儿科问诊与查体技术共45页

儿科病史询问及体格检查特点一、 病史特点（1） 一般项目一般项目包括患儿姓名、性别、年龄、民族、出生地点、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、详细家庭住址、联系方式(如电话)、病史叙述者及其与患儿的关系、病史的可靠程度。

关于年龄的说明：新生儿年龄单位用分钟、小时、天表示；婴儿年龄单位用月表示，如3月，如果月龄不是整数用带分数表示如年龄是3个月15天，应写成月，不能写成3月，未满一岁的小儿年龄单位不可用岁，即6个月小儿不能用岁表示，更不能写成岁；一岁以上小儿年龄单位用岁表示，如1岁，如果不是整数岁也用带分数表示，如1岁4个月小儿应写成1岁，不可写成1岁。

（二） 主诉 指患儿就诊的主要症状和时间。

尽量简炼，用最简短的语言表达最重要的信息。

如发热3天；咳嗽5天。

（三） 现病史 为病史的主要部分，包括6个方面的内容。

①诱因；②主要症状及其发展经过；③次要症状及其发展经过；④有鉴别意义的阴性表现；⑤诊治经过（包括在外院所作的辅助检查、诊断、用药情况以及疗效）。

⑥一般情况，包括患儿患病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体力和体重的变化。

注意在描述临床表现时要全面，在描述诊疗经过时应具体。

这样才能全面反应患儿的病史，有利于作出正确的诊断。

（四）个人史1．出生史：母孕期的身体健康状况、生活及工作环境和精神情况；胎次产次，出生体重；分娩时是足月、早产或过期产；生产方式是顺产还是剖腹产，如果是剖腹产，应该问明其原因，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分结果。

2. 喂养史：出生后开奶时间、喂养方式（母乳喂养、人工喂养、部分母乳喂养）、方法（每天喂哺次数、每次喂哺量）以及断奶时间，添加辅食的时间、种类。

年长儿应注意有无挑食、偏食及吃零食的习惯。

3. 生长发育史：包括体格生长和神经心理发育。

如体重和身高增长情况、前囟闭合时间、乳牙萌出时间、顺序、乳牙出齐时间、换牙时间、感知觉发育（视、听、味、皮肤等）、运动发育（平衡与大运动、精细动作）、语言发育等。

问诊与查体姓名出生地性别职业年龄入院日期婚姻记录日期民族病史陈述者主诉主要症状体征发生时间性质程度部位现病史围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。

（1）起病时间缓急，可能的病因诱因（必要时包括起病前的一些情况）（2）主要症状（或体征）出现的时间部位性质程度演变过程（3）伴随症状特点及变化对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

（7）发病以来的一般情况，如精神食欲食量睡眠大小便体力体重既往史（1）既往一般健康状况。

(2)传染病地方病职业病预防接种史(3)手术外伤中毒输血史(4)过敏史系统回顾a)呼吸系统咳嗽咳血胸痛发热盗汗史b)循环系统心慌气短紫绀心前区疼下肢水肿及高血压史c)消化系统食欲不振反酸嗳气吞咽困难呕吐腹痛腹胀腹泻黑便史d)泌尿生殖系统尿急尿频尿痛血尿夜尿增多及颜面浮肿e)血液系统苍白乏力皮下淤血及出血点鼻衄齿龈出血f)内分泌及代谢发育畸形性功能改变第二性征改变及性格改变;闭经泌乳肥胖; 营养障碍多饮多食视野障碍;皮肤色素沉着毛皮分布异常g)运动骨骼系统红肿热痛活动障碍史h)神经系统头痛头晕眩晕失眠抽搐精神障碍肢体痉挛瘫痪史个人史（1）出生地成长及居留地点和时间（2）烟酒嗜好及其摄入量（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。

重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。

（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。

（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。

月经史初潮年龄绝经年龄(末次月经) 婚姻生育史结婚年龄爱人健康情况妊娠次数分娩次数流产早产手术产死胎。