严重创伤出血的处理——欧洲指南

权威发布｜创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南【第五版】背景严重创伤是一个重大的全球公共卫生问题，导致全球每年超过580万人死亡未控制性创伤后出血仍然是创伤患者潜在可预防性死亡的主要原因，并且三分之一的创伤患者在入院时出现凝血功能障碍。

对于这些患者，多器官衰竭且死亡的发生高于没有凝血功能障碍的同类损伤的患者。

与创伤性损伤相关的早期急性凝血病最近被认为是一种多因素疾病。

凝血障碍的严重程度受环境和治疗因素的影响。

此外，凝血病可因创伤相关因素如脑损伤和个体患者相关的因素而变化。

本项欧洲临床实践指南最初发表于2007年，并于2010年“STOP the Bleeding Campaign”的一部分，这是一项在2013年旨在降低创伤性损伤的3年全球发表了大量研究，以深化对创伤凝血病病理生理学的理解，填补关于创伤治疗策略的机制和功效的重要知识空白，并提供基于个体的目标导向治疗以改善严重创伤患者结局的证据。

这些新的信息已整合到当前版本的指南中。

指南推荐1. 初步复苏和预防进一步出血1.1. 缩短延迟时间我们推荐将严重受伤的患者直接转送至合适的创伤中心(1B)；推荐尽量减少受伤至出血控制之间的时间(1A)。

1.2. 局部出血管理我们推荐局部压迫法以限制危及生命的出血(1A)；对于术前情况下的开放性肢体损伤，我们推荐辅以止血带，以阻止危及生命的出血(1B)；对于术前情况下的可疑骨盆骨折，我们推荐辅以骨盆带，以阻止危及生命的出血(1B)。

1.3. 通气我们推荐避免低氧血症(1A)；我们推荐对创伤患者进行正常通气(1B)；出现脑疝迹象时，我们建议过度通气(2C)。

2. 出血的诊断和监测2.1. 初步评估我们推荐根据患者生理、解剖损伤类型、损伤机制及患者对初始复苏的反映综合评估创伤出血的严重程度(1C)；我们建议使用休克指数(SI)来评估低血容量性休克的程度( 2C)2.2. 立即干预对于有明显出血来源、大量失血所致的失血性休克、以及某(些)可疑部位出血的患者，我们推荐应立即进行止血操作(1C)2.3. 进一步评估对于不需要紧急控制出血及未能明确出血来源的患者，我们推荐应立即进一步评估(1C)2.4. 影像学评估对于躯干创伤的患者，我们推荐使用创伤超声焦点评估法(FAST)评估游离液体(1C)；我们推荐早期完善全身增强CT(WBCT)评估受伤类型和潜在出血来源(1B)。

作者单位：北京１００８５３，解放军总医院急诊科作者简介：储诚兵，男，主治医师，医学博士通讯作者：沈洪，Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｈｅｎｈｏｎｇ＠ｅｍ１２０．ｃｏｍ１引言世界范围内，创伤是５￣４４岁年龄人群的主要死亡原因，占总死亡人数的１０％。

２００２年欧州与创伤相关的死亡人数为８００，０００例，是总死亡人数的８．３％。

由于创伤患者主要是年轻人，造成了劳动力丧失、死亡和伤残，给社会造成巨大的负担。

尽管创伤治疗水平在提高，但不可控制出血导致患者死亡占创伤相关死亡的３０％￣４０％，通过早期处理不可控制出血可能是降低院内死亡率的主要方法。

救治不可控制出血的创伤患者需要尽早明确出血部位，采取积极措施减少出血量，恢复组织灌注，维持血流动力学稳定。

本指南创伤性大出血指２４小时出血量大于或等于１个血容量（ｂｌｏｏｄｖｏｌｕｍｅｓ）或３小时出血量大于或等于０．５个血容量。

大出血患者常由血管损伤及凝血功能异常所致。

引起创伤性出血的原因包括：外科、非外科因素、药物影响及继发性凝血功能障碍。

本指南提出了出血的早期诊断方法，对大部分病例可明确是否需进一步行外科或放射治疗。

还介绍了骨盆环损伤相关出血的具体处理方法及创伤患者进行液体、药物、血液制品、凝血因子治疗的最佳适应证。

本指南由欧洲多个学科的专家及相关专业代表制定，旨在指导临床医生处理早期创伤性出血。

指南依据已发表的核心文献，经全体成员一致认同后确定。

由于伦理或实际的原因，临床医生面临的许多关键问题尚未有前瞻随机性临床研究结果的支持，文献的分级仅反映了当今创伤诊治水平。

２材料与方法本指南的制定、分级是根据Ｇｕｙａｔｔ等提出的推荐评估、进展和评价分级系统进行的。

通过网上索引数据库ＭＥＤＬＩＮＥ／ＰｕｂＭｅｄ和Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆检索所有文献资料。

