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01 Chapter定义特点定义与特点发病原因030201发病率流行病学发病率与流行病学02 Chapter临床症状疼痛肿胀淤血活动受限诊断方法鉴别诊断膝关节扭伤韧带损伤03 Chapter非手术治疗手法复位使用石膏绷带对骨折部位进行固定，保持骨折端的稳定。
石膏固定药物治疗髌骨部分切除术对于无法复位或复位后不稳定的骨折，可以切除部分髌骨，以保持膝关节的稳定性和功能。
切开复位内固定通过手术切开骨折部位，将骨折断端恢复到正常位置，然后使用钢板、螺钉等内固定器材进行固定。
自体骨移植在手术中，使用自体骨移植来填充骨折部位，促进骨折愈合。
手术治疗治疗注意事项04 Chapter康复锻炼中期阶段后期阶段初期阶段03心理护理护理措施01定期换药02观察肢体肿胀预防复发与后期注意事项坚持康复锻炼康复期结束后，仍需坚持进行适当的锻炼和保养，以避免再次受伤或复发。
注意饮食调整合理安排饮食，保证营养均衡，以促进骨骼愈合和身体健康。
定期随访在康复期间及康复后，定期到医院进行随访检查，以便及时发现和处理可能出现的问题。
05 Chapter病例一：老年人的髌骨骨折诊断治疗康复1病例二：年轻人的髌骨骨折23年轻人的髌骨骨折通常由于剧烈运动或外伤导致，可能伴有韧带损伤或其他软组织损伤。
诊断根据骨折程度和患者的具体情况，治疗方法可能包括保守治疗（如石膏固定）或手术治疗（如内固定或关节置换）。
治疗康复过程可能包括物理治疗、药物治疗和心理支持等。
康复治疗康复诊断病例三：运动员的髌骨骨折06 Chapter骨骼的基本知识骨折的基本知识骨折的症状包括疼痛、肿胀、活动受限等，严重时可出现休克和神经损伤。
骨折的治疗方法包括复位、固定和康复训练，根据骨折的类型和程度选择合适的治疗方式。
骨折是指骨的完整性和连续性受到破坏，可由外伤、疾病等多种原因引起。
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早读髌骨骨折的诊治要点，看这篇就够了！导读髌骨是人体最大的籽骨，髌骨与股四头肌腱膜、髌旁腱膜、髌韧带共同构成伸膝装置。
髌骨骨折（patella fracture）约占全身骨折的1%，是较常见的损伤，多由于直接暴力和间接暴力所致，需进行手术治疗。
今天早读就为大家详解髌骨骨折的诊断及治疗方式，值得大家学习参考！一、解剖二、髌骨的主要作用1、使股四头肌腱和髌韧带的连接处远离膝关节的旋转轴心，提高股四头肌的有效臂力2、减少股四头肌腱与股骨髁的摩擦3、维护膝关节的稳定性4、保护股骨髁免受损伤三、髌骨骨折受伤机制1、间接暴力：膝屈曲位，股四头肌的强烈收缩，大部分骨折2、直接暴力：膝部撞击汽车前挡板，膝前部着地四、分类根据骨折部位和骨折线走行分类：1、无移位髌骨骨折（1）无移位的横形骨折（2）无移位的粉碎型骨折2、有移位的髌骨骨折（1）横形骨折（2）粉碎性骨折（3）纵形骨折（4）撕脱骨折（5）骨软骨骨折五、诊断诊断依据或标准1、症状：患膝肿胀、疼痛、活动受限，伸膝功能障碍，膝关节呈半屈状态。
2、体格检查：髌前肿胀，浮髌试验（），髌骨分离试验及折屈试验均（），关节腔积液，早期移位明显时可触及骨折端、骨擦音和皮下空虚感。
3、影像学检查：X线检查即可明确髌骨骨折的诊断。
包括髌骨的正位片，侧位片，轴位片X线检查应采取侧位及下肢外旋45°斜位，如怀疑内侧损伤取内旋45°斜位。
如怀疑外侧纵型骨折，应加照髌骨切线位(Merchant切线位)。
4、特殊检查：CT:对于复杂的骨折患者，建议CT扫描。
MRI:可发现股骨外髁软骨与骨损伤，股四头肌腱、支持带及髌韧带损伤。
