广州市工伤职工劳动能力鉴定表

省级劳动能力鉴定申请表（一式两联）
广东省劳动能力鉴定委员会：
被鉴定人姓名：_______，性别：____年龄：____工伤认定书编号：________，伤病时间：________伤病诊断：
身份证号码：_____________，所在单位：_____________。

现对下列打√事项申请劳动能力鉴定：
（一）省直单位劳动能力鉴定：
□1、初次鉴定；□2、复查鉴定；
□3、一年后复查鉴定；□4、生活自理障碍程度；□5、医疗终结期（停工留薪期）确认；□6、旧伤复发批准；
□7辅助器具装配、更换、维修确认；
□8、工伤康复对象（康复期）确认；
□9、供养亲属劳动能力障碍程度鉴定；
□10、因病或非因工负伤申请提前退休的劳动能力鉴定；
□11、其他：
□（二）劳动能力重新鉴定。

□（三）其它受委托的劳动能力鉴定。

申请人签名（单位盖章）：
年月日省级劳动能力鉴定结论送达指定书（一式两联）
注：请正确填写邮寄地址，以免无法送达。

咨询电话（020）83352256。

（工伤）职工劳动能力鉴定、确认申请表
说明：
一.每月20日前，将填写完全的《职工劳动能力鉴定、确定申请表》交行政审批服务大厅区人力社保局窗口，同时提交下列材料：1、工伤认定决定书复印件或申请人委托书；2、被鉴定人身份证复印件；3、被鉴定人病史资料、诊断证明复印件；4、鉴定费400元。

二.鉴定时间为每月下旬。

由区劳动能力鉴定委员会安排时间、地点及医疗鉴定专家，通知用人单位和被鉴定人参加检查、鉴定。

三.在鉴定后的次月20日以后用人单位和被鉴定人，可到行政审批服务大厅人力社保局窗口领取鉴定结论。

超过1个月没有领取的，由人力社保局邮寄送达。

咨询电话：61968921、61968940
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认意见表。

广州市劳动能力鉴定（确认）
申请表
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工
伤保险服务人员联系。

广州市劳动能力鉴定委员会
广州市劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人姓名性别出生年月
发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日大一寸
工伤认定决定书编号近期免冠彩色照片
被伤病诊断
鉴□ □□□
定参加工伤保险情况是否证件类型居民身份证其他人
居民身份证号码
信
其他有效证件号码
息/社会保障卡号码
栏
手机号码固定电话
其他
姓名是您的□ □ □ □ □ □父母配偶子女亲属同事其他
联系人手机号码固定电话
送达地址邮编
用单位名称
人
单
联系人姓名联系电话
位
信
息
送达地址邮编
栏
申请鉴定 (确认 )类型选择（请在□内打√选择）
□1.初次鉴定；□2.复查鉴定（□15 天内复查；□1 年后复查）；□3.再次鉴定；申□4.非因工伤残或因病丧失劳动能力程序鉴定；□5.委托劳鉴；
报
事具体鉴定项目：
项
确
认
栏
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日。

劳动能力鉴定申请表（工伤）模板工作单位：_________________________________工伤职工：劳动能力鉴定申请表申请主体选择：（请在口内打J,单项选择）说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次签定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托拈等；4、表格用A3做正反面复印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳鉴专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍：鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，伤情符合《标准》级条。

专家意见：1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残_______ ________________ 级；2、生活自理障碍程度经鉴定符合___________ ________________ 自理障碍；a）进食：口b）翻身：口c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：口e）自主行动：口3、停工留薪期：_____ ______ 个月，延长______一个月。

4、配置辅助器具确认：鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合级伤残，自理隙碍；停工留薪期：个月。

