缺血性卒中合并房颤的二级预防原则

2023缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范（全文）摘要缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。

有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。

随着国际和国内缺血性卒中和TIA二级预防相关临床研究不断深入，陆续增添了新的循证医学证据，特别是在危险因素控制、抗栓和其他治疗方面都有了新的证据。

在这些研究成果的基础上，对指南进行了及时、系统的更新，为卒中二级预防治疗提供新规范。

随着人口老龄化的日益加剧，卒中已经跃居为我国居民死亡和成人致残的主要病因之一，其中缺血性卒中的比例约占全部卒中的80%，而缺血性卒中年复发率高达9.6%~17.7%［1, 2］。

有效的二级预防策略是减少卒中复发、致残和死亡的重要手段。

近年来，随着临床研究的推动、诊疗规范化普及与医疗质量改进，我国的缺血性卒中复发风险有了明显的下降，从2007年开展的中国卒中登记研究Ⅰ到2018年中国卒中登记研究Ⅲ，10年间我国的年卒中复发风险相对降低约20%（年卒中复发风险从15.5% 降至12.5%）［3］。

二级预防显著的进步得益于临床研究和循证证据的不断推动，也说明了我国脑血管病医生在临床实践中越来越遵循循证医学证据的成果。

自2015年《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》发布以来［4］，国际上缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）二级预防相关临床研究不断耕耘，陆续增添了更多的循证医学证据，特别是在危险因素控制、抗血小板和二级预防的治疗方面都有了更坚实的研究结果，中国学者的临床研究成果也进一步支撑我国二级预防指南的循证证据。

我们在这些临床研究的基础上，对上一版指南进行了及时和系统的更新。

在危险因素控制方面，除了常见的血管危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等，我们也新增加了生活方式在二级预防的研究进展。

在高血压方面，近些年新增的卒中二级预防有限，新版指南仅新增加了二级预防积极的血压控制目标，在保持患者可以耐受的情况下，推荐收缩压降至130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，舒张压降至80 mmHg 以下。

危险因素控制脑血管病的危险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。

一、高血压[推荐意见]（1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。

由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。

（4）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。

二、脂代谢异常[推荐意见]（1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。

有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L （70mg/dL）时，二级预防更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）（Ⅰ级推荐，B级证据）。

2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）图片缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。

有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2023》。

本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。

关于危险因素的控制，指南主要提出了以下推荐意见。

危险因素控制篇1、高血压（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据1（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐,A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者,启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据X（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B级证据）;对于由白页内大动脉狭窄(70%~99%)导致的缺血性卒中或TIA患者,如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(II级推荐，B级证据)；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响(IV级推荐，D级证据1(4)降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素(∏级推荐，B级证据X2、高胆固醇血症(1)对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，1D1Y水平≥2.6mmo1∕1(1000mg/1)推荐给予高强度他汀治疗(他汀类药物及降脂强度详见表2),以降低卒中复发风险(I级推荐，A级证据X(2)对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将1DK水平控制在1.8mmo1∕1(700mg/1)及以下或将1DK水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险(工级推荐，A级证据X(3)对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，1D1＜仍高于1.8mmo1/1推荐与依折麦布联合应用I级推荐,B级证据)；若他汀与依折麦布联合治疗后，1D1t水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生(∏级推荐,B级证据\(4)对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据1DK水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布(U级推荐,B级证据\(5)合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标(肝转氨酶和肌酶)评估使用降低1DK药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性(I级推荐，A级证据I(6)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或T1A患者应权衡风险和获益合理使用(II级推荐，B级证据13、糖尿病前期和糖尿病(1)糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查(∏级推荐，B级证据X(2)缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1C或OGTT筛查糖代谢异常是合理的,推荐急性期应用HbAIc筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（∏级推荐，B级证据\（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（口级推荐，B级证据）;制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（口级推荐，B级证据X（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（∏级推荐，B级证据\（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（I级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的G1P1受体激动剂、SG1T2抑制剂等新型降糖药物（口级推荐，B级证据I（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后,应用口比格列酮对于预防卒中复发可能有益（口级推荐,B级证据\4、生活方式（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（I级推荐,A级证据\无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟(I级推荐，B级证据I(2)可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物(安非他酮或伐尼克兰等)(I级推荐，A级证据X饮食与营养(1)缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入(I级推荐，B级证据1(2)缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐,有益于降低血压,从而降低卒中复发风险(I级推荐，B级证据％(3)推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估(∏级推荐，C级证据)；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险(U级推荐，C 级证据\A身体活动(1)由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（II级推荐，B 级证据b（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧运动（如快走、慢跑）（I级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS评分5~12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（∏级推荐，B级证据\A饮酒（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（I级推荐，A级证据入（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24g,女性减半（∏级推荐，B级证据\A肥胖（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（工级推荐，B级证据I（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（I级推荐，B级证据\5、高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHCy患者补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平,但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（口级推荐，B级证据）0病因诊断评估篇1、病因分类对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略。

