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75%存活出院！郑大一附院ECMO救治暴发性心肌炎经验近年来，体外膜肺氧合（ECMO）作为一种机械性心肺辅助支持装置，逐渐应用于临床各种急危重症患者的抢救。
对于暴发性心肌炎，在无ECMO 时代，即使最优化的内科治疗，急性期死亡率仍高达50%~75%，而经ECMO 辅助治疗的暴发性心肌炎患者存活出院率达到60%~100%。
郑州大学第一附属医院报告，12例暴发性心肌炎患者均应用VA-ECMO 模式，10 例患者成功脱机，9 例存活出院。
12 例患者ECMO 应用时间平均（131.0±51.7）小时。
研究者称，早期及时置入ECMO 维持有效的循环灌注是降低暴发性心肌炎死亡率的关键。
本研究中的12 例患者，入院时均发生了心原性休克和恶性心律失常，其中2 例心脏骤停行心肺复苏术后立即启动ECMO，入院至ECMO 启动时间为中位数7.0小时。
置入ECMO 后所有患者血管活性药物逐渐减量，恶性心律失常逐渐减少，乳酸逐渐降低，提示得到有效循环灌注，但9 例最终存活出院。
虽然ECMO 对于暴发性心肌炎患者疗效显著，但并发症亦较多，本研究中并发症发生率为100%。
本研究中血小板减少引起的出血以及肾功能衰竭为最主要的并发症。
由于全身肝素化、凝血系统平衡被打破，出血是ECMO 最常见的并发症之一，可发生于任何部位。
ECMO 置入前需充分评估出血风险，并根据具体情况选择抗凝药物，置入后除了注意监测血流动力学、血小板和血红蛋白的变化、维持活化凝血时间在合适范围（180~250 s），还需注意监测尿粪常规以及神志的变化，对重要部位的出血或活动性出血，可积极行外科手术。
ECMO 治疗早期易并发急性肾衰竭，本研究的12 例患者，5 例（42%）发生急性肾衰竭，5 例均行连续性肾脏替代治疗，4 例肾功能逐渐趋于好转，1 例撤机后肾功能逐渐恶化。
本研究急性肾衰竭患者也有较好的预后可能与及时行连续性肾脏替代治疗有关。
来源：王小芳，杨露露，肖莉丽，等. 体外膜肺氧合治疗成人暴发性心肌炎的疗效分析.中国循环杂志,2019,34:1186-1191.。
2024中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南药物治疗要点心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤。
暴发性心肌炎是一种特殊类型的、最为严重的弥漫性心肌炎，其主要特点是起病急骤、病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常及严重心律失常，并可继发或伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。
由中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会组织我国相关专家撰写的我国首版《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南2024X1］最近发布。
本文将对其中的药物治疗要点进行总结，以方便临床医生和临床药师学习参考。
01急性期救治的相关用药1.免疫调节治疗本病是由于过度免疫激活和炎症风暴导致心肌严重损伤，因此采取足够剂量糖皮质激素和足够剂量免疫球蛋白的免疫调节治疗，而非使用细胞毒性药物的免疫抑制治疗。
(1)极早使用足够剂量糖皮质激素：推荐确诊后立刻开始使用，甲泼尼松龙200-500mg∕d［或3~8mg∕(kg.d)］静脉滴注(紧急时可在静脉注射地塞米松10~20mg基础上再用甲泼尼松龙），连续3~5d后依病情（通常在左心室射血分数＞40%时开始）逐步减量。
出院前改为口服用泼尼松20-40mg/d,维持1~3个月（I,A∖（2）极早静脉使用足够剂量免疫球蛋白：推荐入院后尽早开始丙种球蛋白10~20g∕d静脉注射，使用3~5d后减半至5~10g/d持续应用3~5d,总量约2g∕kg（I z AX2.抗病毒治疗虽然病毒感染可能是心肌炎的始动因素，但大部分患者并没有病毒感染的直接证据，而且除流感病毒外，大部分抗病毒药物均为非特异性的，效果不确定，所以指南不作特别推荐。
神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和帕拉米韦是抗甲、乙型流感病毒的主要药物。