六、鉴别诊断1、髌韧带断裂与引起髌骨骨折的间接暴力相似，是在意外屈膝动作时，由于股四头肌对抗性猛烈收缩而引起的牵拉性损伤。
常和髌韧带一起将胫骨结节的骨块撕下。
伤后膝部剧痛，伸膝功能障碍，与髌骨骨折相似。
但此种损伤比较少见，常见于儿童和青少年。
疼痛、肿胀和压痛部位在髌骨下方及胫骨结节处。
髌骨骨折髌骨古称连骸骨，俗称膝盖骨。
《素问.骨空论》中说：“膝解为骸关，侠膝之骨为连骸。
”髌骨是人体中最大的之骨，呈三角形而较扁。
《医宗金鉴.正骨心法要旨.膝盖骨》说：“覆于楗骨上下两骨之端，内面有筋连属”。
髌骨参与膝关节的构成，有保护膝关节和增强股四头肌肌力作用。
在膝关节由屈曲向伸直位运动过程中，髌骨由髁间窝上滑动，并逐渐远离膝关节屈伸轴。
使骨四头肌的力距臂逐渐增大。
在膝关节完全伸直时，其力距臂为1.8cm左右。
从而骨四头肌以较小的收缩力即可完成伸膝功能。
而髌骨切除术后需增加5.9—7.5kg的力方能完成伸膝功能。
因此治疗髌骨骨折应以保留髌骨为原则。
髌骨骨折根据其骨折部位和骨折线的走行方向分为：①横行骨折，包括上极、中部及、下极横行骨折；②粉碎性骨折，包括上极、下极粉碎性骨折及星状骨折；③纵形骨折；④边缘骨折，其中纵行骨折及边缘骨折较少见。
有的还直接分为上极、中段、下极、纵形、边缘骨折6型。
还可根据骨折是否移位分为无移位髌骨骨折和有移位髌骨骨折。
髌骨是伸膝装置中的重要组成部分，在伸膝过成中起滑车作用，加大股四头肌力臂，这在膝关节伸直到最后15—30°时尤为明显，并可使膝关节过伸5—10°，防止股骨前移，向后挤压股骨，加强膝关节的稳定性。
髌骨骨折后这中作用减弱或消失，髌骨切除术后股四头肌肌力减弱15％—30％，且失去保护作用。
因此治疗髌骨骨折时，除难以复位的严重性骨折外，应尽可能保留髌骨及其完整性。
㈠髌骨横行骨折【病因机制】髌骨横行骨折多由间接暴力所致，但也有一些是由于髌骨受直接暴力撞击所造成。
如跌倒时髌骨体直接撞在有棱角的硬物上，由于棱角的切割力造成髌骨横行骨折。
间接暴力是由股四头肌强烈收缩、牵拉髌骨向上，而髌韧带固定在髌骨下部，股骨髁部与髌骨关节面紧密接触向前顶压髌骨形成支点。
这三种力量同时作用于髌骨下部，造成髌骨横行骨折。
骨折两侧股四头肌扩张部及关节囊撕裂比较严重，此点应引起注意。
髌骨骨折诊疗关天髌骨骨折的介绍及治疗方法髌骨骨折的治疗方法的选择髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，占全部骨折损伤的10%。
髌骨是全身最大的籽骨，位于股四头肌腱内。
髌骨为膝关节伸膝装置的中间结构，有着重要的生物力学性能。
髌骨位置表浅，只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上，故髌骨易因直接暴力及间接暴力而损伤。
髌骨骨折的治疗方法繁多，主要有非手术治疗和手术治疗两种，治疗的目的是保留髌骨、骨折解剖复位，重建其伸膝装置、术后早期活动及尽早恢复膝关节功能。
Heppenstall提出的髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位尽量达到解剖复位；②骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；③应重视重建膝关节的连续性；④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。
治疗方法是否合理将直接影响膝关节的功能锻炼，本文通过探讨各种髌骨骨折的治疗方法的优缺点，以供临床参考。