·综述· 缺血性卒中的二级预防闻名，蔡定芳摘要缺血性卒中的二级预防是防止卒中复发的重要手段。

大量研究证实，抗凝治疗在心源性栓塞（特别是心房颤动所致）的二级预防中有效。

抗血小板治疗对其他类型缺血性卒中的二级预防有较好的疗效，而且双重抗血小板治疗已被越来越多地应用。

降压和降脂治疗对预防缺血性卒中有积极的意义。

控制血糖在缺血性卒中二级预防中的作用尚不确定。

颈动脉内膜切除术（CEA）对狭窄超过70%的有症状颈动脉狭窄患者有益，对无症状患者是否有益仍存在争议。

颈动脉血管内支架成形术逐渐成为CEA的有效替代治疗方法。

关键词卒中；二级预防；抗血小板治疗；抗凝治疗；颈动脉内膜切除术Secondary Prevention of Ischemic StrokeMing Wen, Ding-Fang CaiZhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, ChinaAbstracts The secondary prevention of ischemic stroke is an important means for preventing stroke recurrence. A number of studies have demonstrated that anticoagulant therapy is effectivein the second prevention of cardiogenic embolism (particularly caused by atrial fibrillation). Antiplatelet therapy has better effect on the second prevention of ischemic stroke of other types, and dual antiplatelet therapy has been used more and more frequently. The antihypertensive and lipid-lowering therapies have aggressive significance in the prevention of ischemic stroke. The effect of controlling blood sugar in the secondary prevention of ischemic stroke remains uncertain. Carotid endarterectomy (CEA) is beneficial in patients with symptomatic carotid stenosis >70%, but whether it is beneficial to patients with asymptomatic carotid stenosis remains controversial. Carotid artery angioplasty and stenting (CAS) is gradually becoming an effective alternative treatment of CEA.Key Words stroke; secondary prevention; antiplatelet therapy；anticoagulant therapy; carotid endarterectomy脑血管病是临床上的常见疾病，发病率、病死率和致残率均很高。

短暂性脑缺血发作指南一、定义短暂性脑缺血发作 ( transient ischemic attack, TIA) 是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。

在临床上表现为局灶性神经系统症状的急性发作，随后症状完全消退。

二、发病机制1、TIA 发病机制主要分为血流动力学型和微栓塞型。

(1)血流动力学型TIA 在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高、脑灌注恢复时症状缓解。

短暂 (2~10 分钟) 、重复、刻板的 T IA 发作提示为大动脉粥样硬化。

(2)微栓塞型TIA 又分为动脉源性和心源性。

其发病基础是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。

如果栓子移动，阻塞远端血管，由于侧支循环的代偿或者处于亚功能区，则表现为弥散加权成像 ( diffusion- weigh ted imaging, DWI) 高信号但无临床神经功能缺损现象的 TIA。

单次发作且持续时间超过 1 小时以及多次不同形式发作均提示栓塞。

2、各种贫血、高凝状态和血流的分流，如锁骨下动脉盗血综合征也可导致 TIA。

三、流行病学1、2010 年我国 TIA 流行病学调查显示, 我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27%, 知晓率仅为 3.08%, 在整个 TIA人群中，有5.02% 的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。

研究估算，全国有 2390万 TIA患者，意味着 TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。

2、鉴于TIA 的短暂性特征以及缺乏标准化国家监测系统，很难确定其真实发病率。

TIA 后90天内出现卒中的风险估计在10%-18% 之间，几乎一半的病例发生在首次 TIA 后的 2 天内，这就使得急诊科的快速评估和启动二级预防策略显得尤为重要。

