原创首发：梳理《伤寒杂病论》痰饮病刘观涛按：昨天，《中国中医药报》（2014年2月26日）头版刊发了对本微信号的报道《手掌上的中医药大学——中医志愿者创办“订阅号学堂”。
感谢各位亲爱的读者的热情参与和无私奉献，也感恩冯学功教授以及其他“专家志愿者”的知识奉献！现转发如下：手掌上的中医药大学中医志愿者创办“订阅号学堂”本报记者海霞近日，北京中医药大学博士生导师冯学功教授、中国中医药出版社师承编辑部刘观涛主任，联合北京多位中医专家发起“中医志愿者”行动。
通过微信订阅号“中医师承学堂”，“京城专家志愿者”为全国各地“中医志愿者”开展公益教学。
著名经方学家、中日友好医院冯世纶教授多年前利用网络教室，开办了面向边远基层医师的“经方师承课堂”，每周抽出半天时间，讲授经方临床应用，课程以“公开课”形式，向所有有兴趣的中西医师免费开放。
通过3年近200学时的授课，近千名医师掌握了经方临床的“金钥匙”，并成为中医师承推广的首批志愿者。
此事在2012年1月6日本报二版报道后，受到许多中医专家称赞并纷纷加盟，北京中医药大学东直门医院张立山教授、北京中医医院张广中主任医师等先后加入“专家志愿者”行列。
中国中医药出版社师承编辑部则承担起整合专家志愿者与学员志愿者职责。
今年初，在京专家志愿者确定了以多位专家系列化课程的“学堂”模式。
为了快速、高效传播，主讲专家团队将“现场讲课”实录，并转化为“文字格式”，通过“中医师承学堂”微信订阅号，每天发送到“中医志愿者”手机上，大家可随时随地收看。
和常规讲课不同，这种授课方式主要根据学员即时反馈进行动态调整。
微信订阅号使学员和专家组互动，学员随时可通过手机发送信息向专家团队提出问题，专家对有代表性的问题进行回复。
记者了解到，从今年开始，微信公众订阅号“中医师承学堂”已有近1000名中医志愿者报名参加，陆续推出伤寒、温病、燕京医学等系列精品课程，被广大志愿者亲切称为手掌中“一所没有围墙的大学”。
昨天，我给我的师兄、北京中医药大学东直门医院张立山教授打电话，请他为我们“中医师承学堂”微信订阅号的“优秀志愿者”（做出了较大贡献的中医志愿者，比如，独立组织某个项目的志愿者活动，如联络电台主播录制中医之声、独立联络各大学中医志愿者团体等），提供一套系统完整的经方精品互动课。
他欣然答应了。
我知道，张立山教授的课程精益求精、价值不菲，但是，优秀志愿者更是弥足珍贵、爱心无价啊。
作为“中医师承学堂”的“服务员”，我愿意把更多中国一流的精品课程，奉献给爱心奉献的优秀志愿者。
张立山教授目前正在把自己历年对伤寒论的应用和思考，撰写《六经八纲用经方》一书，非常值得期待。
今天，就把他的原创文章在我们微信号进行首发。
新鲜出炉，请君先睹为快！[后天就是我们的《中医人生：同修伤寒论》正式开办的日子了，暂由我这个“小学老师”级别的师弟和诸位师兄们交流，目的是为了让没有伤寒论基础或基础较差的师兄们学习起“专家志愿者”的课程更加顺畅，我只不过是您和专家沟通的一个小小拐杖而已。
我本人不堪胜任“专家志愿者”，只是广大“中医志愿者”中的一员，并且尽力向“优秀志愿者”的目标努力前行。
]让我们感恩“专家志愿者”冯学功、张广中、张立山、陶有强等老师的奉献。
好，各位师兄，下面还是“分享欢喜”，把各位朋友的微信来函选登一下，让我们共同分享，相互激励，一路有你！顺便问一句，您今天诵读《伤寒论》了吗？圆融：感恩刘老师！感恩所有的老师！“伤寒论”的年代无雾霾。
戏言。
老师保重！[刘观涛按：真不是戏言，第二天，北京立刻晴天万里，雾霾尽散。
下次北京雾霾的时候，请您再“戏言”一次，呵呵。
]Alston 東爾：刘观涛师兄，只想分享这几周来中医师承学堂与我的因缘。
多年来我直在国外行医（针灸为主）,几乎很少有机会与中医界有亲密接触。
当读到你的“人生边上的戒定慧”, 我的心中充满喜悦:发现另一知己，尚未谋面，文如其人。
