医院病历质量管理办法

病历质量管理方案病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量的重要体现，也是医疗纠纷处理和医疗事故鉴定的重要依据。

为了进一步提高病历质量，规范医疗行为，保障医疗安全，特制定本病历质量管理方案。

一、管理目标通过建立科学、规范、有效的病历质量管理体系，提高病历书写的准确性、完整性、及时性和规范性，减少病历缺陷和错误，提高医疗质量和患者满意度。

二、管理原则1、全员参与原则：病历质量管理涉及到医疗活动的各个环节和全体医务人员，必须树立全员参与的意识，共同做好病历质量管理工作。

2、全过程管理原则：病历质量管理要贯穿于病历书写、审核、归档、保存等全过程，实现全程监控和管理。

3、持续改进原则：病历质量管理是一个不断完善和提高的过程，要定期对病历质量进行评估和分析，针对存在的问题采取有效的改进措施，持续提高病历质量。

三、管理组织及职责1、成立病历质量管理委员会由医院领导、医疗管理部门负责人、临床科室主任、护理部主任等组成，负责制定病历质量管理的政策、制度和标准，协调解决病历质量管理中的重大问题。

2、设立病历质量控制小组由医疗管理部门、临床科室和护理部的相关人员组成，负责对病历质量进行日常检查和评估，及时发现和纠正病历中的缺陷和错误。

3、明确医务人员职责（1）临床医师：按照病历书写规范要求，如实、准确、及时、完整地书写病历。

（2）主治医师：对下级医师书写的病历进行审核和修改，确保病历质量。

（3）科主任：对本科室的病历质量负责，定期组织病历质量自查和讲评。

（4）护理人员：按照护理文书书写规范要求，认真书写护理记录，与医师的病历记录保持一致。

四、病历书写规范1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，不得使用圆珠笔或铅笔。

2、病历应当按照规定的格式和内容书写，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。

3、病历书写应当使用医学术语，文字通顺，标点正确，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿和销毁病历。

4、病历应当按照规定的时间完成，入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后 8 小时内完成，手术记录应当在手术后 24 小时内完成，出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成等。

医院病历管理制度_医院病历管理制度条例医院病历管理制度篇1一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。

