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腹痛问诊评分标准

腹痛问诊评分标准

项目
项目分
内容及评分标准
满分
得分
介绍
5
检查者介绍自己的姓名、职务或职责、目的
5
问诊内容
80
1.一般项目：姓名、年龄、职业、文化程度、出生地、住址、籍贯、婚否。（每项1分）
8
2.主诉
10
3.
现
病
史
A.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病；起病时间（每项1分）
3
B.病因与诱因：受凉；劳累；饮酒
7
G.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大小便（每项1分）
4
4.既往史：有无溃疡病、心脏病史、肝胆疾病（每项1分）
5
5.个人史：以下漏1项扣1分:吸烟情况、饮酒、月经初潮、末次月经、生育产次、结核病史及接触史、心脏病史、过敏史、血吸虫疫水接触史、手术、外伤史、输血史
12
6.家族史：爱人、儿女、父母等健康状况
3
C.主要症状的特点：腹痛部位、性质、持续时间、放射痛、加重缓解因素。（每项1分）
5
D.病情的发展与演变：加重（1分）；减轻（1分）；频次的增多或减少（2分）
6
E.伴随症状：以下症状漏1项扣1分：反酸、烧心、胸痛、咳痰、心悸、大汗、呼吸困难、恶心呕吐、皮肤黏膜出血、月经量
10
F.诊治经过：接受过的检查、结果；哪些诊断；使用过的药物、剂量、疗程和疗效（每项1分）
2
6.问诊结束时，谢谢患者合作
3
总分
100
100
3
7.与患者讨论胸片、CT、血生化、血常规结果，下一步检查和初步处理意见
4
问诊技巧
15
1.提问的条理性
3
2.无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问，有1处则扣1分，扣至零分为止

问诊评分标准

问诊评分标准
分 得分 2 3 5 5 4 5 6 7 4 5 2 2 2 8 3 3 4 2 2 1 3 4 4 2 2 3 2 合计
自我介绍(2分) 医生自我介绍,讲明医生自己的身份,正确称呼病人或家属
一般内容（3分）姓名、性别、年龄、籍贯、职业、工作单位、家庭住址、联系电话 主诉（5分） 主要症状及持续时间 起病情况及时间 病因或诱因 主要症状特点 现病史 （45分） 病情的发展与演变 伴随症状 有意义的阴性症状 诊治经过（用药情况，检查结果，治疗效果） 就诊原因 起病来的一般情况 平时身体健康状况 既往史 （20分） 系统回顾（具体到各系统患病名称，时间，治疗方案及目前状况） 手术外伤输血史 药物、食物过敏史 预防接种及传染病史 个人史 (5分) 长期居住地、社会经历、职业 疫水、疫区接触史 不良嗜好，必要时询问冶游史、毒品接触史 婚育史（3分） 生育史、配偶健康状况 家族史（4分） 父母兄弟姐妹的健康情况，有无遗传性及传染病家族史 主诉和现病史，症状及体征出现的先后次序准确 语言过度，两项之间是向病人说明即将问诊的内容 问诊技巧（13 合理采用直接具体详细的问题，避免诱导性提问。 分） 避免医学术语，采用简单易懂的语言 友善的举止、态度和蔼、保护隐私 裁判签字：

咳嗽、咳痰的问诊评分标准

咳嗽、咳痰的问诊评分标准
咳嗽、咳痰的问诊评分标准
项目 （分）
具体内容和评分细则
满分 得分 （分） （分）
检查者介绍自己的姓名
1
自我介绍
说明自己的职务和作用
1
（3）
介绍本次医疗活动目的，求得患者配合
1
一般项目 （5）
姓名、性别（可略）、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单 5
位（每一项 0.5 分）
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（10）
下一步处理措施
5
项目 （分）
问诊技巧 （15）
总分 裁判签名
具体内容和评分细则
提问的条理性 无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释 询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话 谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言 问诊结束时，谢谢患者合作
主要症状
3
主诉（5）
持续时间
2
起病缓急
2
起病时间
2
起病诱因：受凉（2 分），特殊物质或气味（2 分）
4
主要症状的特点：性质、音色、颜色、气味、痰量、有无咯血。（每项 2 分）
12
发展与演变：加重的因素及程度，减轻的因素及程度
5
现病史
（50）
伴随症状：发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、喘息喘鸣、
14
鼻塞、上腹痛（每个症状 2 分）
0.5
（2）
习惯嗜好：饮食，运动
0.5
冶游性病史
0.5
婚育月经史 婚姻生育史 : 有无结婚，结婚年龄，子女情况，配偶及子女健康情况
1
（3）
月经史：初潮年龄，月经周期，经期天数，末次月经日期，有无痛经和白带

