儿科病史及体格检查

儿科住院病历患儿姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____主诉：发热、咳嗽 3 天现病史：患儿于 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出。

无喘息、呼吸困难，无呕吐、腹泻，无皮疹、抽搐。

在家自行服用“小儿氨酚黄那敏颗粒”及“止咳糖浆”，症状无明显缓解，遂来我院就诊。

门诊以“急性支气管炎”收入院。

患儿发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常。

既往史：既往身体健康，无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史，按时预防接种。

个人史：患儿系第 1 胎第 1 产，足月顺产，出生体重 32kg，母乳喂养至 1 岁，现饮食正常，生长发育与同龄人相符。

家族史：父母身体健康，非近亲结婚，家族中无遗传病史及传染病史。

体格检查：体温 385℃，脉搏 120 次/分，呼吸 28 次/分，体重 18kg。

神志清楚，精神稍差，全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心率 120 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢活动自如，肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：白细胞 150×10⁹/L，中性粒细胞 85%，淋巴细胞 10%，血红蛋白 120g/L，血小板 250×10⁹/L。

胸片：双肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状阴影。

初步诊断：急性支气管炎诊断依据：1、患儿发热、咳嗽 3 天，伴有咳痰。

2、查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。

3、辅助检查：血常规白细胞及中性粒细胞升高，胸片提示双肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状阴影。

儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。

病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。

个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。

家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。

体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。

辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。

初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。

治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。

注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。

出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。

医生签名，日期，年月日。

以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。

第四节儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。

由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。

必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。

一、病史采集和记录（一）询问方法1．把握病史的准确性小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。

要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。

病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。

幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。

2．注意态度和技巧询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。

应耐心听取叙述，不要轻易打断。

应尊重患儿和家长的隐私。

询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。

3．灵活掌握时机对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。

对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。

（二）询问内容1．一般内容包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。

2．主诉就诊的主要原因（症状）及经过的时间。

注意文字的概括和精炼。

3．现病史应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。

注意以下几点。

（1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。

（2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。

儿科门诊病历书写范文病历。

姓名，小明性别，男年龄，5岁就诊时间，2022年1月1日。

主诉，发热、咳嗽、流涕3天。

现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、流涕症状，发热最高达到39.5摄氏度，伴有食欲不振、精神萎靡、睡眠不好。

父母给予退热药物后发热缓解，但咳嗽、流涕症状未见好转。

无明显头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻等症状。

既往史，患儿平素体健，无慢性病史，无手术史，无过敏史。

个人史，患儿生长发育正常，饮食起居规律，无不良嗜好。

家族史，父母健康，无遗传病史。

体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹，无出血点。

呼吸道未见明显痰音，肺部可闻及少许湿啰音。

心率100次/分，心律齐，无杂音。

腹部平坦，肝、脾未及及，肠鸣音正常。

辅助检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比20%；C-反应蛋白阳性。

胸部X线片示，双肺纹理增多，两肺下叶见小片状浸润影。

诊断，1. 儿童上呼吸道感染；2. 肺部炎症。

治疗方案，1. 对症支持治疗，保持室内空气清新，保持室内温度适宜，多饮水，注意休息，避免劳累；2. 抗感染治疗，口服头孢氨苄颗粒，每次50mg，每日3次，连续使用7天；3. 对症治疗，退热药物降温，如布洛芬颗粒，每次100mg，每日3次，连续使用3天。

随访及预后，患儿家长应密切观察患儿病情变化，如有咳嗽加重、呼吸困难、发热不退等情况，应及时就诊。

预后良好。

医生签名，日期，2022年1月1日。

以上是小明患儿的门诊病历，经过细致的检查和诊断，我们医生为小明患儿制定了详细的治疗方案，并对其预后进行了评估。

希望小明患儿能够按时按量服药，配合家长的护理，早日康复。

标准完整儿科病历范文
儿科病历。

姓名，张三性别，男年龄，8岁就诊日期，2022年1月1日。

主诉，患儿发热、咳嗽、流涕3天。

现病史，患儿3天前开始出现发热、咳嗽、流涕症状，伴有食欲不振、精神萎靡，无明显诱因。

家长给予退热药物后症状缓解，但未完全消退。

既往史，患儿平素体健，无慢性病史。

个人史，患儿无过敏史，无特殊接触史。

家族史，无特殊家族遗传病史。

体格检查，患儿神志清楚，面色潮红，全身皮肤无皮疹、出血点。

呼吸道无明
显啰音，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛。

体温38.5℃，心率100次/分，呼吸频率22次/分。

辅助检查，血常规，白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%；CRP
30mg/L；胸部X线，肺部无明显异常。

诊断，1. 急性上呼吸道感染；2. 发热。

治疗方案，1. 对症处理，给予退热药物降温，保持室内空气清新，避免过度包裹；2. 抗病毒治疗，口服抗病毒药物；3. 注意休息，避免剧烈运动，保持充足睡眠；
4. 饮食调理，多喝水，多吃清淡易消化食物。

