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颈动脉支架成形术专家共识（下）8 临床决策8．1 药物治疗与血管重建术比较治疗的主要目地是将颅外颈动脉疾病导致卒中或死亡的危险性降到最低。
选择药物治疗还是血管重建术应该依据卒中发生风险的以及血管重建术本身所致风险充分评估。
药物治疗的风险与患者的临床表现和狭窄的严重程度有关，而血管重建术的风险则与是否存在一些高危特点有关。
无论是否选择血管重建术，应该给所有的患者最佳药物治疗，包括动脉粥样硬化危险因素的纠正和抗血小板治疗；单纯药物治疗应该给予那些手术风险性大于获益的患者，这部分患者包括药物治疗低风险的患者(症状性狭窄<50％；无症状性狭窄<60％)和一些手术相关的卒中或死亡高风险的患者(患者有关的一些因素或过高的手术的并发症)。
目前的指南推荐血管重建术适合于症状性狭窄≥50％及无症状性狭窄≥60％的患者。
可接受的手术风险性为症状性狭窄<6％，无症状性狭窄<3％。
8．2 症状性颈动脉狭窄患者血管重建术美国心脏病协会(AHA)和美国卒中协会(ASA)最近出版了关于症状性颈动脉狭窄患者血管重建术指南。
指南似乎提高了症状性患者中实施CEA的颈动脉狭窄严重程度的标准，CEA对这些患者有较高并发症风险(如高龄、严重合并症)，和(或)CEA无获益(如女性、视网膜型TIA)。
8．3 无症状性CEA低危患者的血管重建术无症状性颈动脉狭窄的患者占所有行CEA或者CAS血管重建术患者的80％～90％，因此对这些患者的治疗是极其重要的。
关于这些患者的治疗目前存在两个有争议的问题：一是血管重建术总体上的证据强度，另一个是血管重建术狭窄程度的标准。
血管重建术支持者认为第一个问题已通,过ACAS和ACST 2个试验得到了证实一一即对与外科并发症风险较低的患者联合应用CEA和阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林。
相反，保守疗法支持者认为ACAS试验已经过时了，因为积极纠正血管危险因素以及“最好的药物治疗”同过去相比已明显进步。
颈动脉支架成形术专家共识（上）本共识文件由美国心脏病学院基金会(ACCF)临床专家共识文件(CECD)专项工作组发起，心血管造影和介入学会(SCAI)、血管医学和生物学协会(SVMB)、介入放射学会(SIR)以及美国介入与治疗神经放射学会(ASITN)共同完成。
本文件旨在提供有关颈动脉支架成形术(CAS)现状的权威观点。
ACCF临床专家共识文件内容提要介绍在美国，卒中是仅次于心脏疾病和肿瘤的第3位死亡原因(每年约164000人死于卒中)，每年约有l00万例卒中相关事件发生，包括50万例初发卒中，20万例复发卒中和24万例短暂性脑缺血发作(TIA)。
适于行血管重建术治疗避免颈动脉闭塞性疾病者占初发卒中的5％-12％。
评估短暂性视网膜或半球神经功能缺损患者应该进行颅外颈动脉疾病筛查。
无症状的患者，除了拟行冠状动脉搭桥手术(CABG)患者外，尚没有指南支持常规筛查颈动脉狭窄。
CABG前，对年龄>65岁、左主干冠状动脉狭窄、周围动脉疾病、有吸烟史、TIA或卒中史或颈动脉杂音的无症状患者推荐进行颈动脉超声筛查。
其他无症状颈动脉杂音患者，仅仅对适宜颈动脉重建治疗的患者进行诊断性检查。
影像检查无创性影像检查对评估颈动脉狭窄程度，指导治疗是有用的。
颈动脉超声是应用最广泛和最经济的无创性影像检查。
当超声检查结果不明确时，联合CT血管成像和(或)磁共振血管成像可以将准确性增加到大于90％。
