痰饮咳嗽病脉证并治第十二(雷)2

痰饮咳嗽病脉证并治第十二这章主要讲的是痰饮咳嗽病，咳嗽原由很多了，主要讲的痰饮。

问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

痰饮之病，痰饮是个概括的说法，那么细分可以分四类，这四类饮是什么意思？"何谓也"，问这个名称了，世人都说痰饮有四，指什么说的呢？答曰："有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮"，说饮有四啊，有这么几种，一种叫痰饮，一种叫悬饮，一种叫溢饮，一种叫支饮，有这么四种之分。

问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮，饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。

饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。

咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

底下又问，名字虽然知道了，但是这个四饮有什么不同呢？又一个一个解释了，先解释痰饮，"其人素盛今瘦"他本来从前很丰盛，人挺胖的，可现在可瘦了，人身上这个胖瘦主要在水分之多少，现在都清楚，人体重水分占百分之七十几。

津液不行水不化，停在身体里不化，津液不行就无力从形体。

咱们人身上这种形体里头水分多的很，中医里中都叫津液，这个水不化津液，在里面停着，所以这个人瘦，形体上组织里水分很少，原来挺胖的人现在瘦下来了，这喝下去的水都流到肠胃里去了。

“水”走肠间，沥沥有声"，水从胃到肠有水声了，这就叫痰饮。

第一答的，人啊喝这个水不变成津液充实形体，所以人原来挺丰盛的，逐渐消瘦起来。

这水跑哪去了呢？都流到胃肠里了，走于肠间沥沥有声，就是痰饮的一种症侯，这种饮就叫做痰饮。

这个水变成痰或者饮，痰饮要分开，粘稠者谓之痰，稀薄如水谓之饮，搁在一起代言之"痰饮"，首一条就把"痰饮"部位、状态都谈了。

"饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮"说饮后这个水不往胃肠去了，流在胁下，怎么叫悬饮呢？它悬于胁，在胁下悬着，古人起名字啊，很有意思，就像悬在胁下似的，一咳嗽就引着胁下痛，甚至胸胁全痛，这样谓之悬饮。

金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二精讲二留饮、伏饮下面，我们把第8条～第10条，看一下，这就是留饮的概念，说它分属于四饮之中，现在，我们看四饮的留饮，就是第8条到第10条，这三个条文讲：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。

”它原文写的是“如手大”，请大家注意看［校勘］，那么多的注家，同意把它改为“如掌大”，这也是来源于临床实践，“如手大”，手挺大，“如掌大”，就手掌这么大的地方，后背一共才几巴掌大啊，所以，应改成“如掌大”，你若背诵这个原文的话，也就是狭义痰饮的留饮，有“背寒冷如掌大”，“背寒冷如掌大”的病机，怎么解释？我们《讲义》说得比较浅湿，就是饮邪留积以后，阳气被阻遏，不能展布，出现背寒冷。

我觉得，在上次讲“心痛彻背”的问题上，给大家说了关于“胸为气海”的问题，背为五脏六腑的腧穴所在，所以，它又是阳气出入之所，因为狭义痰饮，饮留在心下，那么背应该特指心俞而言。

作为腧穴来说，它是人体脏腑，经络气血输注、出入之所，这是我们复习过的，作为在背部的心俞，当然，背也是胸之府，诸阳它受气于胸中，而心阳转行于背，因此，饮留心下则出现了一块，象手掌大的地方寒冷感，有寒冷感，是由阻遏阳气，同时也影响督脉的温煦功能所致。

关于“背寒冷如掌大”，能够见到很多的情况，当审因论治，比方说肺结核的病人，我见过的八型空洞型肺结核，那个病人总是说，他后背有一巴掌大的地方凉，但实际上我们说，作为空洞型肺结核，应该是偏于虚热，但是长期不愈，则表示阳气不足，也表示局部的寒冷，特别是背部，我说了，作为腧穴，是人体脏腑，经络气血输注、出入之所，因此，“背寒冷”表示阳气不达，是阳气不得舒展的一种标志。

