颈动脉支架成形术操作规范

最新：颈动脉支架术常规操作要点一、适应证和风险评估选择行颈动脉支架术血管重建的患者在适应证的选择上与内膜剥脱术相似，另外，临床证据显示CAS特别适合某些临床表现和解剖结构特殊的患者。

SAPPHIRE 研究中334例患者因同时伴有其他血管或^血管并发症而被认为是外科手术高危患者。

入组患者中症状性患者≥50%或无症状性患者≥80%.最后的研究结果显示对这类患者行CAS是获益的。

对于颈动脉狭窄的CAS选择标准，一般1各症状性患者和无症状性患者分开考虑。

因此，目前非常肯定的是对症状性颈动脉重度狭窄（70%~99%NASCET标准）并规范用药的症状性患者实施血管重建术可使其获益，这部分患者的CEA围手术期死亡及脑卒中风险＜6%β对颈动脉支架术同样适用。

目前的临床研究证实这部分患者颈动脉支架术后的死亡及非致残性脑卒中风险约小于6%,有些报道甚至在不使用保护装置的前提下仍然可以达到这一指标。

这些患者中还包括很多被认为是CEA的高危患者。

在同侧脑卒中复发风险上，在内科保守治疗的前提下颈动脉中度狭窄（50%〜69%,NASCET标准）的患者大大低于颈动脉重度狭窄的患者。

因此必须考虑对中度及临界狭窄程度的患者行颈动脉支架术时其风险获益比的问题。

无症状患者的脑卒中风险主要与其血管造影所显示的颈动脉狭窄程度相关。

在欧洲颈动脉外科治疗试验中（ECST）,狭窄程度小于或大于70%的无症状患者的3年同侧脑卒中率分别为2%和5.7%（值得注意的是，在试验中其颈动脉狭窄程度的测量方法是不同的，导致了同样的病变用ECST测量的狭窄程度大于用NASCET方法测量出的狭窄程度）。

在ACAS试验及ACST试验中药物治疗的患者，其5年死亡及同侧脑卒中风险为12%0因此，为使无症状颈动脉重度狭窄的人获益，其围手术期病死率及术后脑卒中风险不能超过3%,在扩展对于无症状颈动脉重度狭窄患者行支架术的适应证前，也应该达到这一目标。

由于颈动脉中度狭窄（＜60%）的无症状患者其脑血管事件发生率很低，还没有数据表明血管成形术可改善其长期的预后，而规范内科治疗可做到。

颈动脉、椎动脉支架置入流程指导一、术前准备：1.造影医师了解病人情况：①病人的现病史、既往史、过敏史（尤其麻醉药、造影剂）。

②体格检查：了解病人的全身情况。

注意：双侧股动脉搏动。

③查阅TCD、CT、MRI等资料，了解病变部位，以便术中重视。

④术前3〜5d 口服抗血小板药物噻氯匹定250mg +阿司匹林300mg或氯吡格雷75mg +阿司匹林300mg。

2.完善实验室检查：血常规、PT、INR、APTT、肝、肾功能、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、心电图、胸部X线检查。

3.签定手术授权委托同意书：①客观地介绍手术情况、获益、风险。

②病人（病情不允许时注明）和家属同时签字、盖手印。

4.病人准备：①双腹股沟备皮。

②术前6h禁饮食。

③术前指导：患者适应性训练，如变换体位、床上排尿、排便、深吸气、屏气、咳嗽等5.器械准备：6.药物准备：非离子型造影剂200ml、2%利多卡因10ml、软包0.9 %氯化钠1000ml X2、肝素钠4支、鱼精蛋白2支、0.9 %氯化钠500ml沦及常用抗过敏、降压药和抢救用药物。

7.术前用药：术前3h尼莫地平静脉微量泵3ml/h、术前30分钟鲁米那0.1肌注、碘过敏试验（术前造影剂1ml静脉注射，15min 后观察有无心慌、胸闷、皮疹等）。

静脉通道平衡盐液500ml。

二、操作程序：1.体位：病人仰卧，调整头位适宜，固定上肢，双腿稍分开并外展，接监护导联。

2.消毒：0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐，下界大腿上1/3处，外界为腋中线，内界大腿内侧。

