重庆市城乡居民合作医疗保险外伤病人受伤原因承诺书

城乡外伤承诺书
1. 前言
城乡居民生活越来越便利，但这并没有完全消除生活中可能发生的意外伤害。

外伤是生活中的常见问题，导致了严重的生命威胁和残疾。

为了降低城乡居民的外伤风险，保障大家的健康和生命安全，我们呼吁全社会都要提高安全意识，遵守安全规则和标准，做好预防工作，并提供最好的救治服务。

2. 个人承诺
作为城乡居民，为了自我和社区的健康和安全，我承诺：
•遵守所有法律法规和规章制度，尊重社会公德和职业道德；
•谨慎使用家庭电器和火源，避免发生因此引起的火灾和其他安全事件；
•理性使用路上的所有交通工具，遵守所有交通规则，不在驾驶车辆或骑行时使用手机等危险物品；
•行走时注重环境和行人情况，不在危险区域玩耍或闯红灯；
•注意安全，身体不适及时就医，并积极参加按时体检。

3. 社区承诺
作为社区，我们承诺为城乡居民提供以下服务：
•提供安全教育和培训，提高居民的安全意识和技能；
•安排专业人员定期进行安全检查，针对安全隐患进行改进和管理，发现问题及时反馈给当地政府，以期改善环境及安全设施；
•制定健康管理政策，宣传健康知识和预防措施，确保居民健康生活，对居民体检信息保守秘密。

4. 政府承诺
作为政府，我们承诺：
•制定相关安全法律法规，加强安全监督和管理，严厉打击各类安全违法行为；
•建设和提升全国紧急应急救援机制，提高应急救援能力，保障受伤群众及时救治；
•加大对城乡居民健康和安全的资金投入，推广安全技术和产品。

我们相信，只要每个人都深刻认识到生命、健康和安全的可贵，认真履行承诺，才能营造一个和谐、安全、富康的社会环境。

合作医疗受伤承诺书范文尊敬的合作医疗机构：本人（姓名）__________，身份证号码：__________，因（受伤原因），于（受伤日期）在贵院接受治疗。

在此，我自愿作出以下承诺：一、我已充分了解本次治疗可能带来的风险和后果，包括但不限于手术风险、药物副作用等。

我理解医疗行为本身具有一定的不确定性，且可能存在不可预见的情况。

二、我承诺在治疗过程中，将严格遵守医嘱，按时服药、配合检查和治疗。

若因个人原因未能遵守医嘱，导致治疗效果不佳或产生其他后果，我将自行承担责任。

三、我承诺在治疗期间，不擅自更改治疗方案或使用未经医生同意的药品。

若因个人行为导致治疗效果受到影响，我将自行承担由此产生的一切后果。

四、我承诺在治疗结束后，按照医生的建议进行康复锻炼和后续治疗。

若因个人原因未能遵循医嘱，导致康复效果不佳或产生其他后果，我将自行承担责任。

五、我承诺在治疗过程中，尊重医护人员，维护医疗秩序，不扰乱医院的正常运行。

六、我承诺在治疗期间，不对外泄露任何可能影响医院声誉或侵犯其他患者隐私的信息。

七、我承诺在治疗过程中，若出现医疗纠纷，将通过合法途径解决，不采取任何过激行为。

八、我承诺在治疗结束后，若因个人原因需要再次治疗，将优先考虑贵院，并积极配合贵院的治疗安排。

九、我已阅读并理解本承诺书的全部内容，对其中所述的各项条款表示认同，并愿意遵守。

十、本承诺书一式两份，一份由本人留存，一份交由贵院备案。

承诺人（签字）：__________日期：__________医疗机构（盖章）：__________日期：__________请注意，本范文仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。

在签署任何法律文件之前，建议咨询专业法律人士。

病人受伤原因承诺书
本承诺书由病人及其家属或监护人签字确认，属于一种自愿声明，旨在阐述病人受伤的原因及责任，保证医疗机构和医务人员无关联问题。

受伤事件情况
我们生活中或工作中难免会发生意外伤害事件，如果病人在医疗机构内因自身的原因（非医疗操作所致）造成意外伤害，本人愿意承担所有责任。

如下所述，详细说明病人受伤事件的原因：
【详细叙述病人受伤事件，包括地点、时间、情况及原因】
承诺
本人承诺如下：
1.我完全理解医疗机构和医务人员与事件无关，他们无法对伤害事件负
责。