1、髌骨骨折的解剖及生物力学特点髌骨是人体内最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四头肌腱内，是伸膝装置中的一个重要组件。
髌骨上连股四头肌，下通过髌腱连接于胫骨结节，一部分股四头肌腱膜纤维延续过髌骨表面并与髌腱融合。
髌骨上只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，这种解剖特点使髌骨在受到直接暴力打击和摔倒时容易损伤。
髌骨后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面成关节，其中央有一纵嵴与股骨髁滑车的凹陷相适应，并将髌骨后软骨面分为内外两部分，内侧者较厚，外侧部较宽。
其内侧的纵嵴又将内侧部分分为内侧面及内侧偏面。
髌骨的力学作用是机械性地使股四头肌通过髌韧带对胫骨施加作用力, 以改变其作用方向。
Kaufer明确指出其生物学机制主要表现在两方面：首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱；其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。
髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂, 增大了股四头肌的作用力矩, 在膝关节屈曲早期, 伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30% , 到弯曲30°时增加15% 。
髌骨骨折诊断及治疗要点应该轻松掌握流行病学约占全身骨折的1%应用解剖1.髌骨呈一倒三角形，前面为粗糙的骨面，后面为光滑关节面，髌骨可分为上极、体部、下极。
全身最大的籽骨7个关节面仅下1/4为非关节面部分伸膝装置的支点处于皮下，只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，易受直接暴力撞击。
2.髌骨是人体中最大的种子骨，位于股四头肌腱中。
股四头肌腱分为髌上部、髌前部、髌下部即髌韧带。
3.髌骨后方关节面与股骨下端前方关节面形成髌股关节。
4.髌骨的功能助股四头肌发挥伸膝功能维持膝关节正常的外形保护膝关节免受外伤生物学特性首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱。
其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。
髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂，增大了股四头肌的作用力矩，在膝关节屈曲早期，伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30％，到弯曲30°时增加15％。
当膝关节伸直时，髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力，受力为张应力。
当膝关节处于屈曲位时，髌股关节面与股骨髁关节面接触，髌骨受多个方向力的作用，除了前方的轴向拉力外，还有来自后方与股骨髁相抵的压力，此时受力为压应力，髌股关节呈三点受力。
三点受力导致髌骨前方产生为张力，同时被股四头肌的收缩而加强。
C arpenters等研究证实，正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了骨折的发生。
加大了伸膝装置的力臂，使伸膝的最大力量��加约30％髌骨承受复合载荷，包括牵张力、弯曲力和压缩力。
在屈膝40°到60°时，髌骨承受最大的张力。
