房颤合并脑卒中患者的治疗策略

房颤患者急性缺血性卒中后的溶栓与诊治规范房颤是缺血性卒中的重要病因采用TOAST分型的研究资料显示，缺血性卒中占卒中的85%，其中20%为心源性卒中。

50%的心源性卒中是由房颤导致的，说明房颤所致卒中占所有缺血性卒中的15%～20%，提示房颤是导致缺血性卒中的重要病因。

在过去10年，随着强化干预措施的开展，动脉粥样硬化危险因素显著下降，使大动脉疾病和小动脉疾病引起的缺血性卒中/TIA大幅度降低。

但是2002至2012年，心源性缺血性卒中/TIA比例则从23%升高至56%。

表明心源性卒中比例呈上升态势，临床需要积极关注。

房颤患者抗凝过程中发生急性缺血性卒中，如何溶栓？目前，急性缺血性卒中（AIS）最有效的药物治疗仍是超早期内（<4.5 h）给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓，因其可显著改善AIS预后，被国内外脑血管病指南一致推荐。

为进一步规范国内AIS静脉溶栓，提高溶栓率，使更多AIS患者通过溶栓而获益，中国卒中学会组织和发布了《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》。

此声明推荐：发病3-4.5h的口服华法林患者，INR≤1.7静脉溶栓可能是安全的和有益（IIb，B-R）。

目前尚不推荐若血小板<100 000/mm3，INR>1.7，aPTT>40s或PT>15s的患者使用静脉rt-PA（Ⅲ，C）。

静脉rt-PA不适用于24 h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（Ⅲ，B）。

静脉rt-PA不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间（ECT）、TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48 h的患者（假设肾代谢功能正常）。

法国神经血管学会和血栓止血研究组颁布的《2018使用口服抗凝药的急性缺血性卒中患者的静脉溶栓治疗专家共识》指出，使用新型口服抗凝药的急性缺血性卒中患者，溶栓前应考虑下列因素：最后一次服药时间肾功能医院类型是否存在大血管闭塞新型口服抗凝药（DOAC）的需要浓度DOACs药理作用和指南推荐《2018 年欧洲新型口服抗凝药指南》推荐了四种代表药物，分别为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。

房颤防卒中，可用ABC三步法！亚太指南11月13日，亚太心律学会更新了房颤患者的卒中预防指南。

新指南强调房颤的整体管理路径ABC（Atrial fibrillation Better Care）在卒中预防中的重要性。

还特别强调，房颤患者的卒中和出血风险是动态变化的，必须定期重新评估。

房颤ABC整体管理路径对于亚洲房颤患者，指南建议采用基于房颤ABC路径的整合医疗或整体管理方法来改善预后。

房颤ABC整体管理路径A（Avoid stroke）：首先要重视卒中预防，应用抗凝药物，例如控制良好的华法林[治疗窗内时间（TTR）> 65%~70%]或新型口服抗凝药。

这一过程分为3个步骤：（1）确定低危患者；（2）对于所有≥1个卒中危险因素的患者，提供卒中预防措施，并评估出血风险；（3）选择口服抗凝药。

房颤患者口服抗凝药应用三步骤B（Better symptom management）：其次是症状管理，采用以患者为中心的、以症状为导向的临床决策来控制心率或节律，以更好地管理症状。

C（Cardiovascular risk and comorbidity management）：第三是心血管危险因素和合并症的管理。

包括控制血压、糖尿病、心衰、心肌缺血、睡眠呼吸暂停等，同时进行生活方式改变，包括减肥、规律运动、减少饮酒或使用兴奋剂、预防心理疾病的发生等。

卒中风险评估建议采用CHADS-VASc评分来评估亚洲房颤患者的卒中风险。

房颤患者的卒中风险并非一成不变，必须定期重新评估，至少每年评估一次，如可能每4个月评估一次。

对于初始卒中风险低（CHADS-VASc评分：男士0分，女士1分）的房颤患者，理想状态下应4个月后重新评估卒中风险，一旦发现CHADS-VASc评分增加，应及时应用口服抗凝药。