表1-1-22血尿的问诊评分标准

表1-1-22血尿的问诊评分标准

问 诊 内 容 （72）
一般情况：精神、体力状态、饮食、大便、小便、睡眠（每项 0.5 分） 健康状况（过去是否有高血压和肾炎史） 传染病史（肝炎、结核病史及血吸虫疫水接触史） 既往史（5） 预防接种史 长期服药史（激素、避孕药、降压药等）和药物过敏史 输血史 社会经历 个人史（2） 职业与工作条件 习惯嗜好 冶游性病史 婚姻史 月经与生育史 家族史 （2）
续表 项目（分） 具体内容和评分细则 提出查看患者的血常规、尿常规、B 超等检查 印象诊断（血尿原因待查：考虑肾炎可能性大） 提问的条理性 无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问 问诊技巧（15） 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须向患者解释 询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话 谦虚礼貌、尊重患者，对患者友好的眼神，体谅及鼓励的语言 问诊结束时，谢谢患者合作 总分 裁判签名 满分 得分 （分） （分） 5 5 3 4 2 2 2 2 100 备注
表 1-1-22 血尿的问诊评分标准 项目（分） 检查者介绍自己的姓名 自我介绍（3） 说明自己的职务和作用 介绍本次医疗活动目的，求得患者配合 一般项目 （5） 主诉（5） 姓名、性别（可略） 、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住 址、电话号码、工作单位（每一项 0.5 分） 主要症状描述（3 分）及发病时间（2 分） 起病情况：急、缓（2 分） 、时间（2 分） 病因与诱因：剧烈运动、劳累、感染、过敏、药物（每项 1 分） 有无肉眼血尿 主要症 状的特 点（16 分） 血尿的颜色（鲜红、酱油样、洗肉水样等） 有无血块 血尿出现在尿程的哪一段 有无皮疹、皮肤黏膜及其他ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ位出血 与运动有无关系 现病史（50） 病情的发展与演变：加重（2 分） 、减轻（2 分） 是否伴有发热、畏寒、尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征 伴随症 状（10 分） 有无腰痛、腹痛 有无尿流细、排尿困难 有无高血压、听力异常 有无外伤、泌尿道器械检查史 诊治经 过（8 分） 接受过的检查、结果 诊断 使用过的药物、剂量、疗程和疗效 具体内容和评分细则 满分 得分 （分） （分） 1 1 1 5 5 4 5 3 3 2 3 3 2 4 2 2 2 2 2 2 2 4 3 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 2 有无类似患者（家族中有无耳聋和肾炎史） 有无遗传病史 1 1 备注

问诊评分表(SP)

问诊评分表(SP)
0
0.5
4、婚姻生育史：
结婚年龄、配偶健康状况、妊娠（流产）次数、生育状况
0.6
0.5
5、家族史：父母及兄弟姐妹和子女的健康状况
0.6
0.5
整个问诊过程医生的表现是否让您感觉很舒服、很满意
0.5
初步诊断
0.5
总得分（满分10分）：
考官签名：
注：考核时间为9分钟，请提前勾选考试时间、组别及填写考生号。考核完成后，请根据考生实际表现进行评分。
问诊评分表（SP）
时间：上午/下午（勾选）；组别：红组/蓝组（勾选）；考生号：号
病史采集评分标准
满分
扣分
现病史
6.5
1、起病日期及方式
0.5
2、可能病因或诱因
0.5
3、主要症状的系统描述如
部位
0.5
性质
0.5
持续时间
0.5
缓解或加重因素
0.5
4、关于病情
发展及演变
1
伴随症状
0.5
5、诊疗经过及效果
0.7
6、与鉴别诊断相关的现病史
1
7、发病后的一般状况：大小便、睡眠、饮食
0.3
其他病史
2.5
男
女
1、既往史：既往健康状况和曾患过的疾病、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史
0.7
0.5
2、个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史
0.6
0.5
3、月经史：初潮、周期、经期、末次月经时间或绝经年龄