近年来研究表明，神经氨酸酶抑制剂抑制去唾液酸化而起到心肌保护作用。
因此推荐暴发性心肌炎患者常规使用磷酸奥司他韦胶囊（75mg口服，2次/d）,或静脉使用帕拉米韦（11a,C%3.血管活性药和正性肌力药（1）血管活性药物：对于暴发性心肌炎患者，原则上不使用多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺和垂体后叶素等血管活性药物。
2024暴发性心肌炎诊断和治疗要点（全文）暴发性心肌炎是致病源感染或免疫检测点抑制剂所致的严重的心脏炎症性疾病，起病急、进展快，死亡风险极高。
至今为止，西方国家除了使用机械循环支持外，没有其他有效的治疗措施，患者在住院期间病死率高达50%。
我国学者在实践和研究的基础上千2017年提出了“以生命支持为依托＂的综合救治方案，即“中国方案”，其核心内容包括机械循环支持替代强心和升血压药物；用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白进行免疫调节治疗，而非免疫抑制治疗，并且采取一切可行措施减轻心脏负担。
6年多来，＂中国方案”在全国推广和应用，提高了医务人员对暴发性心肌炎的认识和诊断水平，同时也验证了“中国方案”救治暴发性心肌炎的安全性和有效性，将我国暴发性心肌炎病死率由过去的50％以上降低到5%左右，领先千国际水平，患者长期预后明显优千西方国家。
随着我国临床研究和救治经验的累积，特别是一些多中心临床研究及原创性基础研究成果的发表，证据链已充分建立，中华医学会心血管病学分会决定将2017年成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识升级为指南——«中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南〉〉，并千2024年1月在«中华心血管病杂志〉〉发表。
该指南提出了明确的暴发性心肌炎诊断标准和行之有效的治疗方案，也获准英文全文发表。
指南的推广应用将能帮助挽救更多患者的生命。
指南秉承了2017年专家共识，也有非常明确的创新和亮点，主要包括以下几个方面。
l．指南介绍了暴发性心肌炎流行病学特点：长期以来，暴发性心肌炎被认为非常罕见，各级医疗机构和卫生管理部门重视不够，缺少流行病学调查和数据。
基千世界范围内现有的流行病学数据，全球暴发性心肌炎的平均发病率为0.92~2.32/10万人年。
结合我国的统计资料和人口占比，推算年龄＞14岁的成年人中暴发性心肌炎每年发病人数为3万～5万，如果加上儿童，这个数字则可能加倍。
2指南拓宽了暴发性心肌炎病因的认知：既往所认识的暴发性心肌炎病因包括感染性因素和非感染性因素。
暴发性心肌炎治疗方案第1篇暴发性心肌炎治疗方案一、背景暴发性心肌炎是一种严重的心血管疾病，主要由病毒感染引起，病情进展迅速，严重者可导致心力衰竭、心律失常甚至死亡。
本方案旨在为暴发性心肌炎患者提供一套合法合规的治疗措施，以降低病亡率，改善患者预后。
二、治疗目标1. 缓解症状，降低心肌损害程度；2. 防治心力衰竭、心律失常等并发症；3. 提高患者生存质量，降低病亡率。
三、治疗方案1. 一般治疗（1）卧床休息：患者应充分休息，减轻心脏负担，降低心肌耗氧量。
（2）保持呼吸道通畅：保持室内空气流通，避免烟雾、灰尘等刺激，及时清除呼吸道分泌物。
（3）营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时可给予静脉营养支持。
（4）监测生命体征：密切观察心率、血压、呼吸、体温等生命体征，发现异常及时处理。
2. 抗病毒治疗根据病毒感染类型，选择相应的抗病毒药物进行治疗。
常用的抗病毒药物包括：（1）抗病毒药物：如利巴韦林、阿昔洛韦等；（2）抗病毒免疫球蛋白：可中和病毒，减轻心肌损害；（3）干扰素：调节免疫，抑制病毒复制。
3. 心肌保护治疗（1）改善心肌代谢：给予磷酸果糖、辅酶Q10等药物，改善心肌能量代谢；（2）抗炎治疗：使用非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物，减轻心肌炎症反应；（3）抗氧化治疗：给予维生素C、维生素E等抗氧化剂，减轻心肌氧化应激。
