老年患者术前评估

老年患者术前评估中国专家建议(2015)中华医学会老年医学分会、解放军总医院老年医学教研室老年患者特别是高龄老年患者的特殊性，手术安全性要求也明显高于其他年龄段人群，因此有必要制定高质量的老年患者术前评估策略以满足手术不断增长的需求及安全保证。

为此，中华医学会老年医学分会及解放军总医院老年医学教研室组织专家进行多次讨论，制订了以下老年患者术前评估专家建议。

一、衰弱状态的评估衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。

专家建议：术前评估老年患者的衰弱症状并记录衰弱评分，必要时应咨询老年专科医师进一步评估，见表 1。

表1 衰弱筛查量表 (The “FRAIL” Scale) [1]项目问题Fatigue您感到疲劳吗？Resistance您能上一层楼梯吗？Aerobic您能行走一个街区的距离吗(500m) ？Illness您患有 5 种以上疾病吗？Lost您在最近 1 年内体重下降超过5% 了吗？注：总评分 0～5 分，其中 0 分：强壮，1～2 分：衰弱前期， 3～5 分：衰弱二、功能 / 体力状态和跌倒风险的评估功能依赖是术后 6 个月死亡率的最强危险预测因素，与术后 30d 死亡率的相关性要高于年龄因素。

老年患者活动能力下降也与术后谵妄及手术部位耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染的风险增加相关。

专家建议： (1) 所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能/体力状态的简短筛查试验 ( 询问 4 个问题 ) ：①你自己能下床或离开椅子吗？②你自己能穿衣服和洗澡吗？③你自己能做饭吗？④你自己能买东西吗？如果以上任一问题回答“不能”，均应进行日常活动能力量表 (ADL)筛查[2]，见表 2；记录任何功能受限情况并给予围术期干预 ( 如推荐进行专科治疗和 / 或理疗 ) ，直至出院。

(2) 记录视力、听力或吞咽功能下降情况。

(3) 询问跌倒病史 ( 过去 1 年你跌倒过吗？ ) 。

(4) 建议采用起立行走试验 (TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评估，具体操作步骤为[3]：患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为 3m，应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具，除此之外不应接受其他帮助；患者按照以下指令进行检测： (1) 从椅子上站起来 ( 如可能，尽量不使用扶手 ) ，(2) 走到地面的标记线前面(3m)，(3) 转身， (4) 回到椅子处， (5) 重新坐下；评分标准： TUGT≥ 15s 提示有功能减弱。

老年患者手术术前评估一、病史询问病史需包括抗凝药、非甾体抗炎药、阿司匹林等用药史，过量或异常出血史，血栓性疾病史等，明确当前治疗情况，追究发生的原因，搜集各方面临床证据进行综合判断，动态观察，注意病情转变。

如血小板疾病常表现为黏膜和皮肤出血瘀斑，其中尤以皮肤瘀点、瘀斑最常见。

血友病是遗传性凝血因子缺乏病，病史上有一定的遗传方式，发病有明显的性别性，发病年龄早，出血特点属迟发性出血，多见于活动的下肢关节和深部组织部位以及外伤处理后发生出血。

经历大手术未输血的患者则可排除遗传性凝血疾病。

血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出，并且许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎重。

术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。

术前抗血小板药物的停用与否应当根据疾病状态权衡处理，推荐发生急性冠脉综合征或置入支架的患者终身服用阿司匹林。

置入金属裸支架后应服用两种血小板凝集抑制剂至少4～6周，而置入药物洗脱支架后，时间应延长至至少12个月。

择期手术应延期至停用氯吡格雷5～7天，期间酌情使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，术后应尽早恢复双药物抗血小板治疗。

但对于限期手术（如肿瘤外科患者），在术前停用抗血小板药物期间，可以改用短效抗血小板药物（如替罗非班），或者低分子肝素量行替代治疗；如果有条件，术中采用血栓弹力图（TEG）进行血小板功能监测指导出凝血管理；对于急诊手术，应该准备血小板，以应对意外地外科出血。

术后应尽早恢复血小板治疗。

尽管美国有针对双抗血小板治疗（氯吡格雷和阿司匹林）患者的麻醉指南，但不同人种间存在差异且老年患者血小板再生能力下降，因此中国老年患者的处置应该依据中国的国情。

二、常用的实验室诊断（一）管壁和血小板检查的筛选试验1.出血时间（bleeding time，BT）原理：将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间。

