宁波市职工丧失劳动能力鉴定表(因病)

一、丧失劳动能力证明在哪里开本人或家属持医院诊断证明及相关病历到街居民科进行登记；街居民科工作人员持本人提供的医院诊断证明、病历及相关的检查资料到区劳动局劳动能力鉴定部门进行申报；（按劳动能力鉴定部门规定本人不得随工作人员一起进行申报）居民科工作人员向当事人反馈初步诊断意见，凡不符合鉴定条件的通知当事人并退回本人提供相关材料；具备鉴定条件的待劳动能力鉴定部门通知并准备3张一寸照片。

按劳动能力鉴定部门安排，本人如实填写丧失劳动能力人员鉴定表。

根据劳动能力鉴定部门通知，在规定时间内交纳鉴定费。

丧失劳动能力证明在哪里开二、申请人要提供哪些材料1、《宁波市职工丧失劳动能力鉴定表》一式二份，由申请人（用人单位、工伤职工或者其直系亲属）根据职工伤残程度如实填写；2、本人要求办理因病退休（职）的书面报告（精神病患者需监护人签字）；3、职工身份证原件及复印件各一份、一寸免冠照二张；4、市级医院的疾病诊断证明书原件及复印件各一份（精神病患者须提供宁波市康宁医院疾病诊断证明书）；5、病历（包括出院小结）、各种化验单、特殊检查报告单的原件及复印件各一份；6、根据不同疾病，分别提供以下资料原件，如复印件须加盖医院医教科公章：（一）癌症患者：病理切片报告，记录放疗、化疗的病历；（二）心脏病患者：近期动态心电图、心脏超声（包括心功能测定）报告单；（三）肝病患者：近期肝功能、凝血酶原时间及B超报告单；（四）肾病患者：远、近期肾功能、尿常规化验单；（五）血液病患者：远、近期血常规、骨髓穿刺病理报告单；（六）肺部疾病患者：胸片及报告单、肺功能测定报告单；（七）脑血管意外者：头颅X线、CT、MRI片及报告单；（八）眼科疾病患者：近期的视力、矫正视力、视野检查资料；（九）耳部疾病患者：耳诱发电位报告单；（十）骨科患者：X线、CT、MRI片及报告单；（十一）糖尿病患者：远、近期血糖、尿糖化验单，根据并发症不同分别提供视力情况、心功能情况、肾功能情况等相关资料；（十二）如遇特殊疾病需提供特殊病历资料的，由受理窗口工作人员解释说明后，请申请人提供。

宁波市人力资源和社会保障局关于规范职工退休(职)办理工作有关问题的通知文章属性•【制定机关】宁波市人力资源和社会保障局•【公布日期】2010.02.01•【字号】甬劳社老[2010]23号•【施行日期】2010.02.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文宁波市人力资源和社会保障局关于规范职工退休（职）办理工作有关问题的通知（甬劳社老〔2010〕23号）各县（市）、区劳动和社会保障局，各有关单位：为进一步规范我市职工退休（职）的办理工作，根据《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》（国发〔1978〕104号）、《浙江省职工基本养老保险条例》和《浙江省劳动和社会保障厅关于加强企业职工特殊工种提前退休审批工作的通知》（浙劳社老〔2002〕61号）等有关文件精神，现将有关事项通知如下：一、办理程序1.退休（职）申报主体。

在职职工由所在单位负责申报；失业人员或其他人员由其户籍所在地街道（乡镇）社会保障与救助服务站（以下简称服务站）负责申报。

2.单位（含服务站，下同）申报程序。

申报单位对拟办理退休（职）参保人员的档案进行初审，符合规定条件的，填写《企业职工退休（退职）和基本养老金核准表》（附件1）；其中需办理特殊工种、军转干部和因病、非因工负伤提前退休（职）手续的，还应分别填写《企业职工特殊工种提前退休申报核准表》（附件2）、《企业军转干部提前退休申报核准表》（附件3）和《宁波市职工因病或非因工负伤提前退休（职）申报表》（附件4），并携带有关材料，报参保人员养老保险关系所在地的劳动保障部门进行审核。