出血风险评估建议采用HAS-BLED评分来评估出血风险，这有助于找出不可纠正和可纠正的出血危险因素，确定出现风险高的患者，早期和更频繁地进行临床复查和随访。

6种房颤管理方法远离卒中并发症1抗凝治疗预防卒中2019AHA/ACC/HRS指南指出抗凝适应证为男性CHA2DS2-VASc评分22分，女性CHA2DS2-VASc评分23分（I类）。

除二尖瓣中、重度狭窄以及机械瓣置换术后的房颤患者外，均应首选新型口服抗凝药（NOAC）。

如患者使用华法林抗凝但不能维持INR水平时，则可以换用NoAC（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。

选择抗凝治疗方案时，应注意平衡卒中和出血风险，可通过CHA2DS2-VASc和HAS-BLED等评分系统进行评估，并严格评分，综合选择。

2左心耳封堵研究证实左心耳封堵可降低心血管及全因死亡风险，对卒中的预防效果更佳。

《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，对于CHA2DS2-VASC评分22的非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一者可进行左心耳封堵以预防卒中：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；③HAS-BLED评分23分，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件（IIa,B）o3心室率控制房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。

房颤患者的最佳心室率控制目标值尚不明确，需根据患者的症状及合并症、心功能状态等情况个体化地确定。

宽松心室率控制（静息心率＜110次∕min）可作为心室率控制的初始心率目标（Ila,B）o若血流动力学不稳定，可直接同步电复律（I,B）。

血流动力学不稳定或左室射血分数（LVEF）显著降低者，可考虑静脉使用胺碘酮以急性控制心室率（lib,O o LVEF240%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂、非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）或地高辛（I,B）；LVEF＜40%的房颤患者，可选择口服B受体阻滞剂或地高辛（I,B）。

单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗（∏a,B）o完善超声心动图检吊（I.O进行室率控制治疗（I.B）.必要时联合为物治疗（Ua.C）初始11标静息心率＜110次∕min（Ila.B）,避免心动过缓左心室射血分数去40%—!- ------------------ YP受体阻维拉帕米/ Wtrr4滞剂地尔破尊世商辛联合用药以达到靶心率目标或进一步控制症状地高节地高辛•剂.或维拉帕------- --------- 米/地尔破草图2房颤心室率控制的药物选择流程推荐静脉使用B受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢毗咤类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫草）用于急症但不伴有预激综合征房颤患者的心室率控制。

心房颤动患者缺血性脑卒中防治对策作者：孙艺红来源：《中国社区医师》2011年第21期房颤最常见的并发症是血栓栓塞，尤其是缺血性卒中。

>80岁老年房颤患者脑卒中的患病率高达30%，对患者的生活质量影响最为显著。

减少脑卒中的发生，预防尤为重要。

目前常用的抗栓药物有华法林、阿司匹林等。

胡大一教授等进行的我国首个大规模前瞻性研究提示，华法林(INR 2.0～3.0)在降低血栓栓塞和出血并发症终点的临床净获益方面优于阿司匹林，尽管出血的发生率均较高。

该研究结果证实，服用华法林的患者将INR调整在2.0～3.0，对于我国患者的疗效和安全性是最佳平衡。

尽管国内外的相关研究证据确实，但是无论是西方国家和我国的调查均显示，房颤患者应用华法林的情况与指南差距很大。

我国调查显示，CHADS评分>1分的房颤患者中，只有9.8%使用华法林抗凝，53.5%使用阿司匹林，37.0%没有使用抗栓药物。

华法林药物自身的局限性是导致目前房颤患者抗凝现状的原因之一，主要包括华法林的安全有效窗口很窄，INR的稳定性受到很多因素的影响，长期的监测INR对于患者和医生均是负担。