引用资料的参考文献经过筛选，并将文献进行综述，明确文献类型：前瞻随机性对照研究、非随机对照研究、系统性综述及指南。

在无文献资料情况下，才考虑病例对照研究、观察研究及病例报告。

欧洲创伤出血高级处理特别工作组（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma）近期对2010年发布的“严重创伤出血及凝血病管理指南”进行了更新，相关内容于2013年4月发表在《重症监护》（Crit C are）杂志上。

严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的患者超过500万人，预计至2020年，这一数字将超过800万人。

在上述患者中，难以控制的创伤后出血为导致死亡的主要原因，但这一因素是可以预防的。

近1/3的创伤出血患者伴有凝血病，这类患者发生多器官功能衰竭的几率显著增加。

因此，需要循证建议来指导创伤出血的管理，从而改善这类患者的转归。

来自欧洲多个学科的专家在2005年成立了创伤出血高级处理特别工作组，该工作组于2007年发布了首个“严重创伤出血及凝血病管理指南”，并于2010年对上述指南进行了更新。

自上次更新以来，新的证据不断出现，可用的相关药物和技术也不断发生变化，因此工作组对指南进行了再次更新。

工作组对MEDLINE/PubMed数据库中近3年来的文献进行了检索，并对相关文章引用文献的列表进行了筛查（仅限于英文文献和人类研究），对已发布的建议进行再次评估，采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了2013版欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（简称指南2013），同时采用选题小组讨论（nominal group p rocess）方法，以最大限度地减少个体专家带来的偏倚，制定推荐意见的级别由强到弱为1A、1B、1C、2A、2B、2C。

指南2013新增加了关于恰当应用血管升压药和正性肌力药物的建议，以及预防血栓形成策略的建议，指南2013最显著的亮点是，新增加了关于各机构制定针对创伤患者的循证治疗方案，并给予实施和监督的建议。

具体建议指南2013主要就以下方面的问题提出了具体建议（图1）：早期复苏和防止进一步出血1. 对于需要紧急手术止血的患者，建议尽可能缩短其受伤与手术的时间间隔（1A）。