随访计划，1周后复查，观察症状变化，如有持续发热、咳嗽加重等情况及时
就诊。

处方，1. 对乙酰氨基酚颗粒，每次0.3g，每日3次；2. 青霉素V钾颗粒，每次0.25g，每日3次。

医生签名，XXX 日期，2022年1月1日。

以上病历内容属实。

编制医师，XXX 审核医师，XXX 日期，2022年1月1日。

以上就是一份标准完整的儿科病历范文，希望对您有所帮助。

儿科问诊1、问诊的方法•问诊前的过渡性交谈。

•问诊一般由主诉开始：采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序询问•注意时间顺序：指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序•问诊时医生的态度要诚恳友善耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述。

•避免重复提问提问时要注意系统性、目的性和必要性。

•注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。

注意保护患者隐私。

•医生要根据不同病人、不同情况采取的封闭式提问或开放式提问•结束语以结束语表明问诊结束，并说明下一步计划、询问者的作用、义务，对病人的要求、希望（如改变饮食习惯、治疗等）•在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。

2、问诊的内容（注意标点）①一般项目：姓名、性别、年龄（出生年月日）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等记录年龄时应填写实足年龄。

（如生日为2005年9月23日，年龄？）1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁（75月×）②主诉：1）病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。

主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。

一般不超过20个字。

2）注意：原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。

【举例】⏹2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，喉头痰鸣，伴有大便稀薄，日解1-2次发热5天，咳嗽3天⏹—— 2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，但在入院前2天体温恢复正常发热5天，咳嗽3天⏹——2岁患儿，1月出现发热，外院输液体温恢复正常2-3天后，再次出现发热，如此反复。

3天前出现咳嗽。

反复发热1月，咳嗽3天⏹——2岁患儿，1月前出现发热，2天后体温正常至今。

3天前出现咳嗽咳嗽3天a、面色苍白，家长发现的时间一般较迟，可用“发现面色苍白3天”③现病史：是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前的诊治过程写到住院前，9月前，5天前）1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。

儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。

患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。

既往史：无特殊疾病史，无手术史。

患儿平时生长发育正常。

个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。

家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。

体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。

神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。

2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。

3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。

4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。

随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。

2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。

备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。

如有不适，请随时就诊。

”。

儿科病史采集、体格检查和病历书写毕节地区医院申贵琴2009.8.20一、病史采集和记录1、一般内容姓名、性别、年龄、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、文化程度、家庭住址及/或其它联系方式（如电话）、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。

2、主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。

例如：“间歇性腹痛3天”、“持续发热5天”。

3、现病史包括主要症状、病情发展和诊治经过。

要特别注意以下几点：（1）要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，有无任何伴随症状等；（2）有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；（3）病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；（4）已经做过的检查和结果；（5）已经进行治疗的病人要询问用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。

4、个人史包括出生史、喂养史、发育史。

详细了解小儿的个人史，常可明确此次疾病的病因，并及早检出发育迟缓小儿，从而加以防治。

根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。

（1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。

（2）喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部份母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。

年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。

了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。

（3）生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。

常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈等。

5、既往史包括以往疾病史和预防接种史。

（1）既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。

儿科病史询问及体格检查特点一、 病史特点（一） 一般项目一般项目包括患儿姓名、性别、年龄、民族、出生地点、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、详细家庭住址、联系方式(如电话）、病史叙述者及其与患儿的关系、病史的可靠程度。

关于年龄的说明：新生儿年龄单位用分钟、小时、天表示；婴儿年龄单位用月表示，如3月,如果月龄不是整数用带分数表示如年龄是3个月15天，应写成30153月，不能写成321月,未满一岁的小儿年龄单位不可用岁，即6个月小儿不能用错误!岁表示，更不能写成错误!岁；一岁以上小儿年龄单位用岁表示，如1岁，如果不是整数岁也用带分数表示，如1岁4个月小儿应写成1错误!岁，不可写成1错误!岁。

（二） 主诉 指患儿就诊的主要症状和时间。

尽量简炼，用最简短的语言表达最重要的信息。

如发热3天;咳嗽5天.(三) 现病史 为病史的主要部分，包括6个方面的内容.①诱因;②主要症状及其发展经过；③次要症状及其发展经过；④有鉴别意义的阴性表现；⑤诊治经过（包括在外院所作的辅助检查、诊断、用药情况以及疗效)。

⑥一般情况，包括患儿患病以来精神、食欲、睡眠、大小便、体力和体重的变化。

注意在描述临床表现时要全面，在描述诊疗经过时应具体。

这样才能全面反应患儿的病史，有利于作出正确的诊断。

（四）个人史1．出生史：母孕期的身体健康状况、生活及工作环境和精神情况；胎次产次，出生体重；分娩时是足月、早产或过期产；生产方式是顺产还是剖腹产,如果是剖腹产，应该问明其原因，出生时有无窒息或产伤，Apgar 评分结果。

2. 喂养史：出生后开奶时间、喂养方式（母乳喂养、人工喂养、部分母乳喂养）、方法(每天喂哺次数、每次喂哺量)以及断奶时间,添加辅食的时间、种类。

年长儿应注意有无挑食、偏食及吃零食的习惯。

3. 生长发育史:包括体格生长和神经心理发育。

如体重和身高增长情况、前囟闭合时间、乳牙萌出时间、顺序、乳牙出齐时间、换牙时间、感知觉发育（视、听、味、皮肤等)、运动发育（平衡与大运动、精细动作）、语言发育等。