严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

二、门诊和住院病人应有完整的病历。

门诊病历未建档的，由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。

住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。

三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。

3、住院病历不外借。

4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。

5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

6、严守病历资料保密制度。

7、住院病历原则上要永久保存。

四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

2、病历只限本院医生在本院内查阅。

3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。

4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

医院病历管理制度篇2为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。

一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。

二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责;护理病历质量由护士长负责。

三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。

四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。

五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。

六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。

七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。

病历质量管理制度病历是医院管理工作中的重要组成部分，其准确性和完整性直接关系到患者就医和治疗结果。

为了提高病历的质量，维护患者权益，现制定本《病历质量管理制度》。

一、制度目的本制度的目的是为了严格管理病历，提高病历质量，保障患者合法权益，确保医疗质量，规范医疗行为。

二、病历管理的原则1、保护患者隐私，尊重患者人权和尊严，严格保守患者隐私。

2、病历的真实、完整和准确性是医疗质量的重要保障，医务人员应当认真填写病历，禁止造假、随意篡改或遗漏病历内容。

3、医务人员不得随意泄露病历中的隐私信息，不得向非医务人员或未经患者同意的第三方透漏患者个人信息。

4、医务人员应当及时、准确地记录患者治疗情况，并根据治疗效果及时调整治疗计划，确保患者得到最佳治疗效果。

5、病历应当保存完整，在规定的时间内进行归档或销毁，严禁私自销毁或泄露病历中的内容。

6、医务人员应当遵守各类法律、法规和规章制度以及医疗行业的各项规定，不得利用病历的信息谋取不当利益。

三、病历管理职责1、医院行政部门应当制定病历管理制度，并组织相关人员进行培训，确保医疗人员遵守病历管理制度。

2、医院质量管理科应当负责病历的审核和抽查工作，及时发现和纠正病历质量问题。

3、医疗质量管理部门应当组织相关人员对病历进行质量评价，并对评价结果进行分析总结，及时采取措施提高病历质量。

4、医院各临床科室的负责人应当对本科室医务人员的病历管理工作进行监督和检查。

5、医务人员应当认真履行病历管理职责，维护患者合法权益，确保病历的真实、准确和完整。

四、病历填写要求1、病历应当符合病案统计标准，按照病历格式填写，要求体现我们医院的标准和特色。

2、医务人员应当对病历中的各项内容逐一核对，确保病历内容全面，准确。

3、病历中必须注明患者病史、主诉、查体、诊断、治疗方法、预后等内容。

病案首页上必须填写住院医生、主治医生、科主任的姓名，并在出院管理中核对病历。

4、出入院记录、手术记录等必须在患者出院前认真填写完整。

医院病历质量管理奖惩办法为了充分调动我院的医务人员参与病案质控的积极性，进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，拟定以下管理办法及奖惩。

一、成立病历质量管理委员会，由分管业务副院长，各科主任及医技科主任组成。

二、由医务科组织每周对住院病历（包括运行病历及归档病历）进行质量检查。

运行病历每个病区抽查2-5份，每月归档病历抽查10%以上。

三、出院病历科室质控员及科主任检查定级后及时送病案室归档，不得超过7个工作日，每超过一天，扣相关科室50元；归档病历检查未定级或无上级医师签字，病案室管理人员如擅自接收扣病案室管理员100元；住院死亡病历在病人死亡后7个工作日内未归档，每份给予其责任科室罚款200元。

四、凡遗失住院病历或故意销毁、隐匿病历者，给予经管医生每份罚款1000元，责令其责任科室重写、整理及恢复病历外，因此而造成医院的经济损失由责任人承担，通报全院并追究其法律责任。

五、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历被认定为经过科室质控的病历。

各临床科室每月甲级病案率（总分90分以上）必须≥90%。

1.符合以下条件之一者评定为丙级病历。

1）病历质评﹤75分。

2）病历缺页致病历不完整。

3）病历丢失，抽查的病历无法提供。

4）终末病历缺入院记录，初次病程记录或无病程记录，或缺出院小结。

5）死亡病历缺死亡记录或死亡病历缺讨论记录。

6）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。

7）疑问病例缺疑问病历讨论记录。

8）病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录。

9）手术病人病历无手术记录或缺麻醉会诊单及麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）。

10）缺特殊检查（医治）赞成书或缺患者（近亲属）署名。

11）缺手术（含扩大手术范围）同意书或麻醉同意书或缺（近亲属）签名。

12）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷。

13）存在判定乙级病历标准三种以上缺陷者。

曾经过科室质控的住院病历被院质量管理委员会肯定为丙级病案，每份给予相关科室罚款500元处置惩罚，其义务人须在规定时间内重写该病历，以达到甲级为准，该科室一年内呈现2份丙级病历年终取消科室评优资格。