我还看过我们的一位老书记，老领导，他实际上就是一位冠心病的病人，他就说他背寒冷，用了好多温阳的办法，同时，他自己用一些电热的小器械，在后背局部温暖，效果均不佳，那就是衰老的一种表现，不仅要看到心阳的问题，也有肾阳的问题，所以，在临床上要具体分析，“背寒冷如掌大”，首先，你应该想到是，狭义痰饮的一个标志，然后，你再结合，具体的体质因素和病证情况，至少告诉你，这是阳气不达的表现。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》【原文朗诵解读】I导读：2018年，中医书友会每周两期《伤寒诵读》，用一年时间和大家完成了伤寒记诵。

今年，咱们正式开始《金匮诵读》，也是每周两期，我们一起记诵《金匮要略》。

第十二篇：痰饮咳嗽病脉证并治第十二《灵兰·用耳朵学中医》白云出岫诵读•正文：问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。

问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。

水在肺，吐涎沫，欲饮水。

水在脾，少气身重。

水在肝，胁下支满，嚏而痛。

水在肾，心下悸。

夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。

留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。

胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。

脉沉者，有留饮。

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。

夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。

脉双弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮也。

肺饮不弦，但苦喘短气。

支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

病痰饮者，当以温药和之。

心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

苓桂术甘汤方茯苓四两桂枝三两白术三两甘草二两上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。

病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

甘遂半夏汤方甘遂（大者）三枚半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）芍药五枚甘草（如指大）一枚（炙）上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。

脉浮而细滑，伤饮。

脉弦数，有寒饮，冬夏难治。

脉沉而弦者，悬饮内痛。

病悬饮者，十枣汤主之。

十枣汤方芫花（熬）甘遂大戟各等分上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末。

倪海厦金匮要略笔记（一九二）痰饮欬嗽病脉证并治第十二厚
朴大黄汤
【原文】支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

厚朴大黄汤方：厚朴一尺、大黄六两、枳实四枚。

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

当我们看到厚朴，枳实，大黄，这三味药，心里马上就想到了小承气汤，这里却是叫厚朴大黄汤。

这种支饮胸满，张仲景称作厚朴大黄汤。

因为这个支饮，是因为小肠，下焦不通，便秘堵到了，造成的支饮，所以，才会用到厚朴。

厚朴降逆气，临床上看的时候，不要担心。

病人来了会告诉你，胸肋这里很胀满。

我们在看病人的时候，心里面一定是空空的，什么都不要想，先听病人怎么讲。

病人告诉胸肋很胀满，很难过，我们会问病人的大小便，问胃口如何。

病人告诉你有便秘，排气很严重。

我们所说的降逆气，一个是排气，放屁，还有一个就是气往上升，这个都是重用厚朴。

一个人肚子很大，一直在放屁，就是气很多，用厚朴来重用。

这种支饮，用不到排水的药，用小承气汤，厚朴重用，大便通出来，心下痞的现象就解除了。

从这个条辨我们就可以了解我们中医的治病手法，我们在治疗饮病时一定先查看肚子，如果一个人大小便都很通利，应该是没有饮病的。

如果有不通利的情形，我们就先把大小便通利。

当大便正常、小便也正常时，还有饮病在时，我们就要想别的方法来去饮病。

厚朴大黄汤中要重用厚朴，这跟小承气汤不一样，小承气汤是重用大黄，因为是下焦宿食产生的浊气上升，所以会重用厚朴来降这逆上之气。

【《金匮发微》曹颖甫】痰饮咳嗽病脉证治第十二痰饮咳嗽病脉证治第十二问曰，夫饮有四，何谓也，师曰，有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

