劳动能力鉴定结论表

劳动能力鉴定表填写模板
个人信息:
姓名:
性别:
出生日期:
民族:
身份证号码:
工作单位:
职业:
联系电话:
身体状况:
教育背景:
劳动能力鉴定:
1. 鉴定目的:
2. 鉴定日期:
3. 鉴定时间:
4. 鉴定地点:
5. 鉴定机构:
6. 鉴定人员:
劳动能力鉴定内容:
1. 个人基本情况介绍:
2. 劳动能力鉴定依据:
3. 劳动能力鉴定过程:
4. 劳动能力鉴定结果:
5. 鉴定意见:
其他补充说明:
鉴定人员签名: 日期:
注意事项:
1. 请务必填写真实信息，以保证鉴定的准确性。

2. 注意仔细核对表格中的填写内容，确保无误。

3. 若有其他需要补充的信息，请在“其他补充说明”栏中填写。

劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）类别：
江西省
劳动能力鉴定申请表
（工伤、因病鉴定通用）
用人单位：
职工姓名：
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。

2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表。

泸州市职业伤害鉴定(确认)申请表
职业伤害鉴定(结论)表
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日
康复!
为使您能够顺利进行职业伤害鉴定，请您仔细阅读以下提示
申请劳动能力鉴定需提交以下材料：
1.身份证复印件、职业伤害确认结论书复印件；
2.未住院申请人提供有效的门诊诊断证明、检查和检验报告，住院申
请人
提供完整有效的住院病历原件；
3. 申请再次鉴定的，还需要提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的
原件和复印件；
泸州市职业伤害鉴定申请表
4.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：
1.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，填表请用钢笔、签字
笔，字迹工整、准确填写各项信息；
2.职业伤害鉴定申请按照区域属地管辖原则受理，市本级参保的工伤职
工向市劳动能力鉴定中心提出申请，区县参保的工伤职工向区县劳动能力
鉴定服务点提出申请。

3.如有疑问，请咨询有关工作人员，咨询电话：市本级************,
江阳区************,龙马潭区************,纳溪区************,泸县
************.合江县************,叙永县************,古蔺县
************。

劳动能力鉴定结论书
X劳鉴2015年G1585号
被鉴定人
身份证号
居住地址
用人单位
伤残情况
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合四级50款
鉴定结论为工伤四级
对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向内蒙古自治区劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

XX市劳动能力鉴定委员会
20 年月日
注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。