2.我确认和认可，我的受伤事件与医疗机构和医务人员没有任何关联，
没有任何过错和遗漏。

3.我愿意承担因自身原因受伤事件而导致的一切后果，包括但不限于疾
病治疗的费用、伤残赔偿、精神抚慰金等。

4.我在病情稳定后，将尽快采取经济补偿措施并与医疗机构和医务人员
签订赔偿协议。

5.对于在本过程中产生的任何问题和纠纷，我将与医疗机构和医务人员
以和平协商的方式解决。

6.我想再次确认并明确地表示，不会因与医疗机构和医务人员的关联问
题而向其他机构或个人提出索赔。

签名
病人：
日期：
家属或监护人：
日期：
结语
本人声明承担自身受伤事件的一切责任，并保证医疗机构和医务人员无关联问题。

此承诺书经双方签署即时生效，双方应在本事件和后续处理中保持和平协商态度。

感谢医疗机构和医务人员在事故过程中的关心和帮助。

医保外伤个人承诺书范文一、本人已了解自己的伤情，并确认其属于医保报销范围。

若因本次外伤导致的一切医疗费用、误工费、护理费等经济损失，均由本人承担，与医保部门无关。

二、本人将积极配合医保部门的相关调查工作，提供真实、完整的证据材料。

如因本人隐瞒事实或提供虚假材料而导致医保部门无法正常核算费用或报销的，本人将承担相应的法律责任。

三、本人在受伤后，将及时就医，并选择医保定点医疗机构进行治疗。

如有特殊情况需转院治疗或购买药品等，将事先咨询医保部门并征得其同意。

四、本人将严格遵守医保部门的各项规定，如未按规定办理相关手续或违反医保政策造成医保费用无法报销的，本人将承担相应的法律责任。

五、本承诺书自签署之日起生效，并作为病历资料的一部分存档备查。

若本人违反本承诺书约定，导致医保部门无法正常核算费用或报销的，本人将承担相应的法律责任。

承诺人：____________日期：____________医保外伤个人承诺书范文（1）一、本人已了解并同意医保部门对此次外伤事件的调查和处理。

同时本人将积极配合医保部门的工作，提供真实、准确的相关材料和信息。

二、本人承诺此次外伤事件属于意外事故，与他人的伤害行为无关。

本人将承担由此产生的一切后果和责任，包括但不限于医疗费用、误工费、残疾赔偿等。

三、本人将在XXXX年XX月XX日内，及时向医保部门提交相关材料和费用清单，以便医保部门尽快处理此次外伤事件。

如因本人不及时提交材料导致医保部门无法及时处理的，本人将承担相应后果。

四、本人将严格遵守医保部门的医保政策和管理规定，确保今后不再出现类似的外伤事件。

同时本人也将积极宣传医保政策，提醒身边的亲朋好友注意保护自己的身体健康和安全。

五、本承诺书自签署之日起生效，并作为本人病历资料的一部分存档备查。

若本人违反本承诺书的内容，愿意承担相应的法律责任。

承诺人：XXX日期：XXXX年XX月XX日医保外伤个人承诺书范文（2）一、本人承诺所提交的资料真实、准确、完整，不存在虚假陈述或隐瞒事实的情况。

医保报销外伤无第三方责任承诺书范文尊敬的医保部门：
我叫[你的名字]，身份证号为[具体身份证号码]。

我在此郑重承诺，关于我此次申请医保报销的外伤相关事宜，不存在第三方责任。

写这个承诺书的时候啊，我就觉得一定要把关键的事情说清楚。

首先呢，我得详细说说这个外伤是怎么发生的。

我的受伤经过是[简要描述受伤过程，如在自家院子里不小心摔倒等]。

这个过程中啊，没有任何人或者其他因素导致我受伤，完完全全是我自己不小心造成的。

我知道医保是为了保障咱们老百姓的健康权益，可不能用来钻空子。

所以我承诺，要是之后发现存在第三方责任，我愿意承担所有的法律责任和退回已经报销的费用。

这一点真的非常重要啊！从我的经验来看，诚实守信是做人的根本，在医保报销这件事上也绝不能含糊。

我还想补充一点，在填写这份承诺书的时候，一定要字迹清晰，表达明确。

可别让工作人员因为看不清楚或者理解不了咱们的意思而产生麻烦。

这部分其实还蛮简单的，但别忘了前面提到的几点哦。

我相信，只要我们都按照规定来，医保制度就能更好地为大家服务。

你们说是不是这个理儿呢？希望医保部门能够认可我的这份承诺，让我顺利完成医保报销的相关事宜。

这样的承诺书结构是不是既简单又能把关键信息表达清楚呢？我觉得这种表达更有力，能让医保部门直观地了解我的情况和态度。

你也可以尝试这样写，这样可能会更有吸引力！。

摔伤医保承诺书范文
尊敬的医保中心：
本人姓名：[姓名]
身份证号：[身份证号码]
医保卡号：[医保卡号码]
联系电话：[联系电话]
本人于[具体日期]不幸摔伤，导致[具体部位]受伤，需进行[具体治疗措施]。