在一项全国代表性的大型人群研究中，Kleindorfer 等人[3]估计 2002 年美国 TIA 的发病人数为 240，000例。

从脑卒中看心房颤动抗凝的二级预防（全文）心房颤动（房颤）是临床中最常见的一种心律失常，2010年全球房颤患者总数约为3350万。

脑卒中是房颤最严重的并发症之一。

Framingham研究显示房颤患者脑卒中的发病率是正常人的5倍。

与此同时，房颤卒中后再发卒中的可能性更高，病情也更严重，因此房颤卒中患者的二级预防显得尤为重要。

与其他病因导致的脑卒中相比，房颤卒中二级预防过程中，应更关注出血事件、更重视诊疗过程中房颤的筛查、更需明确抗凝的获益、更侧重抗凝启动时机。

本文将对这些要点逐一阐述。

1. 房颤脑卒中具有更高的复发率：2014年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会（AHA/ACC/HRS）房颤患者管理指南推荐使用CHADS2、CHA2DS2－VASc评分来估计房颤患者的栓塞事件发生率。

在这两大评分系统中既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）均占大积分比重，提示评分高的患者再发栓塞事件概率极高。

合并不同危险因素的房颤患者脑卒中的发生率也不尽相同。

房颤患者合并既往卒中或TIA有较高的再发卒中风险，合并高龄、高血压、糖尿病的房颤患者再发卒中风险相对低。

然而2014年AHA/（美国麻醉师协会）ASA卒中二级预防指南同时指出，CHADS2和CHA2DS2－VASc评分均低估了TIA或卒中病史，但无其他危险因素患者的栓塞风险。

如上所述，房颤卒中患者的卒中复发率、致死率、致残率均高，而CHADS2和CHA2DS2－VASc评分不能完全准确反映房颤卒中患者的卒中复发率，因此除非患者有禁忌证，房颤卒中患者必须进行卒中的二级预防。

2. 房颤卒中更关注出血事件：众多循证医学证据表明，与阿司匹林相比，口服抗凝药在很大程度上减少房颤患者的卒中发生率，提高生活质量，但使用抗凝药过程中发生的出血事件总是导致患者提前停药或减药。

实际上停用抗凝药可能导致的栓塞风险远远超过使用抗凝药可能导致的出血风险。

与新型口服抗凝药相比，使用维生素K拮抗剂（VKA）的患者有较大的出血风险，故而临床中应用多种积分系统评估患者的出血风险，主要应用于服用VKA的出血评估，如HAS－BLED评分有助于评价房颤患者的抗凝出血风险，评分0－2分属于出血低危患者，评分≥3分时提示出血风险增高。

脑卒中复发的二级预防措施作者：张圣来源：《中国社区医师》2013年第09期已经发生脑卒中的患者，面临的主要问题是如何改善症状，同时防止脑卒中的复发。

降低复发，降低病死、病残率是脑卒中二级预防的目标。

脑卒中二级预防的主要措施有两个，一是控制危险因素，另一个进行持续的药物治疗。

首次卒中发病机制的正确评估了解首次卒中的病因学机制，对于积极有效地进行卒中的二级预防至关重要。

首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为4种类型：动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。

腔隙性梗死的患者常伴发糖尿病。

如果明确首次卒中类型为腔隙性梗死，可通过对危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险。

如果已明确首次卒中为房颤诱发心源性栓塞，则适宜应用小剂量阿司匹林（抗血小板）加华法林（抗凝）干预。

如果是其他亚型的缺血性卒中伴发房颤者，使用抗凝干预效果并不理想，而患者却必须承担不必要的风险。

对于伴有冠心病、高脂血症的患者还需加用他汀类药物调节血脂水平。

近期的研究结果表明，他汀类药物还有稳定血管内膜粥样硬化斑块以防脱落的作用。

首次发生脑出血的病因学机制分为高血压性出血和非高血压性出血。

对于那些反复发生于脑实质的出血，需要高度怀疑存在隐性血管瘤或血管淀粉样变性，这种情况依靠单纯的降压治疗往往无效，必须在降压的基础上结合其他干预措施祛除病灶。

蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂引起。

故在对患者实施干预措施前需要明确初次卒中发作的类型及相关的危险因素。

对于已经发生脑卒中的患者，为进一步明确发病机制，可考虑选择做下列检查：实验室检查（包括全血细胞计数、生化全套）、心电图、头颅CT、颈动脉B超、头颅MRI、磁共振血管造影（MRA）、超声心动图、心脏Holter、经颅多普勒超声（TCD），甚至脑血管造影（DSA）等。

如果需要，还应检查血同型半胱氨酸水平、血沉、c反应蛋白、抗心磷脂抗体等。

建议：对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。