下载文档原格式
欧洲创伤出血高级处理特别工作组（Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma）近期对2010年发布的“严重创伤出血及凝血病管理指南”进行了更新，相关内容于2013年4月发表在《重症监护》（Crit C are）杂志上。
严重创伤为现代社会的一个严峻问题，全球每年死于创伤的患者超过500万人，预计至2020年，这一数字将超过800万人。
在上述患者中，难以控制的创伤后出血为导致死亡的主要原因，但这一因素是可以预防的。
近1/3的创伤出血患者伴有凝血病，这类患者发生多器官功能衰竭的几率显著增加。
因此，需要循证建议来指导创伤出血的管理，从而改善这类患者的转归。
来自欧洲多个学科的专家在2005年成立了创伤出血高级处理特别工作组，该工作组于2007年发布了首个“严重创伤出血及凝血病管理指南”，并于2010年对上述指南进行了更新。
自上次更新以来，新的证据不断出现，可用的相关药物和技术也不断发生变化，因此工作组对指南进行了再次更新。
工作组对MEDLINE/PubMed数据库中近3年来的文献进行了检索，并对相关文章引用文献的列表进行了筛查（仅限于英文文献和人类研究），对已发布的建议进行再次评估，采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了2013版欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南（简称指南2013），同时采用选题小组讨论（nominal group p rocess）方法，以最大限度地减少个体专家带来的偏倚，制定推荐意见的级别由强到弱为1A、1B、1C、2A、2B、2C。
指南2013新增加了关于恰当应用血管升压药和正性肌力药物的建议，以及预防血栓形成策略的建议，指南2013最显著的亮点是，新增加了关于各机构制定针对创伤患者的循证治疗方案，并给予实施和监督的建议。
具体建议指南2013主要就以下方面的问题提出了具体建议（图1）：早期复苏和防止进一步出血1. 对于需要紧急手术止血的患者，建议尽可能缩短其受伤与手术的时间间隔（1A）。
创伤性凝血病创伤性凝血病( Coagulopathy of trauma) 是在严重创伤的打击下，人的机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床综合征。
创伤患者急性创伤性凝血病发病率较高，并且与预后密切相关。
以往认为创伤凝血病是在液体复苏后发生的，近年研究显示，在创伤早期，液体复苏之前，约有1/4~1/3的患者伴有凝血病，其病死率是未发生凝血病患者的 4 ~6倍。
低体温、酸中毒和凝血病是严重创伤患者“致死性三联征”。
对创伤凝血病的早期诊断，即时采取低体温防治、处理酸中毒、允许性低血压复苏、损伤控制外科的实施、尽早使用新鲜冰冻血浆( Fresh frozen plasma，FFP) 和血小板等综合措施的实施，是严重创伤患者抢救成功的关键。
1. 发病机制创伤性凝血病的病理生理过程复杂，其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。
与组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应6 大因素相关，并且各个因素之间相互关联，很难找到其发生发展的确切原因。
一般认为，组织损伤是创伤性凝血病的启动因素；休克促进创伤性凝血病的发展；血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应加重凝血功能障碍。
众多因素引起凝血因子、血小板和纤维蛋白原大量丢失，血小板功能受损，血液严重稀释，纤溶亢进，从而导致血凝块不易形成或已形成的血凝块不牢固，即使初步止血，也容易发生再出血，临床上常表现为出血加重或难以控制的大出血。
⑴组织损伤：血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白III和组织因子，通过与von Willebrand因子、血小板以及活化的FVII(VII因子)结合启动凝血过程。
内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。
同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑制，从而促进了纤溶亢进。
⑵休克：休克可能是早期凝血病最初的驱动因素。
研究表明，组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。
没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。
创伤性凝血病与输血襄阳一医刘晓耘定义Postinjury Coagulopathy创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”EICBT大出血和凝血病（coagulopathy）在严重创伤患者中非常普遍，往往进展为合并低体温、酸中毒的“致死性三联征”，具有很高的死亡率。