4. 并发症防治（1）心力衰竭：根据病情，给予利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等治疗；（2）心律失常：根据心律失常类型，给予抗心律失常药物或电生理治疗；（3）感染：加强抗感染治疗，预防感染性疾病的发生。
5. 心理干预给予患者心理支持，缓解其焦虑、恐惧等情绪，提高治疗依从性。
四、出院标准1. 症状消失，心肌酶谱恢复正常；2. 心力衰竭、心律失常等并发症得到有效控制；3. 无明显感染迹象；4. 患者及家属具备居家护理能力。
五、随访与评估1. 出院后1个月、3个月、6个月、1年进行定期随访；2. 随访内容包括症状、体征、心肌酶谱、心电图、心脏超声等检查；3. 根据随访结果，评估治疗效果，调整治疗方案。
临床暴发性心肌炎治疗手段、VA-ECMO并发症及处理策略及心肌炎治疗和预后基础治疗和管理血流动力学不稳定患者（暴发性心肌炎）治疗暴发性心肌炎为致命性急性心肌炎且伴有血流动力学突然衰竭，为有或没有机械循环支持致命性急性心肌炎伴血流动力学突然衰竭。
大多数暴发性心肌炎导致的死亡发生在急性期，克服最关键早期阶段便有自行缓解。
急性期管理最主要治疗策略是帮助自发缓解，同时避免出现与心肌炎相关血流动力学衰竭。
急性心肌炎患者病情必须严格监测，确保进行及时有效治疗。
随时间推移，心肌酶水平下降至正常水平患者可认为已经稳定，心肌酶水平持续升高患者心肌炎恶化。
超声心动图检测的左心室壁运动降低进展，心输出量降低可用于暴发性心肌炎的早期检测。
（1）药物治疗（2）经皮循环支持（3）需开胸的循环支持（4）可植入VAD和心脏移植暴发性心肌炎患者一旦渡过急性期便会康复，心脏移植和植入式VAD不适用于暴发性心肌炎患者。
心脏移植和植入式LVAD可作为任何药物治疗均无效严重心衰患者伴慢性活动性心肌炎或慢性炎症性心肌病的治疗选择。
（5）VA-ECMO的应用1、VA-ECMO常见并发症及其处理策略：下肢缺血预防：选择合适的套管尺寸进行远端灌注；治疗：松弛切口，转换为需要开胸的循环支持。
肺部并发症预防：①适当进行前负荷和后负荷的管理，②使用正性肌力药物或IABP/IMPELLA，③体位改变；治疗：支气管镜排痰。
溶血反应预防:适当进行流出/流入压力的管理；治疗：①结合珠蛋白管理，②管路置换。
穿刺部位出血预防：维持适当抗凝治疗；治疗：止血（压迫、缝合）、输血、转化为需开胸的循环支持。
栓塞预防：①维持适当抗凝治疗；②避免左心室淤血，③管路置换。
感染预防：在使用初期开始应用抗菌药物；治疗：导管置换。
灌注不足预防：①选择合适的套管尺寸，②适当进行前负荷/后负荷管理；治疗：增加流入/流出套管，转换为需开胸的循环支持。
2、血流动力学稳定患者管理与早期出现心功能下降、房性心律失常或血流动力学不稳定的急性心肌炎患者相比，无上述症状患者预后更好。
急性重症心肌炎临床处理要点
急性重症心肌炎又称为暴发性心肌炎，多由病毒所致，因广泛性心肌损害引起泵衰竭，可出现急性肺水肿、心原性休克和恶性心律失常并致死。
心肌损伤标志物和心衰生物学标志物的升高有助于确诊。
临床处理要点如下。
1．积极治疗急性心衰：SAO过低的患者应予以氧气疗法和人工辅助呼吸。
对于伴严重肺水肿和心原性休克的患者，应在血液动力学监测下应用血管活性药物、IABP以及机械辅助装置等。
2．药物应用：糖皮质激素适用于有严重心律失常(主要为高度或三度房室传导阻滞)、心原性休克、心脏扩大伴急性心衰的患者，短期应用。
由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注，但疗效并不确定。
其他药物，如干扰素、黄芪注射液、维生素C及改善心肌能量代谢的药物等，可酌情使用，但疗效均不确定。
3．非药物治疗：对于严重的缓慢性心律失常伴血液动力学改变的患者，应安置临时心脏起搏器；严重泵衰竭患者可采用LVAD；血液净化疗法有助于清除血液中大量的炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损害后产生的代谢产物，避免心肌继续损伤。
详解暴发性心肌炎的药物治疗
医学界心血管频道
暴发性心肌炎起病急、变化快、病情重，如何更好的治疗呢？来自陕西省人民医院儿科的主任医师焦富勇教授曾做客医生站，详细讲解了《儿童心肌炎与爆发性心肌炎诊断与治疗》，以下为部分内容整理。
编辑：bala
来源：医学界儿科频道
