湖北省病历书写规范34页PPT

• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。
• 无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、 昏迷者等，遵照自动授权原则。
第二章 门（急）诊病 历书写内容及要求
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录。 • 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定 代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人 或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字。
• 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 • 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状 况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。 • 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必 要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、 “儿童”字样。 • 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双 线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注 明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性 • 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的 病历的责任。 • 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则 重新书写。
• 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相 应医务人员签名。 • 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并 签名。 • 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作 实际情况认定后书写病历。

这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是串联医疗工厂的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全
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5
医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值
病历体现思维逻辑
病历为教学科研服务
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6
病历的法律价值
病历是医疗活动的证据 病历包含病人隐私信息
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7
病历是医疗活动的证据
病历书写基本规范
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1
我们为什么要写病历
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2
医学资料的收集和保存
病历的医学价值
医学资料的传递和共享 医学思维的训练与养成
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3
医学资料的收集和保存
这是最原始的病历价值
将信息记载于一 定载体以保存之
需要收集保持的 资料是法定的
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4
医学资料的传递和共享
输血前，经治医师向患者 告知输血的相关情况，并 由患者签署是否同意输血 的医学文书
患者病情危、重时，由经 治医师或值班医师向患者 家属告知病情，并由患方 签名的医疗文书
麻醉前，麻醉医师向患者 告知拟施麻醉的相关情况， 并由患者签署是否同意麻 醉的医学文书
实施特殊检查、特殊治疗 前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相 关情况，并由患者签署是 否同意检查、治疗的医学 文书
二
急诊留观记录，要注明 患者去向。其他门急诊 的初诊病历，复诊病历 书写内容及急诊留观记 录内容不变。强调了急 诊病历书写就诊时间应 当具体到分钟。
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35
《规定》与（试行）的区别
2、《规范》第三章 住院病历书写内容及要求与（试行）第三章基本一致。 增加内容如下：

同意书
• 输白蛋白，需签输血知情同意书（非 手术科室） • 有创操作，需知情同意书（包括护理） • 一般一式两份，留给患者一份，一份 放入病历中
病历回收
• 患者出院后，应及时打印全病历并签字。 • 根据等级医院评审要求，患者出院后七个 工作日内病历必须到达病案室，请及时上 交。
病历借阅
• 由本院医师书写借条，写明所借病历的住 院号，姓名，出院日期，并签名和日期。 • 凭借条到病案室借阅，并登记。 • 尽可能在借出一周内归还。
24小时内入院死亡记录
•
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姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 出生地： 民族：
职业： 工作单位： 住址： 供史者： 入院时间： 记录日期：
• • • • • •
主诉： 入院情况（简要的病史及体检）： 入院诊断： 抢救经过： 死亡时间： 死亡原因：
• 死亡诊断： • 医师签名： • 24小时内死亡者仍需死亡讨论。 • 所有病历及病程记录及其它记 录均以段落的格式进行记录。
住院病历
姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 出生地： 民族： 职业： 工作单位： 住址： 供史者： 入院日期： 记录日期：
• 主诉 • 现病史：应亲自采集病史记录，认 真检查以免出现将过去史、过敏史、 外伤、手术史拷贝入现病史中的错 误。 • 既往史 平素健康状况、传染病病 史、外伤史、手术史、输血史、药 物和食物过敏史。
•
2 病历书写过程中若出现错字、 错句，应在错字、错句上用双横线 标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、 剪贴等方法抹去原来的字迹。
•
3 实习医师、毕业后第一年住院 医师书写的住院病历，经本院上级 医师（主治或高年资的住院医师） 补充修改、确认并签字以示负责
• 4 实习医务人员（含无执业医师资格的

▪ 每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检 查措施或建议。
▪ 初步诊断、医师签名写于右下角。 ▪ 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会
诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院或转诊者也要 填写入院证或转诊摘要。 ▪ 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。 ▪ 急诊病历书写就诊时间应当具体. 到分钟。
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▪ 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者 入院后24小时内完成；24小时内入出院记录 应当于患者出院后24小时内完成，24小时内 入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完 成。
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▪ 第十八条 入院记录的要求及内容。
▪ （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者。
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第三章 住院病历书 写内容及要求
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▪ 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院 记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输 血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告 单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
▪ 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师 通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对 这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院 记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 录、24小时内入院死亡记录。
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▪ 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急 前驱症状、可能的原因或诱因。
▪ 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
▪ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。
▪ 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重 新书写。

制定符合实际的病历书写规范 ，明确病历书写的内容、格式 和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。

病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能的原因主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先 后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主 要症状之间的相互关系。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查 结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
门(急)诊病历书写规范4
每次诊疗完毕做出初步诊断，暂不能明确诊断 的，应有进一步检查措施或建议。
初步诊断、医师签名写于右下角。 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；
如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需 扣分。
入院记录（现病史1）
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料等。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步 意见填上；若要住院或转诊者也要填写入院证 或转诊摘要。 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。
门(急)诊病历书写规范5
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就
诊时及时完成。
门(急)诊病历书写规范6
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察 期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
《病历书写基本规范》
一、 基本要求
病历书写基本要求1
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。