2023年欧洲指南：严重创伤出血和凝血障碍的管理（第6版）39项推荐1 早期复苏与防止再出血缩短间隔时间推荐1建议将严重创伤患者直接送往合适的创伤医疗中心进行救治（1B）尽量缩短创伤出现到出血控制的时间间隔（1B）局部出血管理推荐2建议局部按压以限制危及生命的出血（1B）在术前使用止血带来阻止开放性四肢损伤导致的危及生命的出血（1B）通气推荐3建议在存在气道阻塞、意识改变[格拉斯哥昏迷指数( GCS )≤8分]、低通气或低氧血症的情况下，立即进行气管插管或替代气道管理（1B）建议避免出现低氧血症（1A）建议避免高氧血症，除非存在即将出血的情况（2B）建议对创伤患者行正常通气（1B）建议对于存在脑疝迹象的创伤患者采取的救命措施-过度通气（2C）院前血液制品使用推荐4对院前血液制品的使用没有明确的赞成或反对的建议或意见2 出血的诊断与监测早期评估推荐5建议临床医生结合患者生理、损伤解剖类别、损伤机制和患者对初始复苏的反应来评估创伤性出血的程度（1C）建议使用休克指数（shock index，SI）来评估低血容量休克的严重程度和输血需求（1C）紧急干预推荐6建议有明显出血源、出现肢体失血性休克和疑似出血源的患者进行紧急止血（1 B）进一步检查推荐7建议对不明原因出血及不需要紧急止血的患者，立即进行进一步检查以确定出血源（1C）影像学检查推荐8建议，在可行且在不耽误转运的情况下，使用院前超声检查(PHUS)检测胸腹部损伤患者是否存在血/气胸、心包积血和/或腹腔游离积液（2B）建议对胸腹损伤患者使用包括FAST在内的床旁超声检查(POCUS)（1C）建议早期使用增强全身CT( WBCT ) 来检测和识别损伤类型及潜在的出血源（1 B）血红蛋白推荐9建议将重复Hb和/或Hct测定作为出血评估的实验室指标，因为正常范围内的初始值可能会掩盖早期出血表现（1B）血清乳酸盐和碱缺失推荐10建议将血乳酸作为估计和监测出血和组织低灌注程度的敏感指标，在没有乳酸测量的情况下，碱基缺失可能是一个合适的替代方案（1B）凝血功能监测推荐11建议采用传统的实验室方法( 凝血酶原时间( PT ) /国际标准化比值( INR )、Clauss纤维蛋白原水平和血小板计数和/或即时检验( POC ) PT / INR和/或黏弹性试验( viscoelastic method) ，进行早期、重复监测凝血功能（1C）血小板功能监测推荐12对于正在接受抗血小板治疗或疑似血小板功能异常的创伤患者，建议避免常规使用血小板功能床旁快速检测装置（point ofcare，POC）进行血小板功能监测（1C）3 组织氧合、容量、液体类型和体温容量置换和目标血压推荐13在创伤后的初始阶段，建议使用限制性容量置换以达到目标血压，目标收缩压为80~90 mmHg(平均动脉压为50~60 mmHg)，直至严重出血得到控制且无颅脑损伤的临床指征（1B）建议严重创伤性脑损伤（traumatic brain injuries，TBI）（GCS≤8分）患者的平均动脉压维持在80mmHg以上（1C）血管升压药和强心药推荐14如果限制性容量替代策略未达到目标血压，我们建议在输注液体的同时给予去甲肾上腺素以维持目标动脉压（1C）建议在存在心肌功能障碍的情况下输注多巴酚丁胺（1C）液体类型推荐15建议对低血压性创伤出血患者开始使用0.9 %氯化钠或平衡晶体溶液进行液体治疗（1B）对于严重颅脑外伤患者避免使用低渗晶体溶液如乳酸林格液（1B）由于胶体对凝血功能的不良影响，建议限用胶体液（1C）红细胞水平推荐16若需红细胞输注，建议目标血红蛋白为70~90 g/L（1C）自体血回输推荐17建议在出现腹腔、盆腔或胸腔严重出血时考虑行自体血回输（2B）体温管理推荐18尽早采取措施减少热量散失，复温低体温患者，恢复和维持正常体温（1C）4 快速控制出血损伤控制性手术推荐19对于以失血性休克、持续出血、凝血功能障碍和/或合并腹部血管和胰腺损伤为临床表现的严重创伤患者，推荐损伤控制性手术（1B）应采取损伤控制性手术其他原因包括体温过低、酸中毒、难以触及的重大解剖损伤、长耗时的手术的严重创伤（1C）对于不存在上述任何情况的患者，建议进行初级确定性的外科手术治疗（1C）骨盆闭合和稳定推荐20建议在院前使用骨盆包扎带，以减少疑似骨盆骨折时危及生命的出血（1C）建议出血性休克合并骨盆环破裂的患者，尽早行骨盆环闭合和稳定的相关处理（1B）填塞、栓塞、手术及复苏性主动脉血管内球囊阻断术(REBOA)推荐21当正在出血和/或不能及时进行血管栓塞时，建议暂时性腹膜外填塞。

