湖北省护理文件书写规范

护理文件书写质量护理文件书写基本原则：１、按照卫生部下发的《病历书写规范》要求书写。

２、护理文件书写由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。

实习、进修期间或者试用期护理人员书写的护理病历，由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。

３、护理文件书写包括：体温图、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单。

（１）各表单均可采用表格样记录。

（２）体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、粘、涂等现象。

（３）医嘱单：及时、准确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰可辩。

４、病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用２４小时制记录。

医嘱单：１、医嘱处理、执行，及时、准确２、护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。

３、皮试结果阳性时，有明显的标识（用红笔标注）。

４、医嘱转抄符合规范。

５、长期医嘱执行准确、及时；长期医嘱执行记录单签写及时、规范。

健康教育：１、健康宣教资料齐全，体现专科特点。

２、健康教育内容符合患者病情及个体需要。

手术清点记录单：１、各项信息填写齐全，记录准确。

２、手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名。

体温图书写质量及要求：书写原则：１、按照卫生部下发的《病历书写规范》要求书写。

２、护理文件书写由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。

实习、进修期间或者试用期护理人员书写的护理病历，由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。

３、病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用２４小时制记录。

４、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色墨水笔书写。

５、各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。

一、楣栏：１、用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院天数等项目。

２、填写“日期”栏时，每页第一天应填写年月日（如：２０１０－２－２１），其余６天只填写日；如遇到新的年度或者月份开始，则应填写年、月、日如（２０１１－１－１）或者月、日（３－１）。

医护行业医院护理文件书写规范在医疗护理工作中，护理文件的书写是一项至关重要的任务。

它不仅是护理工作的真实记录，也是评估护理质量、保障患者安全、处理医疗纠纷的重要依据。

因此，规范护理文件的书写具有极其重要的意义。

一、护理文件的种类常见的护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单等。

体温单主要用于记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及患者的入院、出院、手术、分娩等重要时间节点。

医嘱单是医生下达的治疗和护理指令的书面记录，包括长期医嘱和临时医嘱。

护理记录单详细记录了患者在住院期间的病情变化、护理措施及效果。

护理评估单则用于对患者的身心状况进行全面评估，为制定护理计划提供依据。

二、护理文件书写的基本要求1、客观真实护理文件必须如实反映患者的病情和护理过程，不得虚构、篡改。

所记录的内容应是护理人员亲自观察、测量和评估所得，确保数据准确无误。

2、及时准确护理记录应在规定的时间内完成，做到“随做随记”，避免回忆性记录。

记录的内容要准确，语言表述清晰，避免模棱两可或含糊不清。

3、完整规范护理文件应涵盖患者护理的各个方面，包括病情观察、护理措施、效果评价等。

书写格式要规范，字迹清晰，标点符号使用正确，不得随意涂改。

4、简洁明了记录内容应简洁，突出重点，避免冗长繁琐的描述。

使用专业术语的同时，要确保通俗易懂，便于其他医护人员和患者家属理解。

三、体温单的书写规范1、体温的绘制用蓝色铅笔绘制体温曲线，腋温以“×”表示，口温以“●”表示，肛温以“〇”表示。

相邻两次体温之间用蓝线相连。

2、脉搏的绘制用红铅笔绘制脉搏曲线，脉搏以“●”表示，相邻两次脉搏之间用红线相连。

3、呼吸的记录在体温单相应的时间栏内，用蓝色铅笔填写呼吸次数，数字上下错开。

4、其他记录包括入院、出院、手术、分娩、转入、转出等时间的记录，要准确无误，字迹清晰。

四、医嘱单的书写规范1、长期医嘱长期医嘱应包括医嘱内容、起始时间、停止时间、执行护士签名等。

护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。

人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。

实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。

3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。

护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容，日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。

5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。

时间采取24小时制记录。

6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。

二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。

科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“→”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科→外一科，2→3。

三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。

如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

护理文书书写制度
1、护理文书须用蓝（黑）墨水书写。

内容要求完整、真实，记录及时，书写整洁，字迹清楚，逻辑性强，语句简练，层次分明，重点突出，术语确切，标点正确，字体不超过格线，不得涂抹剪贴。

2、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写，如2015-l-20，并应加注时间，采用24小时制。

3、护理文书书写出现错字时，应用双横线画在错字上，进行修改并签名。

如未及时发现，错字旁无处写正确的字时，可引到空白处写。

4、各种表格栏内必须逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码。

5、简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰，消灭错别字。

6、药物试验结果记录在医嘱单相应栏内，用篮笔填写“阴性”，用红笔填写“阳性”。

凡药物过敏者应在护理病历等表格中标明。

6、一切医学计量单位均按照国家法定计量单位书写。

7、书写各项记录结束时须签全名，不得潦草，以便他人识别。

如有带教学生，应以分式署名：老师|学生。

8、护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、出
入量记录、病室交班报告、护理病历等。

9、各种记录单具体书写要求按照湖北省《病历书写规范》执行。

10、护理文书纳入病案资料一并保存。

护理文书书写规范及要求一、基本要求1．根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2．护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单。

3．护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4．护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5．护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6．书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，使用医学术语标准、规范。

文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7．书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8．试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色墨水笔修改并签名。

9．进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

10．每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者及时重抄。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

其中包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

书写护理文书的基本要求如下：1.护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.护理文书应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

体温单体温单是护理文书的重要组成部分之一。

书写体温单的基本要求如下：1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日。

如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内，用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。

除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。