医院病历质量管理实施方案及细则一、前言病历是医院医疗活动的重要组成部分，是记录患者病情、诊疗过程和结果的主要依据。

病历质量的好坏直接影响着医疗质量和安全，因此，加强病历质量管理是提高医疗服务水平和保障患者权益的必然要求。

本文旨在制定医院病历质量管理实施方案及细则，明确质量管理的目标、原则和具体措施，确保医疗病历的准确性和完整性，提高医疗质量和满意度。

二、目标1.提高病历质量，确保病历信息的准确性和完整性。

2.保证病历书写规范，减少错误和模糊性。

3.建立科学的病历质量管理制度和运行机制。

三、原则1.依法合规：遵守国家和地方有关病历管理的法律、法规和规章制度。

2.严格把关：从源头上把关，提高病历获取和整理的准确性，防止虚假、错误信息进入病历。

3.核心数据优先：关注病历的核心内容，确保诊断、治疗、手术等重要信息的准确性和完整性。

4.错误追责：建立错误病历责任追究制度，对违规操作和错误病历进行严肃处理。

5.持续改进：通过定期的质量评估和持续改进措施，不断提高病历质量管理水平。

四、具体措施及细则1.病历书写规范a.医务人员应使用统一的病历书写规范，如字迹清晰、用词准确、简明扼要等要求。

b.不得使用缩写和非规范术语，对于有专业术语的，应注明解释。

c.在病历上签名、签章和注明日期时，需与实际操作一致。

d.不得随意涂改病历，如有修改，应注明原因并在修改处清晰标明修改痕迹。

2.病历核查与审核a.患者就诊后，医务人员应与患者核对个人信息，确保姓名、性别、年龄、住址等准确无误。

b.医务人员在书写病历前应认真核实患者的诊断、用药和手术等关键信息，并在病历上注明核对人和核对时间。

c.针对高风险诊疗活动，需开展病历诊断的多次复核，并进行签名确认。

3.病历质量评估a.设立专门部门或委员会负责定期对病历质量进行评估，评估内容包括病历的完整性、准确性、合理性、规范性等方面。

b.制定评估指标和评分系统，进行有针对性的评估，评估结果作为改进工作的依据。

病历管理办法最新版2024一、前言为加强病历管理，确保医疗质量和病案信息安全，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历管理办法最新版2024》。

本办法适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，全体医务人员应严格遵守。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。

3. 纸质病历保存：按照国家档案局规定，纸质病历应当使用耐久、韧性好、不褪色的书写材料。

病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的环境中，确保病历安全。

4. 电子病历保存：电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能。

电子病历数据应定期备份，确保数据安全。

5. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审批后方可进行销毁。

销毁过程应严格遵循国家档案局相关规定，确保病历信息不被泄露。

7. 病历保存管理责任：各临床、医技科室及相关部门应明确病历保存管理责任人，负责本科室病历的保存、归档、查阅等工作。

8. 定期检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非正式用语。

（4）病历书写应保持整洁，不得随意折叠、涂抹、破损。

2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

（2）住院病历：包括住院病案首页、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单、体温单等。

3. 病历书写时间要求（1）门（急）诊病历：应在就诊当时完成。

病历质量管理及奖惩实施细则（病历质控七道关）一、临床科室一线医师病历质量管理职责：（一）认真学习《医疗机构病历书写规范》及《住院病历质量评分标准》。

（二）病历书写资格：本院取得执业医师资格并注册的医师或在本院进修并经相关程序认可备案的进修医师可以书写所有的医疗文书，其他医师（未取得执业医师资格的本院轮转医师，其他进修实习医师等）只能书写除首次病程记录外的各项医疗文书但须上级医师冠签。

各项知情同意书（包括谈话记录）及手术操作记录等只能是施行者本人或第一助手书写。

（三）三年内住院医师每年要亲自完成至少200份住院志的书写及其他各项医疗文书，且要求书写及时、格式规范、字迹清楚。

二、临床科室二线医师（责任组长）病历质量管理职责：（一）指导、督促一线医师按要求及时完成医疗文书。

（二）及时修改住院病历并冠签。

（三）要求一线医师在病历书写中体现各项医疗核心制度的落实情况。

三、临床科室主任病历质量管理职责：（一）全面负责本科室病历质量管理。

（二）每月组织科室质控小组抽查运行病历。

（三）督促二线责任组医师及时修改病历。

（四）审核出院病历并签字，督促科室病历及时归档。

（五）每月10日前到病案室修改入库病历，将病案室反馈的每月病历质量评估在科室内组织学习，整改。

四、病案室病历质量管理职责：（一）质控组职责：1、负责检查每月入库前全院所有住院病历的质量。

其具体要求包括：病历书写格式规范，字迹清晰，项目齐全，基本核心制度落实（如三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、重危患者抢救制度、会诊制度、围手术期管理制度、临床输血管理规定）。