上楼梯：3.3倍体重，下蹲：7.6倍体重。
解剖生理汇总1.体内最大的籽骨，股四头肌伸膝作用的主要支点。
形状扁平，近似卵圆形，股四头肌与髌韧带轴线的夹角称Q角，正常不超过14°。
2.与股骨髁上部位形成髌股关节起到保护膝关节的作用。
骨科精读干货：髌骨骨折的核心技术要点，一文囊括！髌骨是人体内最大的籽骨，由于它位置较表浅，所以易受到创伤。
髌骨骨折多由于直接或间接暴力引起。
即使接受手术治疗的髌骨骨折患者，其生活质量远低于健康人群。
因此必须重视髌骨骨折的治疗，找到适合的治疗方式，从而提高髌骨骨折患者的生存质量。
【髌骨的解剖结构】髌骨是人体最大的籽骨，其位于膝关节伸膝装置的里面，解剖特征包括其正好位于关节的中部，有一个关节外面、一个关节内面和一个关节外下极。
股直肌和股中间肌的止点经过髌骨的上表面；股内侧肌和股外侧肌经过其两侧。
髌韧带起自髌骨下极止于胫骨结节。
髌骨的内关节面有人体最厚的软骨层约有5mm，反映出髌股关节承受非常高的负荷，这正是容易发生髌骨软化及关节退变的原因。
它集中股四头肌各方向的牵引力，再通过髌韧带止于胫骨结节，有效地完成股四头肌的伸膝动作。
髌骨生物学特点表现在：髌骨伸膝装置的中间结构，能够把股四头肌产生的拉力传向髌腱；髌骨增加对膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，使股四头肌的力矩增大。
髌骨位置表浅，外力直接打击可造成粉碎性骨折；间接暴力而引起横形骨折。
在髌骨骨折时，受股四头肌的牵拉，骨折端容易产生移位。
髌骨骨折属关节内骨折。
【损伤机制】髌骨骨折可由两种不同的机制引起，这两种机制将决定骨折的类型：直接暴力最常见的是直接撞击弯曲膝盖的前侧。
冲击可能发生在低能量（坠落）或高能量（摩托车类道路事故、仪表板损伤）时。
直接持续的高能量创伤导致粉碎性骨折，通常与髌骨压入股骨髁引起的骨软骨损伤有关。
股四头肌的二次收缩会导致二次位移。
间接暴力少数情况下，它是由膝关节强迫屈曲以对抗股四头肌的最大收缩而引起的间接离心收缩，从而导致伸肌机制中断。
【髌骨骨折的分类】Rockwood分型：1）Ⅰ型无移位骨折；2）Ⅱ型横断骨折；3）Ⅲ型下部或下极骨折；4）Ⅳ型无移位的粉碎骨折；5）Ⅴ型移位的粉碎骨折；6）Ⅵ型垂直骨折；7）Ⅶ型骨折块骨折AO/OTA分类法将髌骨骨折分为3类：A型为髌骨关节外骨折；B 型为髌骨部分关节内骨折，伸膝装置保持完整；C型为髌骨完全关节内骨折，伸膝装置破裂。
【治疗】髌骨骨折保守治疗的指征：（1）骨折分离移位＜3mm或关节面错位＜2mm，伸膝结构基本保持完整；（2）伴有严重的内科合并症，以至于无法耐受麻醉的患者；（3）严重骨质疏松症患者。
方法包括石膏和支具固定。
对于顺应性差的患者可以使用长腿管型石膏进行固定，但是应该注意石膏压疮。
Melvin等建议：膝关节可以在支具保护下，早期伸直位进行负重锻炼；当疼痛减轻后，立即进行股四头肌和直腿抬高练习；伤后1~2周膝关节进行屈曲练习。
2.手术治疗的指征（1）骨折分离移位＞3mm或关节面错位＞2mm；（2）开放髌骨骨折；（3）带有髌骨关节软骨的骨折；（4）伸膝无力或功能丧失。
【手术治疗方法】1.环扎内固定传统方法，常用材料为粗丝线及钢丝；钢丝环扎内固定技术是指在髌骨周围用钢丝环形固定，对骨折块提供均等平衡应力及多向内聚力，使髌骨骨折复位固定。
钢丝环扎内固定可用于治疗各种类型髌骨骨折，具有操作简单、经济实惠的优点，但是由于无法控制膝关节屈曲时骨折断端的分离移位，术后需较长时间石膏固定，使得患者无法进行早期有效的功能锻炼，膝关节功能恢复慢，常导致膝关节粘连、僵硬等并发症。