[刘观涛按：惭愧啊，师兄，我只是写出我的理想而已，离实修实证相差很远。
这是我努力的方向，和师兄们共勉！] 感谢你微信中分享的常规辨证(病位＋病性)，与宏观六经大法、微观方证药证理念．我看进去了，并已在指导我的临床思路。
微言大义。
谢谢。
[刘观涛按：这些都是历代前贤的观点，我只不总结了一下而已，哪敢说我的原创呢？！比如，病性病位说，就是我非常崇敬的湖南中医药大学熊继柏教授所论。
方证药证说，乃是中科院学部委员、经方家叶橘泉所论。
]黄药师：师兄辛苦了，每天坚持发微信，我们也要每天坚持学习。
这两天师兄发的都是大医院的医生学习经方的感悟。
这对我们基层的医生有很大的鼓舞。
尤其是冯学功老师，在四川援建的时候使用经方得到了百姓的认可（被百姓需要），总结了“经方给了我自信，经方给了我自尊，经方给了我幸福，经方给了我未来”，确实，现在看病难，看病贵，经方学好了确实能减轻患者的负担，经方药味不多，一剂知，二剂已。
张广中老师治疗过敏性紫癜的体会，让我们看到中医在大医院也慢慢起到了重要的作用，希望他们慢慢影响越来越多的中医学子。
绿浪：看完冯学功教授文章，感觉特别爽快，似黑暗中的明灯，给迷茫中寻找入门中医的人指明方向。
有缘结识中医师承学堂，快哉，幸哉！[刘观涛按：冯学功教授的分享文章，请见上上期。
]lzj：谢谢张广中老师分享，您对经方感情之深，信心之强可以明见，张老师给我们完美展示了中西医结合治病的完整思路，中医在治疗应该保持自己的思维，但也不必拒绝利用西医检验指标、检查设备对疾病轻重发展方向全面掌握，感觉张老师成竹在胸，处处显示严谨医风。
赞叹之，我辈向您敬礼！[刘观涛按：张广中老师的分享文章，请见上期。
] wyl：其实很想为“中医师承学堂”尽自己微薄之力，只是自己学识尚浅不知如何去做。
我以为：每天将“中医师承学堂”的文章分享到朋友圈就是对“中医师承学堂”、对中医的推广……[刘观涛按：点点滴滴，都是自愿者的爱心星火。
]原创首发：梳理《伤寒杂病论》痰饮病张立山（北京中医药大学东直门医院呼吸科主任医师、教授）各位同道大家好，因为我是搞呼吸病的，所以临床上碰到的痰饮病比较多，就想把《伤寒杂病论》里面关于痰饮的论述做一下梳理，我想对临床非常有必要。
由此，想到前两天我随手写的四句顺口溜：“终日见痰不识痰，咳喘小病变疑难。
欲知痰饮真面目，长沙句里觅根源”。
因为我们呼吸病的医生，每天面对呼吸道疾病的患者，天天见到患者咳嗽咳痰的症状，但是为什么有时候我们治疗的疗效不理想呢？可能就因为我们“终日见痰不识痰”。
我们看到病人咳痰、咳嗽，是不是真正认识了这个痰，很可能没有真正认识。
所以“咳喘小病变疑难”。
咳喘厉害吗？不太厉害，但是不容易治好，现在临床上我的专家门诊中，三分之二来自全国各地的病人都是慢性咳嗽。
为什么这么一个咳嗽就治不好呢？当然这里面的原因方方面面，其中可能跟我们对痰饮的认识程度不够大有关系。
所以“欲知痰饮真面目，长沙句里觅根源”，如果想辨清有没有痰、有没有饮，还是应该到仲景的《伤寒杂病论》去寻找它的本原：什么样的现象提示我们有痰饮？如何去处理这种痰饮？好，我个人归纳了一下，从望闻问切四诊方面做了一个梳理，有不当的地方，在座的各位同道给予指正。
第一、望诊。
痰饮病可以见到水色。
这个颜色往往以黧黑是最多见的，我们学了中医基础理论，黑为肾色，水色外现，容易见到黧黑，《金匮要略》里面提到“膈间支饮，其人喘满，面色黧黑”。
是在木防己汤的条文中提到的。
这个面色是黧黑的面色，所以见到黑色，大家可以考虑是否有饮证，尤其是年轻的患者，我在门诊上前年遇到一个女孩，32岁，一看那脸黑黑的，哮喘病，用射干麻黄汤，她就是内有痰饮。
第二个水气，水气表现为病人往往颜面虚浮，在《金匮要略》里面也提到，夫水病人，目下有卧蚕，有的人说虚肿虚胖，面色鲜泽。
第三就是水斑，刘渡舟老师提到水斑的问题，他说头额、鼻柱、两颊、颌下的皮里肉外显现黑斑。