2、分科室每月完成病历质量评价，并在科主任修改病历时以书面形式向科室主任反馈其科室当月的病历质量信息。

（二）病案组职责：1、督促各临床科室及时归档出院病历，出院病案超过归档时限，按每天每份10元从科主任职务津贴中扣除。

2、督促各临床科室科主任每月10日前到病案室修改归档病历；对不按时修改病历的主任，向医务科反馈，同时在内网上公示，并扣款50元。

病历质量管理办法一、监控组织(一)医院设有病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公室。

主要负责确立病历质量管理目标、对全院病历质量进行全程监控、对重大病历质量问题进行研究处理、对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

（二）各科室成立病历质量控制小组，科主任任组长，2－3名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士,全面负责本科室、病区病历质量，科室病历质量控制小组名单报医务科、护理部备案。

病历质量控制小组主要负责确立本科室病历质量管理目标、对本科室病历质量进行全程监控、对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写要求（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》（最新版)、山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

(二)病历中纸张要统一,各科室自行设计的表格、知情同意书、检查报告单等要与病历纸张大小一致,上边预留装订线，宋体打印,并提交病案管理委员会讨论,通过后方可使用，病历书写基本规范中有明确规定的表格,打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三)打印病历应符合卫生部《病历书写基本规范》(最新版）及医院打印病历规定的相关要求．(四)医师在规定时限内完成入院记录后,要求必须由病史陈述人对所提供的现病史的真实性进行签字认可。

在入院记录“家族史”记录下方，“体格检查"上方,记录“以上病史属实,患者或家属签字"，或盖有同等字样的章,并签字。

（五)电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范(试行)》和《卫生系统电子认证服务管理办法(试行）》等法规和规范性文件要求。

三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》(最新版)中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围包括门(急）诊病历、运行病历、终末病历．五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1、新职工入院教育期间,医院统一安排关于病历书写基本规范、病历质量评定标准等相关内容的教学课程.2、各科室由教学秘书或带教医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写基本规范和本科室病历书写要求.3、医院每年组织１-２次全院性的病历书写规范讲座.（二)环节质量控制主要由科室病历质量控制小组负责。

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法一、前言病历质量管理制度是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。

为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，制定本办法，以规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作。

本办法适用于我国各级医疗机构，全体医务人员应严格遵守。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历在规定期限内得到妥善保存。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、重大医疗事故等，保存期限可适当延长。

3.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历的安全、保密、防火、防盗、防潮、防虫蛀等。

4.病历保存场所应配置必要的设施和设备，如病历柜、保险柜、温湿度控制器、消防设备等。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的完整性。