住院老年患者风险评估制度医院针对老年患者的风险评估制度：首先，新入院的老年患者会由当班护士进行首次风险评估。

白天由责任护士完成，夜间则由夜班护士完成。

如果发现有生命危险的老年患者，会先进行抢救，确保患者的安全。

对于危重老年患者发生特殊情况，护士难以评估及处理时，应及时请示护士长，必要时可申请护理会诊，集体评估。

其次，根据首次评估结果，会确定再次评估的频次。

低危老年患者每周评估1次，中危老年患者每周评估2次，高危老年患者每天评估1次。

对于手术老年病人，术前1日、术日、术后1日都会进行评估。

同时，老年患者发生病情变化或特殊用药时也会进行随时评估。

评估结果应告知老年患者或其委托人，如果患者无法知晓，则必须告知患者家属。

根据评估结果，会采取相应的护理措施，以防范护理不良事件的发生。

护理部会定期监管老年危重患者的护理风险评估工作，对检查结果进行定期分析，及时反馈，落实整改，以保证护理质量。

此外，对于跌倒的评估，医院使用的是Morse跌倒评估表。

该评估表由6条项目组成，总分125分，得分越高表示发生跌倒的风险越大。

评分超过45分为高风险，25-45分为中度危险，低于25分为低风险。

具体评估项目包括曾跌倒/视觉障碍、病人有两个及以上诊断、留有静脉内置管或使用高危药、认知状态、行走时需要辅助物、步态。

注意事项包括病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍、病人有两个或者两个以上的医学诊断、留有静脉内置管或使用高危药、认知状态等。

评估结果可以帮助患者提高防跌意识，从而预防跌倒事故的发生。

在评估患者的活动能力和平衡能力时，需要观察和询问患者是否需要辅助物来行走或转移，以判断患者是否有跌倒的风险。

如果病人需要使用丁形拐杖、手杖或学步车，评分为15分；如果病人不需要任何辅助物品而步态自然，或使用轮椅，或卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助，评分为0分。

评估患者的步态也是评估其平衡和活动能力的重要指标。

正常步态或卧床休息评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。

老年麻醉术前评估随着我国老龄化趋势愈发突显，老年人麻醉管理成为了临床麻醉管理的重点和难点，麻醉医生应规范临床操作，全面提高老年人围术期管理水平。

对于老年人患者围术期麻醉管理而言，基于老年人脆弱脏器功能的特点，术前脏器功能评估是非常重要的内容之一，为此以下主要探讨老年人麻醉管理中术前评估的相关问题。

1.老年麻醉术前心脏功能评估基于老年人脆弱脏器功能的特点，在麻醉手术前必须要对其进行心脏功能的评估。

根据《中国老年患者围术期管理指导意见》，目前对于老年人患者麻醉手术前进行的心脏功能评估，主要方法有MET活动当量、Goldman心脏风险指数、改良心脏风险指数与心功能分级等。

对于具有合并心脏病的老年患者而，完善的术前检查和评估尤其重要且必要，与此同时麻醉医师也不可忽视老年患者在入院后，在面对医院环境时可能会出现心理应激反应和随之带来的心脏功能紊乱。

由于目前合并冠心病的老年患者较多，对于这部分患者而言，麻醉术前评估应关注病人既往的心血管疾病史和术前用药情况。

但合并冠心病老年患者在接受合理的术前治疗后，如果MET≥4，说明该患者心功能尚可，手术麻醉风险较小。

但需要注意是的，即便是保证术前合理治疗的情况下，在面对陌生的环境及复杂操作和检查时，老年患者在入院后也可能会因环境问题而出现心理应激，常表现为紧张、焦虑、睡眠不足等，这些心理应激会导致心脏功能紊乱，尤其是在麻醉诱导期间，更是容易出现剧烈的循环波动。

面对这样的情况，麻醉科医生在老年患者入院后，应及时对其心理状况和心脏功能进行全面完善的评估，同时在全麻诱导之前，应借助全导联心电图评估患者是否存在心肌缺血等情况。

1.老年麻醉术前肺功能评估老年人的呼吸系统功能变化会随着年龄的不断增长而发生老化现象，尤其是肺功能，通气功能明显减退，肺顺应性降低、气道阻力增加，使得呼吸储备功能明显下降。

因此在老年麻醉术前，也必须要对老年患者进行肺功能的全面检查和评估。

对于老年麻醉术前肺功能的评估，可通过询问病史、体检及肺部X线和肺功能检查进行初步评估，在评估过程中需要注意这几点问题:①年龄，随着年龄的不断增长，肺活量明显减少，70岁肺活量可减至40％；②吸烟史，吸烟支数为20支/日，吸烟史10年以上者，即可合并慢性支气管炎，术后肺部并发症发生率是不吸烟者的3倍；③过度肥胖，肥胖者会限制胸廓扩张，通气量下降，术后可能会发生呼吸系统并发症；④肺部疾病，老年人合并肺部并发症较多，尤其是70岁以上的患者，大约有50％有慢性肺部疾病，如肺气肿、慢支炎、肺心病等；⑤呼吸困难，术前应了解老年患者有无活动后呼吸困难，这是评估肺功能不全的重要指标。