2.张力带原理：动力加压张力带技术最早是由Weber BG推荐应用到骨科领域。
利用钢丝张力带固定时将钢丝置于髌骨张力侧，使之在承受功能状负荷时，由于肌肉等收缩因素，使张力转变为动力，产生断端间轴向加压，不产旋转力，有利于内固定的稳定，允许早期活动。
Pauels首先把张力带钢丝作为一种骨折内固定方法应用于临床。
股四头肌的牵拉，皮质表面的张力转化为关节面的压力，增加了骨折端的稳定性。
优点：（1）符合髌骨生物力学特点（鹰嘴）（2）简单可靠，体积小（3）可进行早期功能锻炼（4）加压，骨折有很高的愈合率缺点：（1）单独使用，不适于粉碎骨折（结合螺钉，环扎……）（2）不适于边缘撕脱骨折的固定（3）张力带钢丝的材料性能固定骨折的条件：（1）骨折端在生理状态下主要承受单方向弯曲应力。
（2）骨折端压力侧结构（关节面）相对完整，有抗压作用。
（3）髌骨骨折和尺骨鷹嘴骨折是最好的适应征。
技术要求：（1）关节内骨折解剖复位（2）克氏针沿拉伸方向固定（3）克氏针固定于张力侧（4）克氏针平行，有一定宽度（5）钢丝：“8”字形或“O”形缠绕形成条件：•骨骼和骨折能够承受压力•张力带对侧有完整的骨皮质支撑•固定物能承受张力8字钢丝张力带AO钢丝张力带何为标准的AO髌骨张力带技术？用具：•Two 1.6-mm Kirschner wires•An 18-gauge (1.2-mm) surgical wire•2-mm drill bit顺向（先复位，再从近向远打入K针）；逆向（先从骨折端将K 针打入近侧骨块，再复位，再打入远侧骨块）。
逆向技术先近侧骨折块：•先2-mm 钻头钻孔，从皮质表面5mm开始，分成内中外3等份；•插入1.6-mm K针•复位，用巾钳维持再远侧骨折块：•先2-mm 钻头钻孔•再更换为2根1.6-mm平行K 针：维持复位，控制旋转，提供钢丝的着力点3.绕钢丝的技术（1）钢丝的两臂，在髌骨前呈“8”字形，figure-of-eight；（2）缓慢的拧紧；（3）内侧和外侧钢丝依次、分别拧紧，对这一结构（across the construct）施加同等的张力，提供同等的压力；（4）单侧拧紧可能导致不对称的压力，也不能减少对侧钢丝圈的过度松弛；（5）应注意不用拧的过紧，这可能导致复位不良，或骨块的进一步粉碎；（6）平行的2根K针针尾，扭成180度（160度），埋入髌骨，防止移位。
远侧K针超过髌骨下极 1cm改良AO张力带缺点：（1）操作方面：术中易出现克氏针过长，上端弯曲部未敲入骨内，钢丝未贴近克氏针根部环绕扎紧；（2）Kirschner pins 弯头，刺激局部软组织；伸入股四头肌腱和髌韧带，限制活动，以后需要取出；（3）股四头肌和髌韧带的间隔，可能会干扰前方张力带的拧紧；（4）随着软组织的萎缩，周期性的负荷（行走、屈伸）会引起钢丝松弛，继之发生固定力量减弱和复位丢失；（5）对髌骨粉碎性骨折不易固定。
4.再改良AO张力带临床上各种技术的进展，越来越多的学者在改良AO张力带的基础上又进行了各种各样的改进，拓宽了张力带技术的应用前景。
魏杰等将克氏针一端做一个环，环绕的钢丝经过环，收紧结扎后使钢丝和克氏针构成一个锁定结构，可避免克氏针退出、钢丝松脱的现象。
任永康等采用多向张力带治疗髌骨粉碎性骨折，根据骨折类型、骨块多少及大小采用横形或斜形穿针法，将多块连成大块，纵形粉碎连成横形，较大骨块穿针小骨块嵌压复位，每根针一根钢丝固定。
可靠的固定为膝关节活动创造了条件，关节早期活动为粉碎性骨折在磨造中愈合奠定了基础，髌股关节的早期磨造也降低了创伤性关节炎的发生。
王忠发等采用丝线环扎加张力带固定，此法是在髌骨内、外或上、下两侧垂直、水平或呈梯形钻孔，丝线穿过骨隧道后在髌前腱膜下穿过，其中两根分别打结，另外两根呈“8”字形交叉打结固定。
