治疗：每个患者的具体情况都是不同的，因此，在权衡风险时，需要进行个体化治疗的考虑。

医生应根据患者的年龄、生活习惯、伴发疾病等因素进行综合评估，并采取适当的措施降低治疗风险。

三、抗凝治疗的监测与评估1. 定期复查：患者在进行抗凝治疗时，需要定期复查相关指标，如凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR），以监测抗凝药物的疗效和剂量调整。

2. 出血风险评估：定期评估患者的出血风险，包括询问患者是否有出血倾向、观察患者是否存在鼻衄、牙龈出血等情况。

若出血风险增加，需要及时调整抗凝药物的剂量。

3. 医患沟通：医生需要与患者保持良好的沟通，及时了解患者的病情和治疗效果，以便及时调整治疗方案。

房颤患者卒中后何时启用抗凝治疗约有13%-26%的急性缺血性卒中与非瓣膜房颤有关[1]，如果不进行抗凝治疗，房颤相关缺血性卒中事件发生的14天内其早期复发卒中的风险在0.5%-1.3%之间[2]，而早期启动口服抗凝治疗又会增加颅内出血的风险，包括梗死出血转化。

针对房颤相关缺血性卒中后启用抗凝治疗的最佳时机这一问题，近期Lancet Neurology上刊载的一篇文章对其进行了文献综述[3]。

目前关于房颤相关缺血性卒中后何时及如何开始口服抗凝治疗的指南并不统一。

我国现有相关的指南规范《中国心房颤动患者卒中预防规范（2017）》[4]中采用的“1-3-6-12天原则”由欧洲心脏病学会于2013年提出，其主要内容为：房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物，具体建议：①短暂性脑缺血患者，第1天时启用抗凝药；②轻度脑卒中（NIHSS<8分）患者，第3天启用抗凝药；③中度脑卒中（NIHSS 8-15分）患者，第6天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药；④重度脑卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药；⑤不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗；⑥房颤相关脑卒中长期口服抗凝药华法林、新型口服抗凝剂明确获益；⑦新型口服抗凝剂在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势。

缺血性卒中并发房颤抗凝时间的指南建议前瞻性观察研究和两项小型随机试验研究了轻、中度房颤相关缺血性卒中早期启动直接口服抗凝剂(中位天数3-5天)的风险和获益，这些研究显示早期予以抗凝治疗能够降低临床症状性颅内出血或MRI扫描显示出血病变的发生率，而晚期予以抗凝治疗(卒中后超过7天或14天)则增加复发性缺血性卒中的发生率。

目前仍有多项相关随机对照研究正在进行中，以期探讨房颤患者缺血性卒中后启动抗凝治疗的最佳时机，这些试验的结果预计在2021年完成。

房颤相关卒中抗凝时间临床研究在实际临床工作中，与华法林相比，非瓣膜性心房颤动（NVAF）相关急性缺血性卒中（ischemic stroke，IS）或短暂性脑缺血发作（TIA）后早期开始直接口服抗凝剂（DOAC）抗凝降低了不良临床结局的风险，这主要归因于降低了颅内出血（ICH）的风险。

然而，在缺血性卒中之后启动 DOAC 的最佳时机仍不清楚。

正在进行的关于早期和延迟启动 DOAC 的随机试验尚未公布其最终结果。

最近一项比较早期阿哌沙班与延迟华法林的随机试验，纳入了 91 名患者，表明早期口服阿哌沙班是安全的。

「1-3-6-12 天规则」是一个众所周知的共识，在IS/TIA 发病后 1 至 12 天内根据神经系统的严重程度启动抗凝治疗，并且疾病程度越严重越应该延迟抗凝，这看起来也是合理的。

然而，随着越来越多的数据表明，尽早启动 DOAC 可能是安全的，所以「1-3-6-12 天规则」启动 DOAC 抗凝的时间可能比实际临床工作启动 DOAC 的时间更晚了一些。

在 SAMURAI-NVAF 登记研究中，纳入了任何神经系统严重程度的急性 IS/TIA 患者，我们发现，无论是 3 天内还是≥ 4 天启动 DOAC，发生卒中、全身性栓塞、大出血和死亡的风险差不多。

2022年5月利用日本的2个登记研究数据，根据IS/TIA 的严重程度，提出一种新的 DOAC 启动最佳时机方案。

研究利用日本两项前瞻性登记研究的综合数据。

患者被分为TIA 和 3 个卒中亚组（根据 NIHSS 评分）：轻度（0～7）、中度（8～15）和重度（≥ 16）。

早期治疗组被定义为在每个亚组的中位开始日之前开始 DOAC 的患者。

结局为 90 天内复发性卒中或全身性栓塞、缺血性卒中和严重出血。

另外，利用 6 项欧洲前瞻性登记研究进行验证。

在衍生队列中共 1797 例患者，TIA、轻度、中度卒中和严重卒中分别在发病后 2、3、4、5 天启动 DOAC。