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围手术期糖尿病的管理术前检查与评估据统计，对于接受手术治疗的患者，虽患糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。
故糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险，甚至危及生命，因此，术前检查与评估实属必要。
通过术前全面检查(包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目)，可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症及/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。
围手术期危险因素包括：年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖, 13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90分钟及全身麻醉等等。
合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。
术前血糖管理若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制，则手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。
血糖高于11.1mmol/L,可影响伤口愈合。
为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些，但也要防止矫枉过正，因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化。
择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol/L (140mg/dl )以下，餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L ( 200mg/dl)以下。
急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L （ 250mg/dl）以下。
眼科手术等一些精细手术对血糖要求更加严格，应控制在5.8~6.7mmol/L （105~120mg/dl ）如空腹血糖〉10mmol/L （180mg/dl入随机血糖,13.9mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%,应推迟非急诊手术。
糖尿病患者择期手术控糖方案倘若患者要做的是小手术（指手术时间不超过1小时，局部麻醉且术后无须禁食），而且之前血糖控制良好，则术前无须调整患者原治疗方案，只是手术当天早晨需暂停降糖药，术后则可继续维持原治疗方案不变。
中华麻醉学分会围术期血糖管理专家共识围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。
同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。
合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。
一、术前评估与术前准备（一）术前评估1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7％者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。
HbA1C≥6.5％诊断糖尿病；HbA1C＜6.5％，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。
3、筛查引起围术期血糖波动的因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。
使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。
（二）术前准备1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。
磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
围术期血糖管理专家共识中华医学会麻醉学分会黄宇光(负责人) 高卉(执笔人)郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏围术期手术应激可引起糖尿病与非糖尿病患者血糖水平增高。
同时,禁食水、肠道准备以及不恰当得降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖与血糖波动)增加手术患者得死亡率与并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后。
合理得围术期血糖管理可使手术患者获益,具有重要意义。
一、术前评估与术前准备(一)术前评估1、既往有糖尿病病史得患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、目前得治疗方案、血糖水平就是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症得严重程度。
糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月得平均血糖水平,就是血糖长期控制得可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外,推荐术前检测HbA1C,结果≤7%者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量得准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断,与已经确诊并接受治疗得糖尿病患者相比,这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查HbA1C。
HbA1C≥6、5%诊断糖尿病;HbA1C＜6、5%,合并血糖升高者,提示应激性高血糖。
3、筛查引起围术期血糖波动得因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平。
使用其她糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物与免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染得患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗得患者容易出现低血糖。