2023年创伤后大出血和凝血障碍管理指南严重创伤后出血的管理充满挑战。

若不及时诊断和治疗，创伤后出血和相关的凝血障碍将成为多器官衰竭和死亡的主要原因。

近日，欧洲严重创伤出血和凝血障碍管理指南第6版发布，提供了相关的临床建议。

初步复苏，防止进一步出血指南建议尽量缩短受伤和出血控制之间的时间。

建议局部压迫开放性伤口，以免出现危及生命的出血。

术前使用止血带辅助止血，以防止因四肢开放性损伤导致危及生命的出血。

在出现气道阻塞、意识改变[格拉斯哥昏迷评分（GCS） ≤ 8]、通气不足或低氧血症的情况下，立即进行气管插管或替代气道管理；避免出现低氧血症或高氧血症。

出血的诊断和监测临床医生应评估创伤性出血的严重程度。

建议使用休克指数（SI）和/或脉压（PP）来评估低血容量休克的程度和输血需求。

对于有明显出血源的患者，应立即启动止血流程。

对于出血源不明且无需立即控制出血的患者应立即进行检查，以确定出血来源。

早期使用全身增强CT进行成像，有助于评估损伤类型以及查找潜在出血源。

指南建议使用重复Hb和/或HCT作为出血的实验室标志物，血乳酸是一项敏感的指标，可用以评估和监测出血和组织灌注不足的程度。

可使用凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等指标对止血情况进行早期和反复监测。

如果需要输血，建议目标血红蛋白水平为70–90 g/L。

出血和凝血障碍的处理对于出血或有严重出血风险的创伤患者，应尽快给予氨甲环酸。

如果可行，在送往医院的途中、受伤后3小时内给予药物，先给予负荷剂量1g，然后在8小时内静脉输注1g。

对于大出血患者的初始治疗，推荐给予：（1）纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物和浓缩红细胞（pRBC），或（2）新鲜冰冻血浆（FFP）[FFP/pRBC 比率至少为1:2] 或病原体灭活的FFP。

如果选择FFP，建议进行标准实验室凝血检测（PT和/或APTT）指导FFP使用。

如果大出血伴有低纤维蛋白原血症，建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗，建议初始补充纤维蛋白原3-4g。

严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(全文)未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Carein Trauma)发布严重创伤出血处理的指南。

该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别,包括1A(强烈推荐,高质量证据)1B (强烈推荐,中等质量证据)1C(强烈推荐,低或很低质量证据)2A (弱推荐,高质量证据)2B (弱推荐,中等质量证据)2C (弱推荐,低或很低质量证据)1 早期复苏和防止进一步出血(1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间(1A)(2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带(1B)(3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量(1C)2 诊断和监测出血(1)临床医生应根据患者的生理指标损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度(1C)(2)对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施(1B)(3)对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估(1B)(4)对于怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或CT) 以明确有无胸腹腔游离液体(1B)(5)对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施(1A)(6)对于血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估(1B)(7)不推荐单独使用红细胞压积(Hct) 检测作为评估出血程度的独立实验室指标(1B)(8)推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估(1B)(9)推荐常规评估创伤后的凝血病,包括早期重复和联合检测凝血酶原时间(PT)部分凝血活酶时间(APTT)(1C) 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗(1C)3 组织氧合输液和低体温(1)对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前应将收缩压维持在80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)(1C)对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8) 的失血性休克患者,应该维持平均动脉压≥80mmHg(1C)(2)对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗(1A)首先选择使用晶体液(1B) 对于合并严重颅脑损伤的患者,应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液(1C)如果选用胶体液,则应该在相应制剂规定的剂量范围之内(1B)对于钝性伤和颅脑损伤的患者,建议在早期可以使用高渗溶液,但与晶体液和胶体液相比并无明显优势(2B)对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者,推荐使用高渗液体(2C)(3)对液体复苏无效的患者,推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压(2C) 对于心功能不全的患者,推荐使用正性肌力药物(2C)(4)推荐早期采取措施减少热量丢失,对低体温的患者进行复温,以达到并维持正常的体温(1C) 对于合并颅脑损伤的患者,一旦其他部位的出血得到控制,建议使用33~35℃的低温治疗并维持≥48h(2C)(5)推荐将血红蛋白值维持到7~9g/dl(1C)4 迅速控制出血(1)推荐使用填塞对于严重大出血濒临衰竭状态的患者,主动脉钳夹可作为辅助的措施(1C)(2)对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者,推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施(1B)(3)对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者,推荐早期实施腹膜外填塞(1B)(4)对于合并重度失血性休克有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者,推荐实施损伤控制外科(1B) 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病(1C) 对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者,推荐实施确定性外科手术(1C)(5)对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血,推荐联合使用局部止血药物(1B)5 出血和凝血功能障碍的处理(1)推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能(1C)(2)对于出血或存在大出血风险的患者,推荐尽早使用氨甲环酸,首剂1g(给药时间大于10min),后续1g输注持续8h(1A)创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸(1B) 建议制定创伤出血处理流程时,考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸(2C)(3)对于大量输血的患者,推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围(1C)(4)对于大出血的患者,推荐早期应用血浆(新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆) (1B) 或纤维蛋白原(1C)如果需要继续使用血浆,建议血浆∶红细胞的输注比例至少达到1∶2(2C) 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆(1B)(5)如果患者有大出血,血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达15~20g/L,则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀(1C) 推荐的起始剂量纤维蛋白原为3~4g,冷沉淀为50mg/kg对于体质量70kg的成人,大约相当于15~20单位(2C)(6)推荐输注血小板以维持血小板计数大于50×109L-1(1C)对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者,建议将血小板计数维持在100×109L-1以上(2C)建议输注的起始剂量为4~8单位血小板,或者1个全血单位的血小板(2C)(7)建议对接受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小板(2C) 如果患者单独使用阿司匹林,建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)(2C)对于接受或怀疑接受抗血小板治疗的患者,建议检测血小板功能(2C)如果明确血小板功能不良且患者存在持续的微血管性出血,建议使用浓缩血小板治疗(2C)(8)对于使用抑制血小板药物和血管性血友病的患者,建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)(2C) 不建议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素(2C)(9)对于口服维生素K依赖抗凝药的患者,推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合物进行紧急拮抗(1B) 如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向治疗策略,对于血栓弹力图提示有凝血启动延迟的出血患者,则建议使用凝血酶原复合物(2C)(10)对于使用或怀疑使用抗Xa因子药物如利伐沙班依度沙班的患者,建议检测底物特异的抗Xa因子活性(2C)如果存在致命性出血,则建议使用大剂量的凝血酶原复合物(25~50U/kg) 以逆转利伐沙班(2C) 对于口服或怀疑口服凝血酶抑制剂(如达比加群) 的患者,不建议使用凝血酶原复合物(2B)(11)对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者,如果持续存在大出血和创伤性凝血病,建议使用基因重组的活化Ⅶ因子(rFⅦa)(2C)对于单独颅脑损伤引起的脑内出血,不建议使用rFⅦa(2C)(12)建议尽早采用物理措施预防深静脉血栓,包括间歇性气囊加压装置(IPC) 和/或抗血栓弹力袜(2C)推荐出血控制后24h内使用药物预防血栓(1B) 不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓(1C)6 救治流程(1)推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学依据的救治流程(1C)(2)推荐使用救治核查表单以指导临床处理(1B)(3)推荐每家医疗机构在日常质量管理中,应该包括对救治流程遵循情况的评估(1C)。