要改进房颤患者的长期抗栓治疗，应该合理选择抗凝的适应证，规范使用华法林。

房颤抗栓治疗指南的建议ACC/AHA指南建议除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。

抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益。

房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。

2010年欧洲心脏病学会(ESC)房颤治疗指南在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，提出了新的评分系统——CHA2DS2VASc积分(表1)，其在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为2分，增加了血管疾病、年龄65～74岁、性别(女性)3个危险因素。

新指南关于选择口服抗凝药物的建议：除了低危患者(孤立性房颤、年龄＜65岁)或存在禁忌证者，所有房颤患者均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症。

机械通气联合胺碘酮对急性脑卒中合并快速房颤的疗效观察目的观察机械通气联合胺碘酮治疗急性脑卒中合并快速房颤的疗效。

方法选取我院重症监护室58例急性脑卒中入院1w内发生快速房颤的患者，给予有创机械通气+胺碘酮（静脉+口服）治疗，观察患者血气分析指标，心律转复及维持情况，心电图及彩超变化等。

结果58例患者中50例在24h内转复，5例死亡，3例未转复，转复与为转复的53例患者心室率明显下降，血氧饱和度明显改善，心电图明显改善。

结论急性脑卒中合并快速房颤应用机械通气联合胺碘酮治疗是有效及安全的。

标签：胺碘酮；机械通气；脑卒中；快速房颤急性脑卒中是神经科常见的急重症，该病起病急，部分患者病情凶险，需入住重症监护室救治。

脑卒中常引起心脏损害，其中快速房颤较为多见，如不及时纠正可出现心力衰竭及严重的低氧血症。

本文旨在探讨机械通气联合胺碘酮治疗脑卒中合并快速房颤的临床疗效。

1 资料与方法1.1一般资料入选2012年1月～2014年12月我院重症监护室58例急性脑卒中入院一周内发生快速房颤的患者，其中男38例，女20例，年龄45～72岁，平均（53±21.5）岁，诊断符合1985年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准，经头颅CT证实脑出血39例，开颅术后30例，多发脑梗死19例，既往无明确心脏病变，由普通病房转入48例，急诊收入10例，均有不同程度意识障碍，气管切开40例，气管插管18例，常规给予心电监护并行心电图确诊，同时予血气分析、胸片、心脏彩超等检查。

1.2方法1.2.1机械通气呼吸机模式采用同步间歇指令通气（SIMV）或容量控制+压力支持（PRVC）模式，参数设置为潮气量8～10ml/kg，呼吸频率8～15次/min，吸氧浓度40%～60%，根据患者病情变化调整，PEEP从5cmH2O开始，最大可调整至15cmH2O，以维持PaO2≥60mmHg，血氧饱和度（SaO2）≥90%。

1.2.2胺碘酮应用在心电监护基础上，先给于负荷剂量胺碘酮150mg+5%葡萄糖20ml缓慢静推（>10min），然后以5%葡萄糖50ml+胺碘酮600mg 5ml/h （1mg/min）微量泵泵入维持，6h后减量至0.5mg/min维持泵入48h，同时加用口服胺碘酮第1w 0.2g TID，第2w 0.2gBID，第3w 0.2g QD，维持4w。

心房颤动发生缺血性脑卒中的防治进展【关键词】心房颤动；缺血性脑卒中；抗凝治疗心房颤动（Af）是常见的持续性心律失常，随着年龄的增长，其发生率显著增加。

Af是脑卒中的独立危险因素，特别在老年人群中，脑卒中已成为Af病死率增高的主要原因。

Af的治疗有三个主要目标：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防血栓栓塞事件的发生。

而Af的防治仍然是当前心律失常治疗中最薄弱的环节，也是21世纪心血管领域的一大难题。

现代研究认为，对所有心房颤动患者应尽可能地给予复律治疗，缺血性脑卒中应给予积极抗凝及溶栓等治疗。

现就近几年来Af并发缺血性脑卒中的防治进展做一综述。

心房颤动致缺血性脑卒中的发生机理Af血栓前状态［1］（Prothrombotic State,PTS）是多种因素引起的凝血和纤溶系统失衡的一种病理过程，容易导致血栓形成等多种血液学变化。