血管实验室必须有严格的质量保证方案来确立最佳的内部诊断标准，聘用有资质的技师，并获得血管实验室认证。
成功实施颈动脉血管造影和血管内介入治疗需要识别主动脉弓和颈部及脑循环的正常解剖及变异。
推荐CAS前进行双侧颈动脉选择性造影。
药物治疗不论是否进行颈动脉血管重建手术，推荐采用药物治疗纠正心脑血管危险因素至目标水平，以限制动脉粥样硬化进展，减少临床事件。
症状性患者推荐使用抗血小板治疗，可以采用阿司匹林(81-325 mg)、双嘧达莫缓释片加阿司匹林或氯吡格雷。
支架植入术知识教育一、定义经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法。
二、适应证对于慢性稳定型冠心病有较大范围心肌缺血证据的患者，介入治疗是缓解症状的有效方法之一。
对于不稳定心绞痛和ST段抬高型心肌梗死的高危患者，提伯尽早介入治疗。
对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，早期治疗的关键在干开通梗死相关血管，尽可能挽救濒死心肌.降低患者急性期的死亡风险并改善长期预后。
急诊PC一般在急性心肌梗死发病12小时内进行。
三、禁忌证（1）只有小面积的缺血心肌。
（2）缺乏客观缺血证据。
（3）预测病变扩张成功率低。
（4）有严重的心肺功能不全、不能耐受手术者，或有未得到控制的严重心律失常，如室性心律失常、电解质紊乱。
（5）严重的肝、肾功能不全者。
四、术前准备1.完善检查实验室检查、胸片、超声心动图。
2.穿刺部位准备穿刺股动脉应检查两侧足背动脉搏动情况并标记，以便术中、术后观察对照。
留置针避免出现在术侧上肢。
3.术前用药术前口服抗血小板聚集药物如阿司匹林肠溶片和氯吡格雷;术前一夜可向医务人员索要安眠药物，以保证充足睡眠;术前行碘过敏试验。
4. 配合训练指导患者进行呼吸，闭气、咳嗽训练，以便术中其能顺利配合手术。
进行床上排便、排尿训练，避免术后因卧位不习惯引起的排泄困难。
5.饮食护理术前无须禁食，术前一餐以六成饱为宜，防止进食过饱造成的术中呕吐、误吸。
可进食米饭、面条等，不宜摄入牛奶、海鲜和油腻食物，以免术后卧床出现腹胀或腹泻。
6.心理护理请患者不要担心和害怕，检查部位不切开皮肤，只用穿刺针进行，而且局部会使用麻药。
患者的感觉和平时打针差不多，不会很痛。
但在操作过程中，若有胸闷、胸痛等不适，请及时告诉医生。
五、PCl的血管入路PCI多取四肢动脉为入路，尤其是经皮穿刺桡动脉最常用，也可穿刺股动脉或肱动脉。
Chin J Stroke ·Volume 2.Number 5.2007【关键词】 颈动脉；支架；血管成形术颈动脉支架成形术的若干操作经验杜彬作者单位100050 北京市首都医科大学附属北京天坛医院急诊介入科通讯作者杜彬*****************颈动脉支架成形术（CAS）作为一种微创治疗方法，为某些特定颈动脉狭窄的群体提供了一种治疗方法。
CAS操作技能的高低直接影响到手术的成功率和围手术期并发症的发生率，乃至对CAS的可行性和有效性都会产生影响。
2006年意大利的一个颈动脉治疗跨学科专题小组提供了一份以循证医学为基础的专家共识[1]。
此共识建议对于具体的操作者来说，在获得了介入基本技术之后，还应具备以下条件：（1）2年内至少参与150例弓上血管手术操作（诊断或治疗），其中至少100例是作为主要术者；（2）2年内至少参与75例CAS，其中至少50例作为主要术者。
保持手术技能的最低要求，为每年作为主要术者至少需开展并记录50例颈动脉支架术。