小儿病毒性心肌炎是临床上常见的心血管病，轻的患者会有无自觉症状或仅仅有恶心呕吐，常常被误诊为肠胃型感冒。
严重者会表现为心源性休克和心力衰竭、恶性心律失常。
而暴发性心肌炎起病急、变化快、病情重，约占急性心肌炎总数的4.6%，而且预后较差，致死率高达10%-20%。
焦教授告诫道：“部分暴发性心肌炎在发病初期以心外表现为主，有60~70%表现腹痛、恶心呕吐，还会出现乏力、精神萎靡或烦躁不安，呼吸急促、面色苍白等表现，由于婴幼儿不能准确叙述和表达自觉症状，很容易漏诊和误诊，因此早期诊断十分困难。
”
美国心脏病学杂志曾报道暴发性心肌炎的诊断标准为：
1、近期有病毒感染时，发热＜两周；
2、感染后发生急性或者严重心衰；
3、心肌损害证据：肌钙蛋白I阳性（TnI），左心室射血分数＜
40%；
4、既往无心肌病史及家族史。
“暴发性心肌炎需要卧床休息，并要给予吸氧、支持、镇静等对症治疗。
”焦教授说，“暴发性心肌炎的治疗主要包括两大类：强心和减轻心脏的前后负荷治疗。
在病毒复制期间，可使用抗病毒药物进行治疗。
”
一
强心及减轻心脏前后负荷治疗
1）暴发性心肌炎常常出现心功能不全及心律失常：要进行强心、利尿及抗心律失常治疗。
2）抗心衰治疗：可使用正性肌力、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ-受体阻滞剂、利尿剂和β-受体阻滞剂等药物。
1、西地兰、毒毛子苷K、地高辛可以改善心力衰竭症状，但在心肌炎急性期，会增加细胞因子产生，细胞内钙离子浓度从而增加，因此会诱发或加重心律市场，因此暴发性心肌炎时不常规使用，不使用负荷量，可以直接使用维持量。
2、多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂有强心和降低心脏负荷的作用，卡托普利在患儿血压正常，能口服药物应尽早使用，可以减轻心肌损害，提高生存率。
但是有剂量依赖性，因此应该尽早给予最大耐受量。
3、利尿剂：利尿剂可以减少循环血量，减轻心脏负担，袢利尿剂
疗效不佳时可联用噻嗪类利尿剂或盐皮质激素受体拮抗剂。
4、β-受体阻滞剂抑制交感神经系统活性，扩张周围血管，减轻心肌耗氧量，可以抗心律失常，减少心脏性猝死，常用的药物用美托洛尔和普萘洛尔。
5、心律失常处理诱因和病因后则应该使用抗心律失常药物，阵发性室上性心动过速可使用普罗帕酮、洋地黄类药物进行治疗，而洋地黄类药物是治疗婴儿阵发性室上性心动过速的首选药物。
还有利多卡因、乙胺碘呋酮、索他洛尔等。
其中乙胺碘呋酮是近年循证医学证实有效的药物，可以用于各种器质性心脏病和（或）心功能不全患者的心房颤动、室性心动过速和心室颤动的防治。
而病态窦房结综合征心率缓慢时可以用阿托品或异丙肾上腺素进行治疗。
6、合并房室传导阻滞时可以早期使用肾上腺皮质激素，疗程7~10天，开始3天剂量应该加大。
7、出现急性心力衰竭时，可以使用左西孟坦，左西孟坦是一种钙敏感性正性肌力药，具有抗细胞凋亡作用，可以改善左心室功能，抑制心肌细胞凋亡。
二
营养心肌治疗
1，6-二磷酸果糖是营养心肌的常用药物，可以激活细胞膜上的磷酸果糖激酶，细胞内三磷酸腺苷的浓度、钾离子内流，可以恢复细胞极化状态，抑制氧自由基和组胺释放，改善心肌缺氧状态下的细胞能
量代谢和对葡萄糖的利用，促进受损细胞修复。
100~250mg/(kg,d)静脉滴注，疗程10~14天。
而大剂量维生素C可保护心肌细胞、增加心肌收缩力、减低毛细血管通透性、减轻心肌细胞水肿。
维生素C常用量为100~200mg/(kg.d)，静脉滴注，疗程2~3周。
三
免疫调节治疗
1、静脉输注丙种球蛋白
1）特异性的病毒抗体或抗毒素，迅速清除心肌病毒感染；
2）可调节免疫反应，阻断自身免疫过程，减轻心肌炎性反应；
3）2g/kg后治疗组儿童病死率明显降低。
2g/(kg·d)连用1~2天或400mg/(kg·d)3~5天，有成人病例报道亦显示大剂量丙种球蛋白治疗暴发性心肌炎有效。
2、肾上腺皮质激素
1）减轻心肌病理改变，降低心肌细胞坏死率；
2）降低外周血心肌肌钙蛋白Ⅰ和降低外周血抗心磷脂抗体，可以减轻心肌炎症及坏死，保护心肌细胞，维护心肌结构与功能完整。
在心源性休克和严重心律失常等有特殊疗效，对晚期重症心力衰竭其他治疗无效时也可以考虑应用。
急性危重期可先静脉滴注氢化可的松或地塞米松，或用甲泼尼龙冲击疗法静脉滴注，连用3天后逐渐减量，症状缓解后改口服泼尼松
维持，疗程2~4周。