有学者对PTS从多个方面进行了研究。

主要是Af血栓前状态的血液指标：①高凝血低抗凝状态［2］：凝血酶原激活过程中可释放出凝血酶原片段1+2（F1+2），形成的凝血酶迅速与抗凝血酶（ATⅢ）结合形成凝血酶抗凝血酶复合体（TAT），而且凝血酶裂解纤维蛋白原（Fg）产生纤维蛋白肽A（FPA），认为F1＋2、TAT、FPA均是反映凝血酶形成的敏感指标。

ATⅢ是体内最重要的抗凝物质，能灭活70%～80%的凝血酶，ATⅢ缺乏和/或活性降低是发生血栓，特别是静脉血栓的常见原因。

②低纤溶状态［3］：纤溶活性主要由组织型纤溶酶原激活物（TPA）和纤溶酶原激活物特异性抑制物（PAI）调节。

TPA裂解纤溶酶原为纤溶酶，使交联纤维蛋白降解生成D二聚体（D dimer,DD）等产物，DD既反映体内凝血活性，又可反映纤溶活性，是血栓形成的特异性指标。

③血小板活化［4］：β血小板球蛋白（βthroboglobulin,βTG）、血小板第四因子（PF4）等。

βTG和PF4均存在于静息血小板α颗粒膜中，当血小板被活化时由α颗粒释放出来，导致血浆含量升高。

心房纤颤并脑卒中抗凝治疗分析【关键词】抗凝治疗［摘要］目的：通过回顾病例分析心房纤颤(房颤)合并脑卒中的临床状况，抗凝治疗情况。

方法：总结我院2000年至2004年住院患者房颤155例，其中风湿性瓣膜病房颤64例，非风湿瓣膜病房颤91例，房颤并脑卒中33例。

分析合并的疾病及临床抗凝应用情况。

结果：房颤合并脑卒中发病率21.3%，且随年龄增长而增加；非瓣膜病房颤中以高血压、冠心病居多接近60%；抗凝治疗令人担忧，卒中前口服阿司匹林49例，有5例脑卒中，与未服药者比较差异显著(P ＜0.05)，仅有2例口服华法林。

结论：加强对房颤患者的抗凝治疗、健康教育，尤其非瓣膜病房颤年龄大者,以减少脑卒中的发生率、致残率。

［关键词］心房纤颤；脑卒中;抗凝治疗心房纤颤(房颤)是临床上常见的心律失常之一，是导致心源性脑卒中的主要因素之一。

国外报告临床上10%~20%的脑卒中发生于房颤的病人［1］。

现对我院2000年至2004年房颤病例155例，房颤并脑卒中33例，进行小结，结合国际上几个卒中预防临床试验资料，提醒广大临床工作者应重视房颤的抗凝治疗。

1 资料与方法1.1 一般资料回顾分析我院2000年至2004年，出院诊断为房颤的住院患者，符合下列入选标准。

1.1.1 房颤诊断标准心电图上P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的f波，频率350次/min~600次/min。

1.1.2 脑卒中诊断标准 1986年第二次全国脑血管病学术会议制定的缺血性脑卒中诊断标准，经头颅CT证实。

1.2 方法包括房颤首次发作持续的时间，阵发性还是持续性房颤；合并的疾病：风湿性心脏瓣膜病、高血压、糖尿病、冠心病、心肌病、肺心病等；体检及辅助检查：一般生命体征心血管呼吸系统检查、心电图、头部CT等；既往用药史，主要为抗凝、抗血小板药物应用情况。

1.3 统计学分析采用两样本之间计数资料的χ2检验，以P ＜0.05为有统计学意义。

2 结果155例房颤患者男性81例，女性74例。