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病历书写规范细则（2016年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
湖北省住院病历质量考核评分标准(2016年版)XXX于2016年9月29日发布了《湖北省住院病历质量考核评分标准（2016）》。
以下是该标准中的缺陷内容和扣分标准：1.病案首页1.1 缺少首页或首页为空白，扣5分。
1.2 填写缺项或不规范、错误，扣1分/项。
1.3 诊断填写不完整、规范，扣1分/项。
1.4 签名不清，扣2分。
2.出院/死亡记录2.1 出院/死亡记录2.1.2 缺项或记录有缺陷，扣1分/处。
2.1.3 缺医师签名，扣丙。
2.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间，扣10分。
2.2 死亡病例讨论记录2.2.2 记录不规范，扣1分。
3.病程记录3.1 基本病历，未在72小时内经本院医师审签，扣丙。
3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成，扣2分。
3.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，扣3分。
3.2 一般项目3.2.1 缺项或错误或不规范，扣1分/项。
3.3 主诉3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断，扣1分/项。
3.3.2 不规范或用诊断名称代替，扣5分。
3.4 现病史3.4.1 与主诉不相关、不相符，扣1分/项。
3.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因，扣2分。
3.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚，扣1分/项。
3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，扣1分/项。
3.4.5 一般情况未描述或描述不全，扣1分。
3.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷，扣1分/项。
4.入院记录/再次入院记录4.1 既往史4.1.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史，扣1分/项。
4.1.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史，扣1分/项。
4.1.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致，扣1分/项。
4.2 个人史4.2.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史，扣1分/项。
4.2.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范，扣0.5分/项。
附件：湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》修改说明根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。
变更内容如下：一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。
二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。
三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
”四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。
表格修改如下：五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶—2—诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。
要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。
”六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。
七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。