由此可见，要想成为一名合格的手术操作者需要经过长期、系统的培训。
笔者认为CAS技能的高低与术者实践经验的丰富程度、经常使用的器材种类和对不同器材特性的了解程度等都有直接关系。
对于同一个病变，可能会有不同的处理方法，结果可能也都是好的，但最佳的处理方法一定是最简便、安全的方法，所需时间越短越好。
本文介绍CAS手术各步骤的操作过程，仅供参考。
1 术前准备加压袋包裹的软包装生理盐水（其内加入肝素500U）通过连接管与导引导管相连时，一定要注意排空连接管内和导引导管内的气泡。
加压袋的压力待气泡排空后再加到标准压力。
2 导引导管置入颈总动脉导引导管的置入是手术的第一步，也是决定手术成败的关键。
2.1 使用同轴技术放置导引导管 在导引导管（长度为90 cm）内插入导管（长度为125 cm），导管内再配以超滑导丝。
先将导丝选入颈外动脉分支远端，再在导管、导丝的协助下将导引导管送达靶病变的近心端，然后撤除导管和导丝。
颈动脉支架成形术专家共识一项大型meta分析纳入了近16 000例行CEA的症状性颈动脉狭窄患者，结果发现，如由神经科医生评估患者，则术后30 d卒中和死亡风险为7．7％，如由血管外科医生评估，则该风险为2．3％。
这些数据均支持CEA和CAS后需进行独立的神经系统评估。
6．5适应证是否行CEA应主要依据患者的症状表现和狭窄程度。
当前的AHA指南建议，对于有症状性颈动脉狭窄患者，如围手术期卒中或死亡风险<6％，狭窄程度为50％-99％时施行CEA。
对于无症状者，如围手术期卒中或死亡风险<3％，AHA指南则建议狭窄程度在60％-99％的患者行CEA。
虽然临床试验数据支持无症状患者颈动脉狭窄程度为60％-79％时即可行CEA，但据AHA指南提示，一些医生对于无症状患者狭窄程度>80％才给予施行血管重建术。
总体的指南建议可能会受一些其他重要临床因素(期望寿命、年龄、性别和并发其他疾病)以及手术实施者记录的手术结局的影响，二者可能共同增加(或降低)CEA的风险，减弱(或改善)其卒中预防效果。
当为某一特殊患者提供治疗建议时必须综合考虑上述各项临床因素和外科结局。
此外，美国神经病学会2005年指南提出，CEA适用于40-75岁且至少有5年预期寿命的患者。
对于症状性颈动脉狭窄患者，有偏瘫无眼部症状的老年人CEA获益最大。
鉴于30d卒中或死亡风险为6％，为预防2年内l例卒中的发生，狭窄程度≥70％的症状性颈动脉狭窄患者中，需要治疗的人数(NNT)为6，狭窄程度50％69％者NNT为20，狭窄程度>60％的无症状性颈动脉狭窄患者NNT为17。
对参与NASCET和ECST试验的狭窄程度≥50％的症状性颈动脉狭窄患者进行5年的合并分析，结果显示，男性NNT为9，女性为36；年龄≥75岁者为5，<65岁者为18；如末次TIA2周内随机进入试验则NNT为5，如超过12周进入研究则为125。
6．6禁忌证 1998年AHA专家小组一致建议，当无症状性颈动脉狭窄患者围手术期卒中或死亡的预期风险>3％，症状性颈动脉狭窄患者>6％，且再次行CEA的风险>10％时，应使用阿司匹林和冠险因素控制代替CEA。
颈动脉支架成形术专家共识（中）5 内科治疗5．1危险因素的干预识别卒中危险因素对于卒中预防是重要的，对这些危险因素的干预可以降低卒中风险。
种族、年龄、家族史与卒中发生密切相关，但这些因素无法进行干预。
尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估，但无论是否行颈动脉再通治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。