(二)术前准备1、手术当日停用口服降糖药与非胰岛素注射剂。
磺脲类与格列奈类药物可能引起低血糖,术前最好停用24小时;肾功能不全或使用静脉造影剂得患者术前停用二甲双胍24~48小时;停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
手术病人术前准备和病情评估手术病人术前准备和病情评估1. 心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。
代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）＜4（表1）是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）简单明了。
表1 MET活动当量评价注：以代谢当量（MET）为单位。
心脏病患者施行非心脏手术时，若MET<4则患者耐受力差，手术危险性大；MET≥4临床危险性较小。
改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）（表2）简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用。
如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症风险将显著增高。
表2改良心脏风险指数(RCRI)改良心脏风险指数（RCRI）简单明了，可作为主要评估工具，对非心血管手术后心脏并发症和全因死亡率有较好的预测作用。
老年病人术前心电图、心脏超声为常规检查；如果既往有心脏疾病，并且近期有发作的病人建议做N端前脑钠肽（NT-proBNT）检查，以判断心功能不全的情况。
2. 肺功能及呼吸系统疾病评估要仔细追问病人的既往肺部疾病的病史，如果病人既往有COPD 和呼吸衰竭的病人要仔细评估，必要时请专科会诊。
正常老年人氧分压：PaO2=104.2－0.27×年龄（mmHg），故应正确认识老年患者的PaO2、脉搏血氧饱和度（SpO2）水平，尤其是80岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。
血气分析为常规检查；必要时做胸正位片和CT检查。
3. 脑、神经系统疾病评估老年人神经系统呈退行性改变，患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。
以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；目前认为，高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。
60特别关注糖尿病人的术前准备叶智鹰 （四川省乐山友安老年病专科医院，四川乐山 614900）糖尿病是常见疾病，日常经常可以看到周围中老年人为“控糖”而苦恼，甚至一些年轻人也遭受着糖尿病的折磨。
有50%糖尿病患者在各种疾病因素影响下，需要通过手术来治疗相关疾病。
那么，糖尿病患者在手术前应该做好哪些准备，才能预防术后并发症呢？接下来，我们一起来探讨一下，关于糖尿病病人手术的相关知识。
1糖尿病人做好术前准备的必要性糖尿病是一种因体内胰岛素分泌不足，而引起的代谢性分泌疾病。
糖尿病可分为继发性、原发性两大类，中老年人糖尿病通常为继发性糖尿病，原发性糖尿病一般出现在青少年群体中。
血糖增高、尿糖是糖尿病的主要特征，但随着糖尿病的发展，若不及时治疗与控制，患者还会并发肾脏、心血管方面的病变，抗感染能力会减弱，甚至会导致糖尿病患者昏迷、酮症酸中毒。
手术是糖尿病患者的治疗方法之一，但是在围术期手术应激、患者术前血糖水平的变化，都可能导致糖尿病情恶化，使得手术风险增大，甚至会引起严重的并发症。
比如出现手术伤口难以愈合、伤口感染等，影响手术治疗效果。
因此，糖尿病人只有配合医生做好术前准备工作，有效的控制自身血糖水平，才能降低术后并发症的发生率，使糖尿病在手术治疗后得到明显的控制。
2怎样做好糖尿病人的术前准备工作？2.1 医生应该怎么做？为帮助患者预防手术风险，医护人员需要提前掌握患者病情程度，通过检查评估患者脏器功能、身体代谢情况。
随后根据患者实际情况，选择对应的手术方法，同时在健康宣教中告知患者术前注意事项，引导患者将血糖控制在6.0~8.9 mmol/L。
对于需要麻醉的患者，医护人员还应及时与患者沟通，使其了解麻醉前注意事项，共同为手术成功做好准备。
2.2 糖尿病患者应该怎么做？2.2.1 控制血糖手术前，患者一定要重视血糖的控制，并且知道如何控制血糖。
首先，手术前一周内，摄入的碳水化合物不能超过400 g，对于需要禁食的患者，可每天摄入150 g左右葡萄糖。
内分泌系统疾病评估一、糖尿病糖尿病是以糖代谢紊乱出现慢性高血糖为主要表现的临床综合征。
长期糖尿病可引起多系统慢性并发症和器官功能障碍、衰竭，围术期监测血糖、降糖治疗及维持血糖稳定对于提高围术期安全性具有重要作用。
（一）血糖控制目标连续监测显示血糖控制在6.0～11.1mmol/L实施择期大手术比较安全。
（二）血糖监测及处理糖尿病病人应该常规进行血糖监测。
通过连续血糖监测，掌握血糖控制情况，并根据需要调整胰岛素剂量，从而将血糖维持在目标血糖以内，术后根据饮食恢复情况灵活掌握，保证围术期安全性。
1.血糖监测方法测量指尖血糖，测量时机为每天清晨空腹及早、中、晚餐后2小时。
2.入院前已明确诊断糖尿病的处理连续监测血糖，如果血糖控制良好并且在目标血糖以内，不管是口服降糖药物还是胰岛素降糖治疗，维持原降糖方案不变。
如果血糖控制不佳，未达到目标血糖，则需要调整胰岛素，具体方案是:首先每餐定量，饮食限碳水化合物但不限蛋白质，通常选择短效+中效胰岛素混合制剂，根据体重及餐后血糖高低调整胰岛素剂量，空腹血糖高通常在夜间睡前选择长效胰岛素皮下注射。
达到目标血糖后才能安排择期手术。
3.入院后首次诊断糖尿病的处理连续监测血糖，并且每餐定量，饮食限碳水化合物但不限蛋白质，选择胰岛素控制空腹及餐后血糖。
达到目标血糖后才能安排择期手术。
4.特殊情况下糖尿病的处理降糖治疗过程中突然出现饥饿乏力、头昏头痛、冷汗淋漓、心慌气短、嗜睡昏迷甚至死亡，应为低血糖反应，需尽快进食饼干、糖果、葡萄糖等含糖食物。
糖尿病病人临床上出现昏迷、酸中毒、脱水、休克等情况时，应考虑糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗性糖尿病昏迷，急需查血糖、血气分析及尿糖、尿酮体。
治疗上首先采用等渗液补充容量，并采用短效胰岛素持续静脉滴注，胰岛素起始剂量0.1IU/（kg·h），当血糖下降至13.9mmol/L时，将生理盐水改为葡萄糖与胰岛素按（2～4）∶1比例配制的糖盐水，并积极纠正酸中毒，补液过程中应密切监测血钾浓度，及时补钾，血钾低于3.2mmol/L时，应先补钾，再开始胰岛素治疗。