问曰，四饮何以为异，师曰，其人素盛，今瘦，水走肠间，涩涩有声，谓之痰饮，饮后水流在齐下，咳唾引痛，谓之悬饮，饮有水流行归于四肢，当汗出而不汗出，身体重，谓之溢饮，咳逆倚息，不得卧，其形如肿，谓之支饮。

首节先辨四饮之名，次节进求四饮之义，水与津液并居，则为痰饮，痰粘肠膈，水湿流入痰囊，倒悬肠间，则为悬饮，水溢四肢，则为溢饮，水痰为卫气上激支撑胸膈则为支饮，是为四饮定名，夫所谓痰饮者，太阳寒水，失于开泄，外不达于皮毛，内不行于下焦，于是留积成痰，人体水分与血分平均则盛，水气不达于皮毛肌腠，血肉中水分不充则瘦，故病痰饮者，往往系盛而今瘦，水痰下注大肠，则漉漉有声，此肺病延入大肠之证也，所谓悬饮者，水至中焦，阳气不足，不能直达下焦，于是结于胁下而病支满，咳则痛引胸胁，此下焦不通之证也，所谓溢饮者表汗不泄，与太阴之湿混杂，即身体为之疼重者，脾阳不运，肌肉为水气所痹也，水流四肢，则四肢肿，谓水从中道外溢也。

所谓支饮者，卫气从下上逆，支撑无已，故咳逆倚息不得卧，表里水气壅塞，故形如肿，此则四饮之义也。

水在心，心下坚紧，硬短气，恶水不欲饮，水在肺，吐涎沫，欲饮水，水在脾，少气身重，水在肝，胁下支满，嚏而痛，水在肾，心下悸。

心为君主之官，居清阳之位，诸藏可以有水，而心藏不当有水，所谓水在心者，直以水气凌心言之，水气不能作汗外泄，内陷中脘，则心下坚硬而短气，恶水不欲饮者，心阳被遏而中气寒也，肺主皮毛，卫气充则太阳寒水，外泄皮毛而为汗，卫气虚，则太阳之气留于胸中为水，胸中阳气蒸化乃一变而成似痰非痰之涎沫，吐之不已，津液日耗，乃欲饮水，水入不化，涎沫益多，脾主一身肌肉，而为湿藏，水湿混杂，伤及中气，故少气而身重，肝脉布胁，胁水在胁下，故曰水在肝，太阳之脉夹脊抵腰中，与三焦水道并行，中焦水道瘀积，则胁下支满，胁下为寒水之藏，水道痞结，故嚏而痛，其实病不在肝也，肾水上泛，水气凌心，故心下悸，是谓五藏饮。

《金匮要略》必背：痰饮咳嗽病脉证并治第十二（二）
气满不实痰停胸，参术茯苓枳橘姜。

悬饮为病脉沉弦，咳唾牵引胸胁痛。

遂戟芫花各等份，强人四分各枣汤冲。

溢饮水肿在四肢，应汗不汗身沉重。

热甚饮微大龙好，寒甚阴盛小青龙。

支饮咳逆难平卧，短气而喘并水肿。

面色黧黑脉沉紧，胸脘痞闷膈间痛。

木防己汤膏桂芩，四味同煎虚者尝。

实者三日病复发，去膏加入硝茯苓。

心下支饮苦眩冒，泽泻白术有奇功。

支饮胸闷大便实，厚朴大黄枳实用。

咳喘难卧痰涎盛，葶苈大枣泻肺汤。

引结咳烦胸中痛，脉弦有力十枣汤。

呕家不渴心下痞，半夏生姜共煎汤。

咳逆倚息难平卧，外寒内饮小青龙。

服后多唾口燥咳，寸沉迟微手足冷。

面热如醉气上冲，苓桂五味草姜汤。

冲平又见胸满咳，苓桂五味姜辛汤。

咳止复咳冲又起，头眩呕吐辛夏增。

水去呕止形如肿，杏仁增入上方中。

面热如醉加川军，胃热一泻病自轻。