表1-1-15便血的问诊评分标准

表1-1-15便血的问诊评分标准

病程中的一般情况 健康状况，有无痔疮、肛裂病史，胃肠道手术史 既往史 （5） 传染病史有无肝炎、结核病史及血吸虫疫水接触史 预防接种史、外伤、手术史 长期服药史和药物过敏史 输血史 社会经历 个人史 （2） 职业与工作条件 习惯嗜好 冶游性病史 婚姻史 月经与生育史 家族史 （2） 有无类似患者 有无遗传病史
பைடு நூலகம்
续表 项目（分） 具体内容和评分细则 查看患者各种化验、内镜检查及 CT、MRI 等检查结果 诊断及处理 （10） 如果没有相关检查结果则提出需要完成的检查项目 印象诊断 提问的条理性 无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问 问诊技巧 （15） 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释 询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话 谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言 问诊结束时，谢谢患者合作 总分 裁判签名 满分 得分 （分） （分） 2 3 5 3 4 2 2 2 2 100 备注
表 1-1-15 便血的问诊评分标准 项目（分） 检查者介绍自己的姓名 自我介绍（3） 说明自己的职务和作用 介绍本次医疗活动目的，求得患者配合 一般项目 （5） 主诉（5） 姓名、性别（可略） 、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、 电话号码、工作单位（每一项 0.5 分） 主要症状 + 发病时间 起病急缓 起病时间 起病诱因 便血的颜色 主要症 状 的 特 便血的性状 点 便血量的多少 病情的发展与演变：加重或减轻及其因素，频次的变化 腹痛 现病史 （50） 伴随 症状 问 诊 内 容 （72） 里急后重 发热 全身出血倾向 头昏 黒矇 口渴 冷汗 诊治 经过 做过的检查结果、诊断 使用过的药物、剂量、给药途径、疗程、疗效、不良反应 具体内容和评分细则 满分 得分 （分） （分） 1 1 1 5 5 3 3 4 4 4 4 6 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5 4 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 2 1 1 备注

表1-问诊考核评分表

表1
学员沟通和接诊能力面试评分表
项目
满分
实际得分
主动做自我介绍
5
衣冠整洁、举止得体、提问恰当
5
表情适当，使病人感到轻松自在，易于交流
5
耐心聆听病人的叙述，未出现轻易打断及难堪的停顿
10
交流中核实包括药物治疗、嗜好、生活方式等有价值的信息
15
体现对患者的同情，给予适宜的鼓励
10
鼓励病人提问，注重了解患者用药方面隐藏的忧虑10关心病人心理和经济状况
10
语言通俗易懂，不用医学或难懂的术语提问
10
关注患者用药问题，提出有助患者改善用药依从性的建议
15
有明确的结束语
5
总分
100
说明：总分＞60分为及格。
考核专家签名日期

问诊评分表(SP)

临床能力考核——问诊评分表（SP）
红组/蓝组（勾选）考号：号
病史采集评分标准
满分
扣分
现病史
6.5
1、起病日期及方式
0.5பைடு நூலகம்
2、可能病因或诱因
0.5
3、主要症状的系统描述如
部位
0.5
性质
0.5
持续时间
0.5
缓解或加重因素
0.5
4、关于病情
发展及演变
1
伴随症状
0.5
5、诊疗经过及效果
0.7
6、与鉴别诊断相关的现病史
0.6
0.5
5、家族史：父母及兄弟姐妹和子女的健康状况
0.6
0.5
整个问诊过程医生的表现是否让您感觉很舒服、很满意
0.5
初步诊断
0.5
总得分（满分10分）：
考官签名：
注：考核时间为9分钟，请提前勾选组别及填写考生号。考核完成后，请根据考生实际表现进行评分。
1
7、发病后的一般状况：大小便、睡眠、饮食
0.3
其他病史
2.5
男
女
1、既往史：既往健康状况和曾患过的疾病、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史
0.7
0.5
2、个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史
0.6
0.5
3、月经史：初潮、周期、经期、末次月经时间或绝经年龄
0
0.5
4、婚姻生育史：结婚年龄、配偶健康状况、妊娠（流产）次数、生育状况