有关专家在2006年发起“针对创伤大出血的教育努力”（eductional initiative on critical bleeding in trauma,EICBT）的国际行动，以提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平。
凝血病什么时候发生？以往认为：接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。
事实上：创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。
约25%创伤患者入院初已发生凝血病。
ISS≥45的患者60%在一小时内发生。
病理生理健康成年人含有10克纤维蛋白原和15u血小板 大量失血或大血肿时1/2的纤维蛋白原和1/3血小板丢失。
广泛组织损伤 ==》胶原蛋白和组织因子暴露==》血小板快速消耗过度纤溶死亡三联征低体温死亡凝血病酸中毒发病机制组织损伤是基础休克是创伤早期发生凝血病的重要原因血液稀释不是凝血病的主要原因低温主要抑制血小板的激活和聚集, 小于32 ℃时较明显地降低凝血因子的活性酸中毒抑制各种凝血因子的活性, 也促进纤维蛋白原的降解。
炎症反应诊断及主要表现PT>18SAPTT>60STT>15SINR>1.6有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者需要替代治疗血小板( PLT) 计数下降纤维蛋白原( Fbg) 水平降低局限性缺乏早期诊断的标准实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机制异常：如血小板功能、纤溶等PC ？DIC ？凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶 凝血因子消耗 血栓形成 PC DIC早期识别和监测对疾病认识，早期识别可能发生病人PT、APTT、TT、FIB、DD、FDP、BPC体温、代酸？血栓弹力图PT 异常比APTT 异常更为常见，但APTT 异常预测预后的特异性更好损伤控制复苏----（damage control resuscitation）DCR 允许性低血压复苏（颅脑损伤、既往有高血压、老年人不适合）识别和预防低体温纠正酸中毒早期立即纠正凝血病补充凝血底物损伤控制性手术损伤控制性手术外科止血；积极引流；控制肠道污染；破裂大血管的分流术等重建生理状态；确定性手术治疗介入手术指南怎么说（严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南）对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80~90mmHg(1C)对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8）)的失血性休克患者，应该维持平均动脉压≥80mmHg (1C)首先选择使用晶体液。
严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征
急性创伤性凝血病（ACoTS）是一种罕见但危险的疾病，主要发生在严重创伤后。
它主要是由于创伤引起的全身炎症反应导致血液凝块形成过程出现障碍，引起机体内广泛的血
栓形成和出血。
ACoTS的主要临床特征包括：
1. 全身炎症反应：创伤后的全身炎症反应是ACoTS的主要诱发因素。
创伤会引起机体内炎症介质的释放，从而导致炎症反应的持续存在。
这些炎症反应会激活血管内皮细胞和
血小板，使得血栓形成的凝血系统被激活。
2. 凝血及抗凝功能紊乱：ACoTS患者常常出现血液凝块形成迅速和过多的情况，同时也伴有凝血功能的异常。
血小板聚集和凝血酶原的转化增加，会导致微血管内的血栓形成。
抗凝功能也会受到抑制，如抗凝血酶抗凝功能降低和纤溶功能障碍。
3. 微血管血流障碍：ACoTS通常伴随着微血管血流障碍，即微血管内的血栓形成和微栓塞。
这种微血管血流障碍会导致组织缺血和缺氧，进一步恶化全身炎症反应。
4. 异常出血：ACoTS患者在全身炎症反应和血栓形成过程中，因弥漫性血管内凝血的形成而容易出现异常出血。
这种异常出血可能是由于血栓在血管内形成过多，导致血管破
裂和纤维蛋白附着凝块的形成。
5. 多器官功能障碍综合征（MODS）：ACoTS患者严重病例中，可能会出现多器官功能障碍综合征（MODS）。
由于微血管血流障碍、组织缺血和缺氧，多个器官系统受到损害。
ACoTS是一种严重的复杂疾病，其临床特征主要包括全身炎症反应、凝血及抗凝功能
紊乱、微血管血流障碍、异常出血和多器官功能障碍综合征。
及时诊断和治疗对于改善预
后至关重要。
严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(全文)未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因恰当的处理包括早期明确出血部位,采取积极的措施减少失血量,恢复组织灌注和稳定血流动力学大约有1/3的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍,显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率创伤出血高级处理特别工作小组(Task Force for Advanced Bleeding Carein Trauma)发布严重创伤出血处理的指南。