3.劳动保障部门办理程序。

劳动保障部门受理后，应在15个工作日内作出审核意见，对情况复杂的，经劳动保障部门负责人批准，可适当延长10个工作日，并告知申报单位。

核准同意后，由养老保险经办机构按规定计算养老待遇，制发《职工退休证》，并从核准退休（职）的次月起发放基本养老金；经审核不符合退休（职）条件的，劳动保障部门应书面告知申报单位。

劳动能力鉴定申请表（病残）模板工作单位： _________________________________________姓名：劳动能力鉴定申请表说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请：2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检杳材料、初次餐定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取：3,应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明：委托他人申请鉴定应提交的委托日等：4、表格用A3统正反面印.劳动能力鉴定（结论）表（此页由劳签专家填写，申请者不必填写）姓名：编号：伤情介绍:鉴定依据：经劳动能力鉴定专家组鉴定，该职工符合《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》规定，经鉴定符合病残条。

专家意见：1、劳动功能障碍程度定为丧失劳动能力；2、生活自理障碍程度经鉴定符合自理障碍；a）进食：口b）翻身：□c）大、小便：口d）穿衣、洗漱：□e）自主行动：□鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：-、填表说明(一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

(二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

(三)相片：贴一寸免冠彩照。

(四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。

二、提交申请表时应附以下材料(一)《工伤认定决定书》(患职业病者另提供职业病诊断书)原件及复印件(限工伤鉴定)。

(二)身份证复印件。

(三)被鉴定人病历材料原件及复印件：1、医院诊断证明书。

2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结).3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。

(2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。

(3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单.(4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。

职工因病（非因工负伤）劳动能力鉴定表单位名称：单位性质：
2、出生时间：根据省厅规定，以本人档案最先记载的出生时间为准。

其中属于复退及转业军人的，以入伍登记表为准；属于直接招工的，以招工手续中记载为准；属于大中专毕业生的，以毕业生登记表为准；属于临时用工人员，以临时工登记表记载为准。

3、年龄：指本人截止到办理病退当年12月31日的档案周岁年龄。

4、全部缴费年限：含视同缴费年限。

5、主要病史简述：申请人本人填写，填写完毕本人签字。

6、本表县（市）区企业一式5份，其它企业一式4份。

石家庄市人力资源和社会保障局制。

劳动能力鉴定（结论）表
非因工伤残或因病丧失
劳动能力程度鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、所在用人单位委托进行劳动能力鉴定报告书；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、因病或非因工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。

2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表。

丧失劳动能力证明范本致：单位/医院劳动能力鉴定委员会尊敬的鉴定委员会：我是XXX，身份证号码为XXXXX，系本市某公司的一名员工。

我因身体健康原因，无法继续从事劳动工作，特向贵单位申请劳动能力丧失证明。

我于近期经过多方医疗检查和专家会诊，确诊患有XXX疾病（或患有慢性疾病等，具体疾病名称），该疾病对我的劳动能力造成了严重影响，无法继续胜任任何工作。

经过反复治疗和药物调理，我的病情并无好转迹象，且根据医生的诊断和建议，该疾病是不可逆转的，并且对我正常的生活和工作造成了巨大困扰。

在此情况下，我非常遗憾地请求贵单位鉴定我已丧失劳动能力。

为了证明我的病情和劳动能力丧失，我特此提供以下相关材料和证明：1. 医院病历：我已住院/门诊就诊于某某医院，并附上该医院的出院/门诊病历。

病历详细记录了我的病情、治疗方案和医生的诊断意见。

2. 检查报告：我已完成了多项相关检查，包括但不限于MRI、CT等影像学检查、血液检查、尿液检查等。

这些检查报告详细记录了我身体的实际情况与病情严重程度。

3. 专家意见：我已咨询了某某领域的专家，并附上了其书面意见。

该专家明确表示，我的病情无法逆转，对我正常的生活和工作产生了严重影响。

4. 相关证明：我同时提供了我在过去一年内就医和休假的相关证明和记录。

根据以上材料和证明，我恳请贵单位认真鉴定我的劳动能力是否已经丧失。

如果确认我的劳动能力已经丧失，我将会尊重贵单位的决定，并申请劳动能力丧失证明，以便我可以正常地享受社会福利和劳动能力保障。

非常感谢贵单位对我的申请的关注和支持，相信您能够认真对待我所提供的材料，并做出公正客观的鉴定决定。

再次感谢您的帮助与支持！顺祝商祺！申请人：XXX日期：YYYY年MM月DD日。