严重创伤出血处理的欧洲指南（2010）来自欧洲多个学科的专家在2005年成立了创伤出血高级处理特别工作小组（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma），于2007年发布严重创伤出血处理的指南，此次进行了更新。

推荐意见的级别由强到弱为1A、1B、1C、2A、2B、2C，具体包括以下内容。

一早期复苏和防止进一步出血1．对于需要紧急手术止血的患者，应尽可能缩短其受伤至手术的时间间隔。

(1A)2．对于四肢开放性损伤，推荐在手术止血之前应用止血带以控制致命性的大出血。

(1C)二诊断和监测失血程度3．临床医师应结合损伤机制、患者的生理指标、损伤的解剖类型以及对初始复苏的反应来综合评估出血的严重程度。

(1C)4．对于无脑疝征象的创伤患者，在早期机械通气时应采用正常范围的通气量。

(1C)5．对于出血部位明确的失血性休克患者，如果初期的复苏无效，需立即采取控制出血的措施。

(1B)6．对于出血部位尚不明确的失血性休克患者，应立即进行进一步的检查。

(1B)7．对于可疑躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学评估(FAST或CT)以发现胸腹腔的游离液体。

(1B)8．对于有明显腹腔积液且血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的外科干预措施。

(1A)9．对于血流动力学稳定但怀疑有躯干部出血或在致伤机制上有高危因素的患者，推荐选择CT 检查以进一步评估病情。

(1B)10．不推荐以单次的红细胞压积检查作为独立的实验室指标来评估出血程度。

(1B)11．血清乳酸浓度和碱缺失都是评估和监测出血和休克程度的敏感指标。

(1B)12．监测创伤后凝血病的常规指标包括INR、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。

不应单独以INR和APTT来指导止血治疗。

(1C) 推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。

(2C)三迅速控制出血13．对于有出血性休克的骨盆环分离的患者，应立即采取闭合和稳定骨盆环的措施。