6.医务人员在病历保存过程中，应严格遵守相关规定，禁止涂改、篡改、损坏、丢失病历。

7.医疗机构应建立健全病历电子化管理系统，实现病历的电子化保存、检索、统计等功能，提高病历管理效率。

8.医疗机构应定期对病历电子化管理系统进行维护和升级，确保系统稳定、安全、可靠。

9.医疗机构应制定病历备份制度，对重要病历进行定期备份，以防数据丢失。

10.病历备份应采取异地存储、云端存储等方式，确保病历数据的安全。

三、病历书写1.病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用涂改液、消字灵等。

（4）病历书写应使用规范医学术语，避免使用简称、缩写、口语等。

2.病历书写规范（1）首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。

（2）日常病程记录应反映患者病情变化、诊疗经过、医嘱执行情况等。

（3）手术病历应详细记录手术时间、术式、麻醉方式、术中情况、术后处理等。

医院病历质量管理评价制度及奖惩办法为了提高医院病历质量，保障患者权益，提高医疗安全水平，医院应建立完善的病历质量管理评价制度，并制定相应的奖惩办法。

下面是一个医院病历质量管理评价制度及奖惩办法的范例，供参考：一、病历质量管理评价制度1.建立病历质量管理委员会，负责制定和修订病历质量管理评价制度，并组织实施。

2.确定病历质量评价指标，包括病历书写规范、资料完整性、诊断明确性、医嘱准确性等方面的内容。

3.随机抽查病历进行质量评价，评价结果要及时向医务部门和相关科室通报，提供改进意见。

4.建立病历质量反馈机制，患者和家属可以通过书面或电子邮件形式提出对病历质量的意见和建议。

5.定期组织病历质量培训，提高医务人员对病历质量管理的认识和重视程度。

6.建立病历质量年度考核制度，对各科室病历质量进行全面评价，对考核不合格的科室进行处罚。

7.建立病历质量奖励制度，对病历质量优秀的个人和科室进行表扬和奖励。

二、奖惩办法1.奖励措施（1）设立病历质量优秀奖，每年评选出优秀病历质量的科室，给予表彰和奖金。

（2）对病历质量优秀的医务人员进行个人表彰和奖励，如发放奖金、提供晋升机会等。

2.处罚措施（1）对病历质量较差的科室进行责任追究，由医务部门根据情况给予警告、记过、记大过等处罚。

（2）对病历质量较差的医务人员进行教育批评，并给予必要的处罚，如降职、停职、辞退等。

（3）对严重影响病历质量的违规行为，组织专门调查，如涂改病历、篡改病历等，给予严厉处罚，甚至追究刑事责任。

（4）建立病历质量不良处罚记录，对多次病历质量不良的科室和个人进行追责，直至辞退。

总结：病历质量管理评价制度及奖惩办法是医院提高病历质量的重要手段，可以通过评价和奖惩相结合的方式引导医务人员提高病历质量，保障患者的权益。

医院在制定具体的制度和奖惩办法时应根据实际情况进行细化，在实施过程中要注重广泛听取患者和家属的意见和建议，确保制度和奖惩办法的公平性和透明度。

2023病历质量管理制度_病历质量管理制度办法病历质量管理制度篇11.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系：1.1一级质控小组由各科治疗小组组长(副主任医师以上人员担任)、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。

1.2二级质控由科主任、质控医师(由主治医师以上职称的医师担任)、护士长组成。

负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。

1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。

并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

2. 贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发[]4号)、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者或第一助手书写。

3.2 平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

一、目的为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的规定，结合我院实际情况，特制定本制度及流程。

二、组织机构1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作。

2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长或高年资护师任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。

三、病历书写规范1. 严格执行国家卫生行政部门发布的病历书写基本规范。

2. 病历书写应规范、清晰、完整，确保病历记录的真实性、准确性和完整性。

3. 病历书写应使用规范医学术语，避免使用模糊不清、口语化表达。

4. 病历书写应遵循一定的顺序，包括病史采集、体格检查、诊断、治疗、护理等内容。

四、病历质量控制标准1. 病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。

2. 病历书写规范，符合国家相关法律法规和卫生行政部门的规定。

3. 病历记录真实、准确、完整，无虚假、篡改、伪造等情况。

4. 病历记录及时、完整，无遗漏、延迟等情况。

五、病历质量监控流程1. 各科室病历质量监控小组负责本科室病历质量日常监控，发现问题及时整改。

2. 医院病历质量管理委员会定期对各科室病历质量进行抽查，发现问题及时通报相关科室，要求整改。

3. 对重大病历质量问题，医院病历质量管理委员会组织专题研究，提出整改措施，并监督实施。

4. 对违反病历书写规范、造成不良后果的，按照相关规定追究相关人员责任。

六、奖惩措施1. 对病历质量优良、成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。

2. 对病历质量不合格、存在重大问题的科室和个人，依法依规进行处理。

七、附则1. 本制度及流程自发布之日起施行。

2. 本制度及流程由医院病历质量管理委员会负责解释。

3. 各科室应严格执行本制度及流程，确保病历质量管理工作落到实处。

病历质量管理办法病历是医护人员对患者诊疗过程的全部记载，病历质量是评价医疗质量的重要指标，是医院管理中的重要内容，对病历书写质量的监控是医疗质量管理中的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。