该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别,包括1A(强烈推荐,高质量证据)1B (强烈推荐,中等质量证据)1C(强烈推荐,低或很低质量证据)2A (弱推荐,高质量证据)2B (弱推荐,中等质量证据)2C (弱推荐,低或很低质量证据)1 早期复苏和防止进一步出血(1)对于需要紧急外科手术止血的患者,应尽量缩短受伤至手术的时间(1A)(2)开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血,在外科手术前推荐使用止血带(1B)(3)对于没有脑疝征象的创伤患者,推荐开始机械通气时采用正常的通气量(1C)2 诊断和监测出血(1)临床医生应根据患者的生理指标损伤机制以及患者对初始复苏的反应,综合评估患者出血的程度(1C)(2)对于明确出血部位的失血性休克患者,如果初始的复苏无效,则应立即采取控制出血的措施(1B)(3)对于未明确出血部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步的评估(1B)(4)对于怀疑有躯干部损伤的患者,推荐早期进行影像学检查(FAST或CT) 以明确有无胸腹腔游离液体(1B)(5)对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者,应采取紧急的干预措施(1A)(6)对于血流动力学稳定的患者,推荐使用CT进行进一步的评估(1B)(7)不推荐单独使用红细胞压积(Hct) 检测作为评估出血程度的独立实验室指标(1B)(8)推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估(1B)(9)推荐常规评估创伤后的凝血病,包括早期重复和联合检测凝血酶原时间(PT)部分凝血活酶时间(APTT)(1C) 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗(1C)3 组织氧合输液和低体温(1)对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前应将收缩压维持在80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)(1C)对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8) 的失血性休克患者,应该维持平均动脉压≥80mmHg(1C)(2)对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗(1A)首先选择使用晶体液(1B) 对于合并严重颅脑损伤的患者,应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液(1C)如果选用胶体液,则应该在相应制剂规定的剂量范围之内(1B)对于钝性伤和颅脑损伤的患者,建议在早期可以使用高渗溶液,但与晶体液和胶体液相比并无明显优势(2B)对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者,推荐使用高渗液体(2C)(3)对液体复苏无效的患者,推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压(2C) 对于心功能不全的患者,推荐使用正性肌力药物(2C)(4)推荐早期采取措施减少热量丢失,对低体温的患者进行复温,以达到并维持正常的体温(1C) 对于合并颅脑损伤的患者,一旦其他部位的出血得到控制,建议使用33~35℃的低温治疗并维持≥48h(2C)(5)推荐将血红蛋白值维持到7~9g/dl(1C)4 迅速控制出血(1)推荐使用填塞对于严重大出血濒临衰竭状态的患者,主动脉钳夹可作为辅助的措施(1C)(2)对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者,推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施(1B)(3)对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者,推荐早期实施腹膜外填塞(1B)(4)对于合并重度失血性休克有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者,推荐实施损伤控制外科(1B) 其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病(1C) 对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者,推荐实施确定性外科手术(1C)(5)对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血,推荐联合使用局部止血药物(1B)5 