问诊评分标准模板

病史采集评分标准及要求问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)１、现病史：根据主诉及相关鉴别询问(7分)；２、相关病史(3分)；３、诊疗经过(3分)二、问诊技巧(2分)１、条理性差、不能抓住重点 -0.5分；２、没有围绕病情询问 -0.5分；３、问诊语言不恰当 -0.5分；４、暗示性问诊-0.5分。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟例一［简要病史］男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月。

［疾病诊断］梗阻性黄疸(胰头癌)［要求］请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药物中毒史 2分②是否伴有腹痛或腰背痛 2分③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 1分④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况 2分②影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)①肝炎、肝硬变史 1分②胆道疾病史 1分③药物过敏史 1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例二［简要病史］女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年［疾病诊断］左膝骨关节炎［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分②有无关节功能受限及程度 2分③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 1分④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分2、诊疗经过(3分)①影像学检查和化验检查结果 1分②全身或局部用药情况及效果 1分③局部理疗情况 1分(二)、相关病史(3分)①膝关节外伤史，手术史 1分②结核病史 1分③风湿或类风湿病史 1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例三［简要病史］男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天［疾病诊断］右膝化脓性关节炎［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无右膝外伤史 2分②发热高度，有无其他部位感染性疾病 2分③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系 1分④有无游走性关节疼痛 1分⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分2、诊疗经过(3分)①实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等 1分②影像学检查：膝X线片 1分③治疗经过，用药及疗效 1分(二)、相关病史(3分)①结核病及接触史 1分②风湿或类风湿病史 1分③药物过敏史 1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例三［简要病史］女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天［疾病诊断］梗阻性黄疸［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药物中毒史 2分②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2分④食欲，体重和睡眠情况 1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况 2分②影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病史 1分②胃十二指肠病史 1分③药物过敏史 1分备注：手术证实：壶腹周围癌二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例四［简要病史］女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。

模拟问诊评分标准（共100分）问诊内容评分项目（70分）1.检查者介绍自己的姓名、职务及职责。

（3分）2.检查者询问病人的一般项目（姓名、性别、年龄等）。

（3分）3.主要发病症状及发病时间。

（6分）4.病因与诱因。

（3分）5.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解的因素）。

（6分）6.病情的发展与演变。

（4分）7.阴性及阳性的伴随症状及特点。

（5分）8.诊治经过。

（4分）9.病程中的一般情况（食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等）。

（4分）10.询问过去的健康状况。

（4分）11.询问预防接种及传染病史。

（4分）12.询问药物及其他过敏史。

（4分）13.询问手术、外伤、输血史。

（4分）14.询问系统回顾。

（4分）15.询问个人史（出生地及居留地，生活习惯及烟酒等嗜好，职业和工作条件）。

（4分）16.询问婚姻史（、月经史）、生育史。

（4分）17.询问家族史。

（4分）问诊技巧评分项目（30分）1.按问诊顺序系统提问。

（3分）2.主要症状详细询问。

（3分）3.少有重复性提问。

（3分）4.无诱导性提问。

（3分）5.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释。

（3分）6.询问者注意聆听，不轻易打断病人说话。

（2分）7.引证核实病人提供的信息。

（2分）8.态度友好。

（3分）9.衣冠整洁。

（2分）10.尊重病人，获得病人的信任，使病人感到温暖。

（2分）11.使用过渡语言。

（2分）12.问诊应用结束语。

（2分）。

试题编号:001简要病史:男性,23岁,右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断:开放性胸外伤、右侧气胸总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分)②伤口有否大量出血、冒气泡,胸部有无皮下气肿(2分)③伴随症状:有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分)④有否合并其他部位损伤表现,如腹痛、腹胀(1分)2.诊疗经过(2分)①伤口是否覆盖、按压(1分)②是否作过简单处理或注射TAT(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史(1分)2.有无出血性疾病病史,有无心脏、肺部疾病史(2分)试题编号:002简要病史:患者男性,20岁,咯血,伴发热1个月要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断:肺结核总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①试表,体温多少,发热的热型,有无寒战(2分)②咯血的特点:咯血发生的急骤还是缓慢,咯血量多少,咯血的颜色及性状(2.5分)③发病诱因,伴随症状,如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(2.5分)④饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过哪些检查及结果如何(1分)②有无药物治疗,治疗情况如何(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史(1分)2.与该病有关的其他病史:呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(2分)试题编号:003简要病史:男性,56岁,发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

诊断:右下肢丹毒总分:15分一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①发病诱因,有否足癣,皮肤破损等(1分)②发热情况、具体体温,有无寒战(2分)③下肢皮肤红、痛的特点,如范围边界是否清楚,有否肿胀、流液,疼痛性质,对步行有无影响(2分)④伴随症状:有无全身中毒症状(2分)⑤二便、饮食、睡眠情况(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过哪些检查(1分)②治疗情况如何(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史(1分)2.与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病(2分)试题编号:004简要病史:男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。