治疗的目标见表3。
5．1．1 高血压治疗高血压是缺血性和出血性卒中非常重要的危险因素。
高血压除直接引起动脉粥样硬化并对全身和脑循环产生影响外，还与心肌梗死和心房颤动有着密切的关系，心肌梗死和心房颤动均增加了脑栓塞的风险。
血压与卒中风险成线性关系，即使在正常血压范围也是如此。
当收缩压>160mmHg，卒中风险增加3倍。
收缩压和舒张压对卒中的影响是相同的，老年人单纯收缩期高血压是特别重要的危险因素。
控制血压是动脉粥样硬化危险因素干预的基础治疗。
抗高血压治疗的益处适用于各组人群，尤其适合于糖尿病患者。
即使轻微降低收缩压(10mm Hg)和舒张压(3～6 mm Hg)，卒中风险下降可达30％-42％。
降血压药物的选择以美国全国联合会(JNC)的7个指南为基础，同时参考患者的内科情况(如糖尿病、左心室功能紊乱、肾衰竭等)和种族。
至少2／3的患者需要联合用药才能控制血压。
5．1．2 戒烟吸烟可以使缺血性和出血性卒中(尤其是蛛网膜下腔出血)的风险增加近1倍，其风险直接与吸烟数量相关。
对于使用口服避孕药物女性来说吸烟的风险更高。
吸烟者的配偶由于被动吸烟，其卒中风险较其他不吸烟者增高近1倍。
加入规范的戒烟计划，如尼古丁替代、丁胺苯丙酮、社会支持、技巧训练等，被证实是最有效的戒烟方法。
5．1．3 血脂异常的治疗尽管流行病学证实，血脂异常与冠状动脉疾病的关系是无可置疑的，但它与卒中的关系尚不明确。
实际上，血脂与卒中的关系存有争议，部分原因是由于临床试验中把缺血性卒中和出血性卒中作为整体分析。
颈动脉下支架后应注意什么颈动脉下支架（Carotid artery stenting，CAS）术是一种通过在颈动脉内放置支架来治疗颈动脉狭窄的微创治疗手段。
术后患者需要注意以下几个方面。
1. 移动保护：术后患者需要保持卧床休息，避免剧烈活动，尤其是头颈部活动。
这是为了避免颈动脉内支架的移位或损伤，提高手术成功的概率。
2. 医师嘱咐：术后患者需遵从医生的嘱咐和建议，及时去医院进行复查。
医师会进行术后的血管超声检查，以确保颈动脉的通畅程度，并随时监测病情的变化。
3. 伤口护理：术后患者需注意伤口的护理，保持伤口干燥清洁。
同时避免用力揉搓或碰触伤口，以减少感染的风险。
4. 视力保护：CAS术后患者需要避免眼部受力或剧烈活动，以减少眼部血管的扩张压力，避免引起视网膜或视神经的损伤。
5. 抗凝治疗：CAS术后患者通常需要使用抗凝剂和抗血小板药物，在用药过程中需严格按照医生的嘱咐和剂量使用，一定要遵从医生的建议。
6. 生活习惯：术后患者需注意保持健康的生活习惯，如戒烟限酒、控制血压、控制体重、合理饮食等，以维持血管的健康状态，预防再次发生血管病变。
7. 药物治疗：术后患者需要长期服用抗血小板药物，如阿司匹林等，来防止血栓的形成，减少再次狭窄或闭塞的风险。
8. 定期随访：术后患者需定期到医院进行随访，医生会进行血管超声等检查，评估术后效果，并对病情进行监测，及时调整治疗方案。
9. 注意观察症状：术后患者需密切观察自身的症状变化，如出现颈部疼痛、头痛、眩晕、恶心、呕吐等不适症状，应及时就医，以排除并发症的可能。
10. 心理疏导：术后患者可能面临着恢复期的压力和焦虑，应及时寻求家人、朋友的支持，并与医生进行沟通，接受心理疏导，保持心情愉快、积极乐观的态度。
总结来说，颈动脉下支架术后的患者需要注意术后休息、医生嘱咐、伤口护理、视力保护、抗凝治疗、生活习惯、药物治疗、定期随访、观察症状和心理疏导等方面的问题，以促进术后的康复和预防并发症的发生。