水舌，望诊的水舌，舌体往往是胖大，苔水滑，尤其是小青龙汤证的患者，我们过去就形容他的舌苔叫伸舌欲滴，那个舌苔上的水要往下滴一样，当然如果有些人是白腻苔也是可以的。
另外肢体的浮肿，包括全身的水肿，或者是四肢的水肿这也是能望诊见得到的。
第二、闻诊。
首先是水声，水声我们知道可能胃中有振水音，喝了水以后，他胃里有咣里咣当的，有振水音这个提示有水，痰饮证，仲景描述叫水走肠间，沥沥有声，肠子里面咕噜咕噜有水声，刚才我陈建国先生提到的，生姜泻心汤就是腹中有肠鸣，有这种水声，肠道里有水饮。
包括仲景提到的生姜泻心汤，甘草泻心汤都提到了这种腹中雷鸣的问题，就是有水。
水咳，这个咳嗽往往咳嗽的话是咳声高亢或者有痰比较多的话是咳声重浊，由于水饮导致的喘往往是气粗声高，按照虚实而分的话，水喘属于实喘，所以它往往声音比较粗重。
另外水鸡声，《金匮要略》提到的“咳逆上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，就是水鸡声是痰饮之象。
痰饮随气相搏，发出的声音就是水鸡声，这是我们闻诊可以听到的。
第三、问诊。
问诊就有更多了内容，咳嗽，咳嗽剧烈，并且往往有咳痰伴有气喘，喘息，水喘，水停心下，甚者则悸，微者短气，所以这个喘我个人把它分为两类，一种是轻的，轻者是表现气短，胸闷为主，那么重的病人，表现为喘息，甚至咳逆倚息不得平卧，这是它的重症，后面提到膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑。
包括我们用小青龙汤证的“支饮，咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，表现为重症的咳喘病。
水满，满，这里面我把它分为了一个是胸满，《金匮要略》里面提到，“胸痹胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”，它这个胸闷是什么原因引起的，里有饮阻气滞，有水饮，饮停于上焦，那么用茯苓杏仁甘草汤可以解决，还有橘枳姜汤也可以。
另外《金匮要略》也提到，“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”。
“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”，都提到了胸满胸闷的问题，它的原因为饮阻气滞，胸中我们知道，胸为阳位似天空，阳气弥纶痹不通。
如果有水饮，或者是痰浊闭塞，阳气不通，这时候出现胸闷如滞、胸满气短这些表现。
还有在仲景原文里面还提到了胸胁满，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩,苓桂术甘汤主之”。
胸胁的这种满也可以，“水在肝，胁下支满，嚏而痛”，都提到了可以有胁满。
腹满可以也有，“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”，己椒苈黄丸我们知道，是个痰饮证的一个主方，它是饮留肠道导致的水走肠间，沥沥有声，有腹满的表现，并且有口渴。
石水“其脉自沉，外证腹满不喘”，它有腹满的表现，这个石水症可能就像我们今天的鼓胀病。
水痞就更多了，像小半夏加茯苓汤，“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”，这个是心下的痞满，刚才我们提到了生姜泻心汤，半夏泻心汤，甘草泻心汤，都是治疗痞证的主要方剂，都有水气的问题，刚才提到的木防己汤治疗膈间支饮也是有其人喘满，心下痞坚，包括后来的像桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，枳术汤都提到了“心下坚，大如盘”，这里面有心下痞满的问题。