配置辅助器具确认：。

（印章）年月日申请鉴定须知一、填表说明（一）本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

（二）申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

（三）相片：贴一寸免冠彩照。

（四）指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。

二、提交申请表时应附以下材料（一）《工伤认定决定书》（患职业病者另提供职业病诊断书）原件及复印件（限工伤鉴定）。

（二）身份证复印件。

附件1：工伤职工劳动能力鉴定（确认）表—1 ——2 —附件2：工伤职工劳动能力鉴定（确认）补正材料通知书（劳动能力鉴定经办机构简称）（工伤）劳鉴补字〔20 〕号（申请人）：你（单位）于年月日提出的（被鉴定人姓名及申请事项）申请，经审查需补充下列材料，请于收到本通知书之日起日内补齐材料。

需补齐的材料：1.。

2. 。

3. 。

4. 。

5. 。

6. 。

7. 。

8. 。

（盖章）年月日—3 —附件3：工伤职工劳动能力鉴定（确认）通知书(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴通字〔20 〕号（鉴定申请人）：（鉴定申请人）于年月日申请的（被鉴定人姓名及其申请事项），经审核，所有申请材料已齐备，现定于年月日在（鉴定地点）对被鉴定人进行（鉴定事项）鉴定（确认），请申请人、被鉴定人和用人单位代表按规定时间、地点准时到场。

工伤职工在90日内两次不按指定时间、地点参加劳动能力鉴定（确认）的，视为不接受劳动能力鉴定，将停止享受工伤保险待遇。

（盖章）年月日送：（鉴定申请人、用人单位、被鉴定人、经办机构各一份，存档一份）（劳动能力鉴定经办机构） 20 年月日印发—4 —附件4：工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论审定表劳动能力鉴定委员会办公室负责人：经办人：注：此表一式二份经劳动能力鉴定委员会办公室负责人签名后由劳动鉴定经办机构和劳动保障行政部门存档。

—5 —附件5：工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书(劳动能力鉴定委员会简称)（工伤）劳鉴（初/复/再）字〔20 〕号被鉴定人姓名性别年龄身份证号通讯地址用人单位名称住址联系人（鉴定申请人）于年月日申请（被鉴定人姓名及申请事项），（劳动能力鉴定经办机构）于年月日组织鉴定专家组进行 (鉴定或确认) ，诊断为：（医疗诊断结论）经劳动能力鉴定委员会办公室审定：评定鉴定（确认）标准和条款项：鉴定（确认）结论为：。

（诉权及其依据）。

（盖章）二○年月日送：（用人单位、工伤职工、经办机构各一份，存档一份）劳动能力鉴定委员会办公室 20 年月日印发—6 —附件6：工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书送达回证（存根）(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴送字〔20 〕号……………………………………………………………………………………………………………工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书送达回证(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴送字〔20 〕号—7 ——8 —。

劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日劳动能力鉴定申请表被鉴定人信息被鉴定人姓名（被鉴定人为工伤职工或工亡职工供养亲属）：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□工伤事故发生时间或职业病诊断时间：年月日联系电话（必填至少一项）：（手机）（固定电话）联系地址:邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址:邮编□□□□□□申报事项确认栏鉴定事项（请在□内打√单项选择）□1.初次鉴定；□2.复查鉴定；□3.委托鉴定鉴定类别（请在□内打√选择）□1.劳动功能障碍程度等级鉴定；□2.生活自理障碍程度等级鉴定；□3.停工留薪期确认；□4.停工留薪期延长确认；□5.旧伤复发确认；□6.工伤复发的治疗确认；□7.康复性治疗确认；□8.疾病与工伤关联性鉴定；□9.辅助器具配置确认，申请配置；□10.供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；□11.法律、法规、规章和政策规定的其他劳动能力鉴定事项。

申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.工伤职工或其近亲属；□3.社会保险经办机构。

申请人承诺（个人申请时填写）本人保证所填信息真实、有效。

送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本人将以书面方式通知贵委。

若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承担相关法律责任。

申请人签名（或按手印）年月日申请单位承诺（单位申请时填写）本单位保证所填信息真实、有效。

用人单位联系人为本次鉴定过程中的全权代理人，送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本单位将以书面方式通知贵委。

若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本单位愿意承担相关法律责任。

法定代表人签名（加盖公章）年月日劳动能力鉴定（结论）表伤（病）情描述及现场检查诊断记录：鉴定专家：专家组意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，等级为级。