病史采集评分标准及要求

病史采集评分标准及要求问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)１、现病史：根据主诉及相关鉴别询问(7分)；２、相关病史(3分)；３、诊疗经过(3分)二、问诊技巧(2分)１、条理性差、不能抓住重点 -0.5分；２、没有围绕病情询问 -0.5分；３、问诊语言不恰当 -0.5分；４、暗示性问诊-0.5分。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟例一［简要病史］男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月。

［疾病诊断］梗阻性黄疸(胰头癌)［要求］请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药物中毒史 2分②是否伴有腹痛或腰背痛 2分③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 1分④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况 2分②影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)①肝炎、肝硬变史 1分②胆道疾病史 1分③药物过敏史 1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例二［简要病史］女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年［疾病诊断］左膝骨关节炎［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分②有无关节功能受限及程度 2分③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 1分④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分2、诊疗经过(3分)①影像学检查和化验检查结果 1分②全身或局部用药情况及效果 1分③局部理疗情况 1分(二)、相关病史(3分)①膝关节外伤史，手术史 1分②结核病史 1分③风湿或类风湿病史 1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例三［简要病史］男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天［疾病诊断］右膝化脓性关节炎［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无右膝外伤史 2分②发热高度，有无其他部位感染性疾病 2分③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系 1分④有无游走性关节疼痛 1分⑤结合中医十问了解目前疾病的情况1分2、诊疗经过(3分)①实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等 1分②影像学检查：膝X线片 1分③治疗经过，用药及疗效 1分(二)、相关病史(3分)①结核病及接触史 1分②风湿或类风湿病史 1分③药物过敏史 1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例三［简要病史］女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天［疾病诊断］梗阻性黄疸［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药物中毒史 2分②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2分④食欲，体重和睡眠情况 1分2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况 2分②影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病史 1分②胃十二指肠病史 1分③药物过敏史 1分备注：手术证实：壶腹周围癌二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例四［简要病史］女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。

问诊、体查、写病历评分标准(内科)

问诊、体查、写病历评分标准（内科）
科室：姓名：日期：
内容
扣分细则
满分
实际得分
教师评语
一般项目
项目齐全（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址）缺一项扣1分
5
2
3
主诉
确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症症状出现时间要准确记录
5
3
疾病的发生、发展及演变过程要清楚
5
详细记录主要症状、病因、诱因
5
鉴别诊断的阴性症状记录
5
起病以来的一般情况及诊治过程
5
过去史
系统回顾、过敏史等
4
个人史
出生地、工种、习惯嗜好等
2
其它
月经、婚姻史、生育史及家族史
2
体格检查
一般项目（体温、脉搏、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）
5
2
2
头颈部
2
5
胸
部
12
心脏
6
5
2
肺
4
其它
2
腹
部
12
肝
4
2
5
3
脾
4
其它
2
脊柱四肢及神经系统
2
4
诊断
科学、完整、准确、多种病主次分清
15
5
书写
系统性强、文字通顺、术语规范、签名
4
2
态度
全过程态度、语言、动作关爱病人、沟通能力强
2
各1
合计
100
注：优秀90-100分，良好80-89分，中等70-79分，及格60-69分，不及格60分
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1
7、发病后的一般状况：大小便、睡眠、饮食
0.3
其他病史
2.5
1、既往史：既往健康状况、传染病接触史、外伤手术史、过敏史
1
2、个人史：出生史、喂养史、生长发育史、预防接
种史
1
3、家族史：父母及兄弟姐妹健康状况、家族遗传性疾病史
0.5
整个问诊过程医生的表现是否让您感觉很舒服
0.5
初步诊断
0.5
得分
考官
北京大学医学部八年制临床医学专业二级学科资格考试儿科问诊评分表
学号：姓名：
病史采集评分标准
满分
得分
现病史
6.5
1、起病日期及方式
0.5
2、可能病因或诱因
0.5
3、主要症状的系统描述如
部位
0.5
性质
0.5
持续时间
0பைடு நூலகம்5
缓解或加重因素
0.5
4、关于病情
发展及演变
1
伴随症状
0.5
5、诊疗经过及效果
0.7
6、与鉴别诊断相关的现病史