该术式属于弹性固定，避免了“应力遮挡，骨质疏松”等现象，不干扰影像学检查，不需外固定和二次手术。
但少数重度粉碎性骨折仍需行一段时间的外固定，影响膝关节的早期功能锻炼。
国内胥少汀等又将AO 张力带进行了改良，改良AO张力带钢丝固定治疗髌骨骨折术中，有两根克氏针穿过髌骨骨折块，并各有一根钢丝固定，其固定作用强，不会因固定针在髌骨内的位置不对称而失去稳定性。
临床上张力带技术因其固定可靠，经济低廉成为治疗横断型骨折和骨折块较大的粉碎性骨折的首选内固定方式，但此种内固定也有一定的局限性。
在膝关节主动伸直时股四头肌几乎和髌韧带平行，此时作用于髌骨的主要是股四头肌的牵张力，Wu等认为张力带对此种牵张力无效。
临床上在股四头肌收缩时常会造成骨片的移位。
5.空心钉联合钢丝张力带空心钉联合钢丝张力带内固定首先从髌骨上极到远端置入2根平行的克氏针，在克氏针的引导下用钻头钻出导孔，在每根克氏针上方顺行置入1枚空心钉，所有螺钉均用扭矩拧紧，将2根钢丝分别置入螺钉的套管，以8字形交叉的方式放置在髌骨前侧形成一个8字形张力带。
采用带螺纹空心钉代替光滑克氏针作为支撑装置的效果更好，同时可防止髌骨骨碎片分离。
临床研究表明，与传统的克氏针钢丝张力带内固定技术相比，空心钉联合钢丝张力带内固定技术可降低置入物取出率，可抵抗局部张力并提高把持力，使骨折端结合更加牢固，符合髌骨的生物力学特点，主要适用于治疗髌骨横形骨折。
但对于粉碎性髌骨下极骨折，克氏针、空心钉在髌骨下极难以达到理想的复位效果。
6.Cable-pin系统固定：Cable-Pin内固定系统是一种基于钢缆与螺钉相结合而设计的新型内固定物，将2根克氏针垂直于髌骨骨折面置入髌骨上极或下极，骨折复位满意后置入2枚平行的半螺，Cable-Pin钉，然后在髌骨近端用螺钉钻一横形骨隧道，将钢缆穿过隧道于髌前8字形捆扎。
CablePin内固定系统主要用于治疗髌骨横形骨折，也可用于骨折碎块较大的粉碎性骨折，该系统具有良好的生物力学性能和固定特性，操作简单方便，手术时间较克氏针钢丝张力带内固定也大大缩短。
但对于骨折碎块较小的粉碎性骨折及骨质疏松髌骨骨折难以达到满意的效果。
7.镍钛聚髌器内固定（1）纵向记忆应力持续加压（2）创伤小，手术时间短（3）适宜髌骨极、粉碎性骨折（4）成本较高（5）需准确把握固定器尺寸镍钛形状记忆金属始于上世纪50年代由Bueher首先发现，在医学方面的应用，始于上世纪70年代末，90年代得以迅速发展。
优点：（1)具有良好的组织相容性；（2)具有良好的生物力学特性，模型所产生的应力以纵向主应力为主、横向主应力为辅、剪应力相对较小，并且应力分布比较全面，表明了其对粉碎性髌骨骨折的良好治疗作用；髌面部应力的存在对维持髌面解剖对位较为有利；髌骨下极的应力场证明了NT-PC 对髌尖骨折的独特治疗作用。
另外，NT-PC 所产生的主、剪应力值的合理分布有利于维持骨折复位固定并促进骨折愈合；（3)操作简便，放置和取出无需特殊器械，缩短了手术时间，钻孔、楔入等医源性损伤可以降至最低，持续的抱聚力同时可大大缩短骨折的愈合周期。
注意事项：①选择合适的髌骨爪，过大易造成环抱不紧，导致聚髌器松动，过小易造成爪枝不能完全复形，导致脱落；②溶液温度要适宜，复温时应控制在40～45℃，温度过高易造成组织损伤；③术中髌骨爪应紧贴髌骨上下缘，避免术后功能活动中因髌韧带及股四头肌键牵张致爪枝脱出。
应在髌韧带及股四头肌腱在髌骨的附着部用尖刀切开至骨质，使爪枝紧抓髌骨骨质。
8.微创内固定技术随着快速康复外科理念的不断推广，最新的研究提出了经皮穿刺微创技术来进行髌骨骨折固定复位，可保留骨折段血管供应和降低术后软组织并发症发生率。