出血和凝血功能障碍的处理(1)推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能(1C)(2)对于出血或存在大出血风险的患者,推荐尽早使用氨甲环酸,首剂1g(给药时间大于10min),后续1g输注持续8h(1A)创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸(1B) 建议制定创伤出血处理流程时,考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸(2C)(3)对于大量输血的患者,推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围(1C)(4)对于大出血的患者,推荐早期应用血浆(新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆) (1B) 或纤维蛋白原(1C)如果需要继续使用血浆,建议血浆∶红细胞的输注比例至少达到1∶2(2C) 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆(1B)(5)如果患者有大出血,血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原水平达15~20g/L,则推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀(1C) 推荐的起始剂量纤维蛋白原为3~4g,冷沉淀为50mg/kg对于体质量70kg的成人,大约相当于15~20单位(2C)(6)推荐输注血小板以维持血小板计数大于50×109L-1(1C)对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者,建议将血小板计数维持在100×109L-1以上(2C)建议输注的起始剂量为4~8单位血小板,或者1个全血单位的血小板(2C)(7)建议对接受抗血小板治疗的大出血或者颅内出血的患者输注血小板(2C) 如果患者单独使用阿司匹林,建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)(2C)对于接受或怀疑接受抗血小板治疗的患者,建议检测血小板功能(2C)如果明确血小板功能不良且患者存在持续的微血管性出血,建议使用浓缩血小板治疗(2C)(8)对于使用抑制血小板药物和血管性血友病的患者,建议使用去氨加压素(0.3μg/kg)(2C) 不建议在创伤出血患者中常规使用去氨加压素(2C)(9)对于口服维生素K依赖抗凝药的患者,推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合物进行紧急拮抗(1B) 如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向治疗策略,对于血栓弹力图提示有凝血启动延迟的出血患者,则建议使用凝血酶原复合物(2C)(10)对于使用或怀疑使用抗Xa因子药物如利伐沙班依度沙班的患者,建议检测底物特异的抗Xa因子活性(2C)如果存在致命性出血,则建议使用大剂量的凝血酶原复合物(25~50U/kg) 以逆转利伐沙班(2C) 对于口服或怀疑口服凝血酶抑制剂(如达比加群) 的患者,不建议使用凝血酶原复合物(2B)(11)对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者,如果持续存在大出血和创伤性凝血病,建议使用基因重组的活化Ⅶ因子(rFⅦa)(2C)对于单独颅脑损伤引起的脑内出血,不建议使用rFⅦa(2C)(12)建议尽早采用物理措施预防深静脉血栓,包括间歇性气囊加压装置(IPC) 和/或抗血栓弹力袜(2C)推荐出血控制后24h内使用药物预防血栓(1B) 不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓(1C)6 救治流程(1)推荐每家医疗机构对创伤出血患者实施具有循证医学依据的救治流程(1C)(2)推荐使用救治核查表单以指导临床处理(1B)(3)推荐每家医疗机构在日常质量管理中,应该包括对救治流程遵循情况的评估(1C)。
论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 关于严重创伤合并创伤性凝血病的临床治疗方法及其治疗效果等，均需要结合实践情况展开研究与分析[1]。
资料与方法2017年11月-2018年11月收治严重创伤合并创伤性凝血病患者50例，患者GCS 评分≥8分，ISS 评分≥16分，ICU 入住时间≤24h。
排除妊娠、肝肾功能障碍、血液系统疾病以及存在肿瘤病史患者。
患者住院治疗期间，对其临床资料进行分析后将患者分两组，各25例。
常规组男12例，女13例；年龄20～66岁，平均(40.2±10.5)岁；高处坠落伤5例，交通事故伤11例，刀刺伤4例，其他事故创伤5例。
观察组男11例，女14例；年龄22～65岁，平均(41.1±11.3)岁；高处坠落伤7例，交通事故伤5例，刀刺伤7例，其他事故创伤6例。
