老年骨科围手术期术前综合评估课件

常见。 I.老年心脏病人能否手术取决于病人对于手术耐受力的好坏，
而评估耐受力的重要标准是临床表现，心脏病的类型及心 功能。既往有过心肌梗死的病人一般而言，手术的危险性 不大。但近期3周内发生过心肌梗死的病人，其手术死亡率 较无心脏病的病人高25%。除抢救手术外应考虑择期手术 。发生心肌梗死后3个月实行手术，手术死亡率较一般病人 高10%；3-6个月，高5%。一般来说，心肌梗死病人稳定 半年后，如果心率正常又无心绞痛现象，可进行任何手术 。
2.老年医学中的年龄时限划分
⑴时序年龄，又称历法年龄、年代年龄，是以年历为度， 一年增长一岁的计算年龄。但它不能完全反应机体真实 的健康状况。
⑵生物学年里，个体的生物学年龄是由机体的组织结构。 代谢和功能变化的综合结果决定的，是根据人体解剖学 和生理学上的测试所推算出的年龄，从而反映出人体结 构与功能的实际发育成熟程度和衰老退变的程度，生物 学年龄可以认为是医学年龄。
2.免疫抑制降低和防御功能减弱
老年人的淋巴细胞对快速增长的刺激反应 不敏感，巨噬细胞吞噬功能降低，创伤 及手术后机体免疫抑制，宿主的免疫功 能减弱，有资料显示，65岁以上者，无 菌手术伤口感染率达4%。因此，对高龄 患者的手术会有相当大的风险性。但如 果回避手术，可能髋部骨折、病变，迫 使老年人长期卧床，往往又是一种威胁 病人生命的重要因素。
4.老年人存在多种慢性病
老年人躯体处在患病状态，经常伴有呼 吸系统、消化系统、心血管系统、神经 系统、肝胆系统、泌尿系统等疾病。
四、老年外科围手术期术前综合评估
❖ 1.全身状况评估 基于老年人生理及病理特点，对于全身状况 的评估应结合病史、体格检查、实验室检查 、重要器官功能评估及一些与疾病相关的特 殊检查。了解病人的全身情况和疾病的性质 关系，既要重视疾病引起的全身状况改变， 也要明确目前全身状况对于疾病本身及将行 手术的影响。
II.心率失常
❖ 老年人心率失常很常见，尤其是在活动量增加 以后发生的，多提示心肌器质性病变。围手术 期心率失常是老年患者死亡的重要原因，因此 应该重视发现和处理老年围手术期心率失常。 围手术期发生心率失常有两个高峰;①在手术室 （最常见于麻醉诱导过程中）：②术后2-5天 ，可能与血浆儿茶酚胺，自主神经张力变化， 一过性电解质紊乱、心肌缺血或梗死和机械性 刺激等因素作用有关。一般要求心率失常小于 6次/分，术前应注意电解质平衡，因低血钾、 高血钾，低血纳等均易引发心率失常。
蛋白质-能量营养不良：特点是由于蛋白质-能量摄入不足，导 致肌肉与皮下组织消耗，体重下降。测肱三头肌皮皱厚度和体 重比均降低。
混合型营养不良：兼有上述两种营养不良的特点，严重时可影 响到全身多器官受损，术后的感染及并发症的发生率极高。
3.各系统状况评估
❖ ⑴心血管系统功能评估 a.心脏病。老年以高血压性心脏病、冠心病、心肌梗塞更为
老年骨科围手术期术前综合评估
一、老年的界定
❖ 1.老年的界定
老年的界定，依据老龄人口比例以及人口平均 寿命而定，我国及发展中国家仍以60岁作为老 年，世界卫生组织推荐人口年龄新规定： 45~64为中年期，65以上进入老年期。第15届 世界老年学会议通过的界定老年人年龄的新概 念60~69岁为老年前期，70~79岁属于老年中 期，80岁以上才属老年期。 目前，国内外对高龄标准的界定有所不同，国 外多以75岁为标准，国内以70岁为标准。
3.老年人对手术承受能力降低
外科手术对人体也是一种创伤，它对集 体的袭击，必将使体内各器官系统产生 不同程度的病理变化，造成各种影响， 使人体各器官系统间的平衡协调遭受干 扰。由于老年人的生理功强，故手术并发症多 ，死亡率亦较高，急症手术时尤为显著 。
三、老年的病理特点
❖ 1.老年抗病功能减退 ⑴老年人常易出现的心理状态 a.衰老感，岁月流逝，年龄增高，老年各方面功能衰退，
处处均感到力不从心，既感到了衰老的侵袭，又害怕 衰老的继续，为此焦虑，对未来失去信心，显得忧心 忡忡。 b.怀疑，猜疑。一些老年人一旦患病就显得异常敏感，激 励捕捉医务人员的表情，语言中的细微变化，听到别 人低声细语就容易与自己联系起来，怀疑自己的病情 、治疗、预感。
2.营养状况评估
老年手术前营养状况评估应予以足够重视。老年人生理病理特 殊，老年人经常出现术前营养不良如：贫血、脱水、消瘦、骨 质疏松、免疫功能下降的。分类及测定方法见下：
蛋白质营养不良：特点是由于分解代谢增强和营养摄取不足， 造成血清白蛋白和转铁蛋白降低，细胞免疫及总淋巴细胞记数 异常，组织生长力差。应测定内脏蛋白和免疫功能才可诊断。
⑵老年人多有脑萎缩，神经细胞退行性改变
a.情感方面：多数表现为焦虑，抑郁，情 绪低落。兴趣减少，易产生情绪波动。
b.记忆方面：主要表现为健忘。 c.睡眠方面：大都睡眠减少，睡眠浅，易
惊醒。 d.思维方面：思维反应迟缓，注意力下降
。 e.行为方面：行动不灵活，精神减退，动
作缓慢。
2.老年人创伤反应特点
⑶心理学年龄，将心理功能估计的年龄称为心理年龄。 心理功能主要是指心理调节，承受能力和智力水平。心 理年龄可以反映出一个人的心理健康状况。
二、外科围手术期概念
❖ “围手术期”一词始见于20世纪70年代的国外 文献中。1981年，第26版Doland医学词典曾 对该词加以解释，谓围手术期是指“从病人因 需手术治疗住院时起到出院时止的期限。”其 后国内逐渐有人使用，1988年11月，中国人民 解放军第一届普外科围手术期学术讨论会曾对 围手术期的概念加以讨论，并作出如下解释： “围手术期是指从确定手术治疗时起，至于这 次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。
❖ 正常人体遇到创伤时，其代谢反应有四 大特点：
⑴体温升高，代谢率升高 ⑵葡萄糖的需求增加，肝糖异生 ⑶迅速的肌肉分解代谢以提供能量，糖的
异生及急性时相蛋白合成的底物 ⑷生成大量急性时相蛋白
老年人创伤除了以上特征，还有特殊的一面
❖ 1.老年人对创伤的应激反应能力降低。老年病 人对在创伤后为维持内环境的稳定的应激反应 减弱，表现为机体对内环境改变的重新调整变 得迟钝和缓慢，这主要与激素分泌减少和主要 脏器储备功能减弱有关。在外伤、重大手术等 情况下，低血容量或心脏过度负荷，缺氧、酸 碱平衡失调以及老年外科病人常伴有的慢性消 耗营养不良等，均易使原来无心脏病史的老年 病人出现心脏以意外。