以穿刺点为中心向周围消毒两遍。

3.铺无菌单：由脐部至会阴铺第1块手术巾，第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直，第3、4块手术巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点。

4.无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。

5.穿手术衣，戴无菌手套，生理盐水冲洗手套，铺大手术单。

6、冲洗与抽吸：肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鍬导丝、猪尾管，浸透J形导丝。

脑动脉狭窄的血管内治疗操作规范一、术前准备：1、复习病史、进行物理检查、复习有关的实验室检查，尽可能做出病因学诊断。

2、NIHSS评分，便于手术并发症的及时发现和评价。

3、进行脑CT、MRI、MRA、TCD、DSA检查，对动脉狭窄进行临床分型和LMA分型；进行颈动脉超声检查，评价颈内动脉粥样硬化性斑块的稳定性。

4、有条件的单位可进行CBF的研究，可采用灌注CT、灌注MR、PET、SPECT等进行研究；采用Diamox进行激发试验意义最大，对激发试验异常者，结合临床和有关检查，能判断相应的动脉狭窄是否为“罪犯病变”，并预测支架成形术后能否获得预期的疗效。

5、术前3—7天起抗血小板治疗，阿司匹林300mg和噻氯匹定250mg或氯吡格雷75mg qd。

6、术前1天，请麻醉科会诊。

7、术前2小时起，静脉泵注尼莫地平，以3ml/h（10mg/50ml）起，预防脑动脉痉挛。

视血压情况调整尼莫地平用量，维持血压在110-120/70-80mmHg水平，利用其降压和扩张非缺血区动脉的作用，防止高灌注综合征的发生。

二、颅外段脑动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护1、术前3-7天起，口服抵克力得250mg或氯吡格雷75mg，qd，服用1个月。

2、术前3-7天起，口服肠溶阿司匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。

3、术前2小时起，静脉泵注尼莫地平，3ml/h（10mg/50ml）起，依据血压调整用量。

4、术中采用镇痛、镇静麻醉监护。

5、术中采用TCD监测。

6、术中采用ACT监测，指导肝素使用，成形术前即刻静脉入壶3000-5000单位，然后每小时入壶800-1000单位，维持ACT在250-300秒。

7、术后即刻做NIHSS评价，即刻行CT检查，以除外出血并发症。

8、术后使用肝素3次，每次800-1000单位/小时，再观察3小时，待ACT正常后拔鞘，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。

颈内动脉支架成形术操作规范
入选标准：（1）症状性颈动脉狭窄≥50%；（2）无症状性颈动脉狭窄≥70%。

排除标准：（1）不能耐受抗凝、抗血小板药物治疗；（2）对比剂或介入材料过敏；（3）近3个月内有颅内出血或内脏出血, 或目前有出血倾向；（4）未控制的恶性高血压或低血压；（5）治疗的血管病变广泛或狭窄范围过大, 或伴有广泛的血管结构异常；（6）严重房室传导阻滞和病窦综合征；（7）脑梗塞急性期。