患者性别、年龄、病因等一般性资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，不影响本次研究结果，有可比性。
临床方法：常规组主要采用常规方法治疗，观察组在常规治疗基础上进一步应用重组人凝血因子Ⅷ治疗[2]。
将患者的平均动脉压维持在＞70mmHg，控制出血并及时输血，输血治疗包括新鲜冰冻血浆(FFP)、浓缩红细胞(RBC)、血小板等的输注。
将60μg/kg的重组人凝血因子Ⅷ进行静脉推注后，密切观察患者2h，若患者仍旧存在出血倾向或治疗效果不达预期，可对其重复给药1次。
患者治疗后的12h、24h 需要对其纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间等进行临床检测，同时记录患者的FFP、RBC 输注量以及住院时间等[3]。
观察指标：对两组患者临床治疗期间的病症表现和病情控制等具体情况进行密切观察，统计患者的总住院时间、FFP总输注量、RBC 总输注量，计算患者死亡率，综合性对比研究患者的实际治疗效果。
统计学方法：本次研究中主要采用统计学软件SPSS 17.0对患者的全部文本资料和试验数据等进行处理和分析，并评估、比较资料差异，使用(x ±s )表示计量资料，用t 进行检验；用(%)表示计数资料，进行χ2检验。
严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征急性创伤性凝血病（disseminated intravascular coagulation，DIC）是一种临床上常见的病理改变，其特点是全身性血栓形成和出血倾向并存。
严重多发伤患者发生DIC的原因很复杂，包括凝血系统激活、纤溶系统抑制和炎症反应等。
以下将详细介绍严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征。
1. 凝血异常表现严重多发伤并发DIC患者的凝血功能检查显示主要为以下几个方面的改变：（1）血小板减少：血小板数量减少是DIC的典型表现之一，由于血小板被过度消耗和破坏，导致血小板计数减少，血小板功能降低，进而引起出血倾向。
（2）纤维蛋白原降低：严重多发伤患者在DIC发生时，凝血因子激活引起纤维蛋白原消耗增加，使纤维蛋白原生成不足，纤维蛋白原降低是DIC的特征之一。
（3）凝血时间延长：DIC患者的凝血时间延长是由于凝血因子消耗和纤维蛋白原降低所致的。
（4）纤维蛋白降解产物（D-dimer）升高：D-dimer是纤维蛋白的降解产物，在DIC 患者中常升高，其水平可反映纤溶系统活化程度。
2. 出血表现严重多发伤患者发生DIC后，由于凝血系统和纤溶系统的紊乱，出血表现常为以下几个方面：（1）微血管内凝血：DIC患者的血管内因子释放和细胞因子释放引起了血管内膜的炎症反应，导致微血管痉挛和血小板聚集，出现微血栓，进而导致毛细血管栓塞和微血管内凝血，出现皮肤瘀斑和黏膜出血等。
（2）呕血或黑便：消化道出血是DIC患者常见的严重并发症之一，由于凝血因子和血小板的消耗，血小板聚集减少，导致胃肠道黏膜破损，出现呕血或黑便。
（3）颅内出血：严重多发伤患者发生DIC后，由于血管内膜损伤和凝血功能紊乱，容易导致颅内出血，早期表现为头痛、恶心、呕吐等症状，严重时可出现昏迷、抽搐等。
3. 全身炎症反应严重多发伤患者并发DIC后，由于炎症因子的释放和炎症反应的激活，出现全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），主要表现为体温升高、心率加快、呼吸加快等。
浅谈创伤后凝血功能障碍本人有幸在院领导及科主任的安排下参加了2011年重症医学学术会议，会议涉及面为全科重症的抢救，尤其为创伤后的患者病理生理改变及救治的方法。
不禁让我想起半月前我科抢救的一名高空坠落伤患者，在整个救治过程中的不足。
在此，我将在会议中所学的和领悟的知识于大家分享。
一、创伤后的死亡原因1.严重的颅脑外伤。
2.大出血。
3.脓毒血症or 全身多脏器功能衰竭。
二、创伤后的凝血功能障碍是失血的主要原因。
其原因为多因素，大致如下：1.组织因子过度激活。
2.凝血因子耗竭。
原因：出血后启动凝血机制，消耗凝血因子。
3.大量输血（成分血）稀释。
原因：单纯补充红细胞血液，止血作用有限，且院内基本为库存血，，其中无凝血底物，并加用枸橼酸盐和稀释性生理盐水。
故单独输红细胞（无血浆的情况下）会进一步引起或加重创伤后凝血功能障碍。
4.低温。
原因：低灌注；低氧耗；麻醉剂；冷液输注；躯干暴露。
且大量输血本身就是低体温的重要原因之一。
重度低温提示预后不良。
5.酸中毒原因：低血容量；低组织灌注；乳酸酸中毒；高氯血症。
可导致纤维蛋白原下降血小板减低。
6.弥漫性血管内凝血。
其为创伤后凝血功能障碍（其为消耗性凝血病）的一种表现。
创伤后的凝血功能障碍各项指标类似于DIC，但不是DIC，可发展成DI C。
三、如何早期识别创伤性凝血病的高危因素。
首先要排除肝素的影响，符合下列一条或一条以上：1.APTT值大于正常的1.5倍以上。
2.PT值大于正常的1.5倍以上。
3.凝血因子减少25%。
4.纤维蛋白原小于1.0g/L。
以上为传统的指标（化学性指标）。
近年来在军队医院血栓弹力图（物理性指标）适用较广泛。
四、如何防治创伤后大出血。
1.严重创伤救治主要是控制出血。
