交（接）班记录内容及说明
交（接）班记录 姓名、性别、年龄 入院日期 交（接）班时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项（或接班诊疗计划） 医师签名
病程记录的要求（一）
1 、患者的病情变化情况,病人自觉症状,心理活动,睡眠,饮食情况的变化,原有症状，体征的变化和新症状的出现,并发症的发生并分析其临床意义. 2、诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨.记录法定传染病的疫情报告情况.
转科记录内容及说明
转出（或转入）记录 姓名、性别、年龄 入院日期 转出（或转入）时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项（或转入诊疗计划） 医师签名
麻醉记录单说明（一）
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。 （2）吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文。
麻醉记录单说明（二）
（3）各种输血、输液和麻醉用药的填写要求：有剂量，用药时间记录到分钟。 （4）血压、心率、呼吸频率曲线的绘制要求：按照麻醉单上的符号认真地绘制血压、心率、呼吸频率曲线。瞳孔、体温单按照麻醉单规定的符号填写。
既 往 史
指患者过去的健康和疾病情况。 记录顺序一般按时间的先后排列。
实验室检查结果
三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 * 应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所 作的检查，应当写明该医疗机构的名称。
阶段小结内容及说明
（l）阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。 （2）阶段小结内容包括7个项目，主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出，并要求说明理由。 （3）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之日计算。