过程：1、常规消毒、铺单。

2、右侧腹股沟下3cm给予局部麻醉，动脉穿刺采用经股动脉Seldinger技术。

3、全身肝素化
4、使用电动高压注射器注射非离子型对比剂Omnipaque给予主动脉弓处行前后位造影，颈总动脉、颈内动脉及颅内行前后位、斜位及侧位造影。

5、经静脉给予肝素70U/Kg,将0.038F交换导丝送至颈外动脉,通过交换导丝将8F 指引导管置入患侧颈总动脉。

6、保护伞送至病变远端，至少距狭窄部位3cm。

7、支架在保护伞导丝的导引下跨过狭窄部位,支架将狭窄部位完全覆盖,两端应距狭窄部位2cm以上。

8、在透视下逐渐释放支架
9、造影确认狭窄处已明显改善，颅内血管有无血栓形成。

颈动脉支架置入术常规操作流程颈动脉支架置入术常规操作流程步骤一、选择入路：常规选择股动脉入路，股动脉穿刺置8F动脉鞘。

步骤二、导引导管到位：1．选择导管、导丝：根据主动脉弓的分型、颈总动脉迂曲程度和颈总动脉血管壁的斑块情况选择导引导管。

2．准备：冲洗，8F导引导管尾端连接Y阀+三通+加压滴注，泥鳅导丝经Y阀尾端插入导引导管，泥鳅导丝不出头，打开滴注持续冲洗。

3．置入：导引导管进入动脉鞘后进造影导丝20cm左右，透视下将导引导管头端送至升主动脉远端。

导丝回撤到导管内，翻转导管头回撤，弹入无名动脉（或左颈内动脉）。

固定导管，出导丝，泥鳅导丝在动脉腔内摆动前行，头端置于颈外动脉主干。

固定泥鳅导丝，沿导丝送导引导管头端至颈总动脉距离病变近侧约2cm处。

导引导管头端轴线要与颈总动脉的走行轴线平行，避免直接抵住血管壁，避开颈总动脉的动脉粥样硬化斑块。

步骤三、造影：1．导引导管到位后撤出泥鳅导丝，常规造影，选择最佳工作角度，再次分析评估病变（测量狭窄的病变的长度及血管的直径，计算狭窄率，分析成角、钙化、溃疡斑块等可能影响手术的因素），最后确认手术方案。

2．同时进行颅内段造影，以便术后对比。

步骤四、保护装置：1．选择：根据病变结构特点选择合适的保护装置。

如选择远端保护装置，保护伞的直径与狭窄远端颈内动脉直径一致或稍大一点。

2．准备：肝素盐水冲洗，排气泡，保护伞收至输送导管内，根据病变形态将保护伞导丝头端塑形，将扭控子安装至保护伞导丝的尾端，准备好备用。

3．到位：打开Y阀，沿保护伞导入鞘，将保护伞置入8F导引导管。

在路图指引下，旋转扭控子将保护伞小心通过颈内动脉C1段狭窄处，至颈内动脉C1段远端较为平直的区域作为保护伞的目标“着陆区”。

（保护伞目标着陆区域：颈内动脉C1段远端，距离病变约4cm，避免过高——会诱发痉挛，避免过低——会影响支架置入操作。

）4．释放：左手拇指及食指在Y阀处固定保护伞导丝，右手撤下保护伞输送导管，保护伞顺利打开。

颈动脉椎动脉支架流程颈动脉和椎动脉支架术是一种介入治疗方法，用于治疗颈动脉狭窄或阻塞的情况。

下面是实施颈动脉和椎动脉支架治疗的详细流程：1.术前准备：在实施手术之前，医生会进行详细的病史询问和身体检查。

此外，还会对患者做一些检查，如彩超、CT血管造影等，以确定颈动脉或椎动脉是否需要支架治疗。

2.麻醉：在手术开始前，会对患者进行全身麻醉或局部麻醉。

3.穿刺：医生会选择适当的穿刺部位，通常是在大腿或手腕上，这取决于患者的具体情况。

然后，医生会在穿刺部位进行消毒，使用无菌操作将导管插入动脉。

4.引导导丝：在穿刺部位插入导管后，医生会将一根细导丝通过导管引入动脉系统中，并通过X光或血管造影仪的引导下推进到颈动脉或椎动脉的狭窄或阻塞部位。

5.扩张血管：一旦导丝到达狭窄或阻塞的血管段，医生会通过导丝引导下的球囊导管将血管扩张。

球囊导管充气时会膨胀，从而扩大血管的通道，并改善血液流量。

6.支架放置：在扩张血管后，需要将支架放入血管内。

支架是作为血管的支撑物，能够保持血管的张力和通道的畅通。

医生会将折叠的支架通过导管引导下送入血管，然后将其释放并展开，以覆盖狭窄或阻塞的血管段。

7.球囊扩张（可选步骤）：在放置支架后，医生可能会使用球囊导管再次扩张血管以确保支架的定位和张力。

8.检查和完善：支架放置后，医生会进行血管造影或其他相关检查，以确保治疗的成功。

如果需要，医生还会进行其他操作，如清除血栓、栓塞物或其他危险物质。

9.结束手术：手术结束后，导管会被拔出，导航的穿刺部位会进行压迫止血，然后覆盖伤口进行消毒和敷料包扎。

10.术后观察：患者在术后会留院观察一段时间，以确保手术后的康复状况良好。