为切实提高我院医疗质量管理水平，规范病历书写，特制定本办法。

一、病历质量控制执行标准依据国家卫生部颁布的《病历书写基本规范（2010版）》制定《医院门诊病历质量评分标准》和《住院病历质量评分标准》。

二、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历、运行病历和终末病历。

三、病历质量全程监控流程（一）基础质量控制1.新职工入院教育期间，医政科统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2.各科室由带教老师或质控医师对新入科的轮科医师、进修医师、实习医师等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

3.医院每年组织一次全院性的病历书写规范讲座。

（二）环节质量控制病历环节质量控制是从源头上把好病历质量关，是病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。

科室应加强对运行病历的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等工作。

出院病历应由三级医师、质控医师、科主任检查合格后按规定时间送达病案室。

1.严格执行三级医师负责制（1）住院医师严格按照《病历书写基本规范（2010版）》的要求书写病历；（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。

在病历首页签字时应认真检查整份病历质量；（3）科主任或副主任职称以上医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2.患者出院（或死亡）后，经管医师应按规定填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。

质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。

质控护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。

医院病历质量管理奖惩办法一、运行病历的奖惩管理规定：（一）病历书写时限管理及奖惩1.24小时内未完成入院记录，扣10元。

2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。

3.48小时内无首次上级医师查房，扣10元。

4.缺每周最少一次副主任医师或科主任查房，扣10元/份。

5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。

6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。

7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。

8.上级医师不及时签名，扣10元/份。

9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。

（二）病历内涵处罚考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，二、归档病历的管理及奖惩措施：（一）病历归档的管理要求：1.病历要在7个工作日内回归病历室达100%；2.病历要在2个工作日内回归病历室达95%；3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病历室。

（二）病历归档的奖惩：1.临床科室病历未按时限归档，扣责任医生10元/日，科主任10元/份2.对损毁、遗失病历者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。

3.病历在2个工作日内未回归病历室达95%、7个工作日内未回归病历室达100%、罚扣该科室500元/月。

三、病历终未质量的管理及奖惩：按照卫生部《病历书写基本规范2015版》对病历终未质量进行管理和控制。

质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。

（一）科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100%，无丙级病历，给予该科室5000元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室2000元绩效；每出现一份乙级病历扣该科室500元绩效。