在此，本人郑重承诺如下：
1. 本人所受摔伤属于意外伤害，并非故意行为或第三方责任所致。

2. 本人将积极配合医生的治疗安排，按照医嘱进行康复治疗，不擅自更改治疗方案。

3. 本人承诺在治疗过程中，不使用医保基金购买非医保范围内的药品或服务。

4. 本人保证所提供的所有个人信息及医疗资料真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

5. 本人了解并遵守医保相关政策规定，如有违反，愿意接受医保中心的处罚。

6. 本人承诺在康复后，将积极参加医保中心组织的康复训练和健康教育活动，以减少再次受伤的风险。

本人对以上承诺内容已充分理解并自愿遵守。

如有违反，愿意接受医保中心的监督和管理。

此致
敬礼！
承诺人签名：[签名]
日期：[填写日期]
[单位或社区盖章]（如有）
[单位或社区联系人姓名]：[联系人姓名]
[单位或社区联系电话]：[联系电话]
[单位或社区地址]：[单位或社区地址]
注：本承诺书一式两份，一份由承诺人留存，一份交医保中心备案。

合作医疗受伤承诺书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：________________鉴于乙方在甲方医疗机构接受治疗期间可能发生意外伤害，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方医疗机构接受治疗过程中可能发生的意外伤害事宜，经协商一致，达成以下承诺书：一、甲方承诺：1. 甲方将尽最大努力为乙方提供安全、有效的医疗服务。

2. 甲方将严格按照医疗操作规程进行诊疗活动，确保医疗行为的规范性。

3. 甲方将对乙方的隐私和个人信息予以严格保密，未经乙方同意，不得泄露给第三方。

4. 如在治疗过程中发生医疗事故或医疗差错，甲方将依法承担相应的责任。

二、乙方承诺：1. 乙方将如实向甲方提供个人健康信息，包括但不限于既往病史、过敏史等。

2. 乙方将遵守甲方的诊疗安排和医嘱，配合甲方的医疗活动。

3. 乙方将对甲方提供的医疗服务给予理解和尊重，不进行无理取闹或恶意投诉。

4. 如因乙方自身原因导致医疗事故或医疗差错，乙方将自行承担相应的后果。

三、意外伤害处理：1. 如在甲方医疗机构内发生意外伤害，甲方应立即采取必要措施进行救助，并及时通知乙方或乙方家属。

2. 双方应积极配合，按照医疗事故处理程序进行调查和处理。

3. 双方同意，对于因医疗行为导致的意外伤害，应根据相关法律法规和医疗事故鉴定结果，合理确定责任归属和赔偿事宜。

四、其他：1. 本承诺书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本承诺书自双方签字盖章之日起生效。

甲方（医疗机构）代表签字：____________________乙方（患者或患者家属）签字：____________________日期：____年____月____日（本承诺书为示例文本，具体内容应根据实际情况调整。

）。

外伤报医保承诺书
兹有本人（以下简称“承诺人”），因近期遭受意外伤害，需向社会保险机构申请医疗保险报销。

在此，本人郑重承诺如下：
1. 本人所提交的所有外伤医疗资料、证明文件及相关信息均真实、准确、完整，无任何虚假或误导成分。

2. 本人承诺，此次外伤非因本人故意行为或违法行为所致，且未涉及任何第三方责任。

3. 本人理解并遵守社会保险相关法律法规，保证不通过任何不正当手段获取医疗保险报销。

4. 若社会保险机构在审核过程中发现本人提交的资料存在问题，本人愿意承担由此产生的一切法律后果，并配合社会保险机构进行相关调查。

5. 本人承诺，若此次外伤报销存在任何违规行为，本人愿意接受社会保险机构的处罚，并承担相应的法律责任。

6. 本人保证，此次报销所得款项将仅用于支付因外伤所产生的医疗费用，不挪作他用。

7. 本人承诺，若社会保险机构需要，本人将随时提供进一步的资料或说明，以证明此次外伤报销的合理性。

8. 本人已阅读并理解本承诺书的所有内容，并对以上承诺负有完全的法律责任。

承诺人签字：________________
身份证号码：_______________
联系电话：_______________
日期：____________________
（注：本承诺书为模板，具体内容需根据实际情况进行调整。

）。