（二）个人奖惩办法：1.每出现一份乙级病历扣当事人200元工资。

XXX医院病历质量控制管理制度一、总则为了提高医院病历的质量，保证医疗服务的安全和有效性，制定本管理制度。

本管理制度适用于XXX医院所有科室的病历管理工作。

XXX医院所有医护人员都应遵守本管理制度的规定。

二、病历的书写要求1.病历必须由执业医师亲自书写，所有内容必须真实、完整、清晰，不得有涂改、擦改痕迹。

2.病历须按照规定格式书写，包括病历首页、病程记录、医嘱、检查结果等内容，每次就诊都要有相应记录。

3.病历中必须包含就诊病人的基本信息、主述症状、体格检查结果、诊断和治疗方案等内容，必须符合医学伦理和法律规定。

4.签名、注明时间和职务，签名需工具性，不得使用代签名。

三、病历质控审核1.由医务部门设立病历质控小组，成员由医务部主任、质控科主任、信息科主任、科室主任等医护人员组成。

小组每月至少进行一次病历质控审核。

2.病历质控审核主要包括病历的完整性、真实性、规范性和合法性等方面。

对于存在问题的病历应进行认真整改，并记录到质控报告中。

3.病历质控小组应对质控审核的结果进行统计和分析，定期向医务部汇报，提出改进建议。

四、病历存档管理1.病历应按照规定格式存档，不得私自带离。

病历存档应按照病人的就诊时间顺序进行归档管理，方便查阅。

2.病历应妥善保存，防止遗失、被盗等情况发生。

对于特殊情况下的病历应做好备份工作，确保信息安全性。

3.病历存档管理负责人应确保存档的安全性和可靠性，不得私自删除或篡改病历资料。

五、病历使用管理1.病历仅限医务人员阅览和使用，未经医务部门许可不得外传或泄露病人隐私信息。

2.病历使用需履行申请手续，不得随意翻阅他人病历，如有违反规定应受到相应处罚。

3.病历使用管理应建立使用记录，保证病历的安全性和可追溯性。

六、附则1.对于不遵守本管理制度的医护人员应按医院规章制度予以相应处罚。

2.本管理制度由医务部门负责解释和修改，如有补充或修改应及时通知全体医护人员。

以上就是XXX医院病历质量控制管理制度的具体内容，希望全体医护人员都能认真遵守，保证病历质量，提升医疗服务水平。

病历质量管理规章制度一、前言为确保病历资料的真实性、完整性、及时性，提高医疗质量，保障患者权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历质量管理规章制度。

二、病历保存管理1. 病历资料包括门急诊病历、住院病历、各类检查检验报告、治疗单等，应按照规定及时保存。

2. 门急诊病历由接诊医师负责保存，保存期限为1年；住院病历由病区负责保存，保存期限为3年。

3. 病历保存应采取以下措施：（1）设立专门病历存放区域，保证环境整洁、干燥、通风，避免阳光直射和潮湿。

（2）病历柜、抽屉等应上锁，防止病历丢失、损坏或被无关人员翻阅。

（3）定期对病历进行整理、清点，确保病历数量准确、保存完好。

（4）对已满保存期限的病历，经审核确认无医疗纠纷等特殊情况后，可按照规定程序进行销毁。

4. 病历管理人员应认真履行职责，定期检查病历保存情况，发现问题及时处理，确保病历安全。

5. 严禁任何人非法篡改、销毁、藏匿病历资料。

对违反规定的行为，应严肃查处，并追究相关人员的责任。

6. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，加强病历保存管理，确保病历资料的安全、完整、可追溯。

三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当及时书写病历，不得拖延。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程和结果。

（3）完整性：病历应全面、详尽地记录患者的病史、体检、诊断、治疗及病情变化等情况。

（4）规范性：病历书写应遵循国家及我院制定的病历书写规范。

2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。

（2）病历中应明确记录患者的姓名、性别、年龄、就诊时间、诊断、治疗措施等。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

（4）病历中应包含必要的相关检查、检验报告。

四、病历归档管理1. 归档流程（1）病历资料书写完毕后，由医务人员负责整理、检查。

（2）病区或部门指定专人对病历进行初步审核，确保病历的完整、规范。

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，依据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3》。

本制度对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行明确规定，以保障患者权益，提高医疗质量。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。

2. 病历保存方式：采用电子病历和纸质病历并行保存。

电子病历应采用可靠的数据存储设备，确保数据安全；纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用病历柜中。

3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的完整性和可追溯性。

医务人员应严格遵守病历保存规定，防止病历丢失、损坏、篡改或泄露。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院负责人审批后，可按照规定程序进行销毁。

销毁过程中应确保病历信息安全，防止病历内容泄露。

5. 病历保存管理责任：病案室负责病历的保存管理工作，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6. 病历保存环境：病案室应保持整洁、安静、安全，配备必要的消防设施和防盗设施，确保病历保存环境符合规定要求。

7. 病历保存检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，对不符合规定的情况及时整改，确保病历保存管理工作落到实处。

三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚、内容真实、准确、完整。

（2）病历书写应采用打印或钢笔书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。

（3）病历书写中涉及到修改时，应在错误处划线并在旁边清晰注明修改日期和签名。

2. 书写要求（1）门急诊病历应包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等内容。

（2）住院病历应包括住院病案首页、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、医嘱单、辅助检查报告、护理记录、病案讨论、出院记录等内容。