规范化的病史采集及体格检查

病史询问（问诊）病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。

一、病史询问前的准备1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。

2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。

3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。

二、一般项目询问1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。

2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。

三、主诉患者本次就诊的主要原因及其持续时间。

主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。

主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。

四、现病史患者从发病到就诊时疾病的全过程。

1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。

2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。

3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。

4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。

6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。

7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。

五、既往史既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。

体格检查要点自己准备：带好帽子口罩，洗手，防止交叉感染一、一般检查1、测体温：注意擦干腋窝2、测呼吸频率；报告老师，该患者为青年男性，以腹式呼吸为主，呼吸频率为18次/分3、测脉搏：患者脉搏为80次/分，脉律整齐，脉搏强弱中等，未触及异常脉搏；4、测血压：测两次；5、测身高；头、臀、足紧靠测量柱6、测体重：脱鞋，单衣，精确到小数点后面一位7、测头围：经过眉骨上缘、枕骨结节，此患者头围为55cm8、测体型：该患者腹上角约为90°，为正力型；9、测营养状态：良好、中等、不良10、测意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡、战网、昏迷11、测面容13、测姿态：自主、被动、强迫14、测步态15、皮肤弹性及水肿检查：弹性检查手背或上臂内侧皮肤；水肿检查小腿内侧；报告老师：该患者皮肤弹性正常，无水肿16、蜘蛛痣和皮下出血；淋巴结17、颈部浅表淋巴结检查；耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结18、腋窝淋巴结检查：5群，尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群；19、滑车上淋巴结检查：位于肱二头肌、肱三头肌内侧肌间沟髁上3~4cm；20、腹股沟淋巴结检查：水平组位于腹股沟韧带下方、垂直组沿大隐静脉分布报告老师：该患者未触及到肿大的淋巴结，如果触到肿大的淋巴结，要汇报淋巴结的位置、大小、质地、活动度、有无压痛二、头颈部检查1、外眼检查：报告老师，该患者眼睑无水肿，上睑无下垂，无倒睫，眼裂无闭合障碍；睑结膜无苍白或充血，球结膜无充血或水肿；巩膜无黄染2、眼球的运动检查：报告老师：患者眼球各方向运动自如，未见明显的活动受限3、瞳孔正常值：3~4mm4、眼的反射：对光反射+集合反射5、扁桃体检查：该患者软腭无充血水肿，腭垂居中，扁桃体无肿大无脓性分泌物6、甲状腺检查：视诊：颈前无明显肿大，两侧对称；触诊：未触及肿大及结节；听诊：甲状腺未闻及杂音，如果存在甲亢，可闻及血管杂音7、气管检查8、颈部血管检查：视诊：患者颈部血管无明显充盈或怒张，颈动脉无异常搏动；触诊：触摸颈动脉搏动，两侧颈动脉搏动正常；听诊：未闻及明显血管杂音，当颈静脉血流增多时，可闻及颈静脉营营音，颈动脉狭窄时，可闻及动脉杂音三、胸部检查视诊：1、胸部的体表标志2、胸壁视诊：胸壁皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹；胸壁静脉无曲张，无蜘蛛痣；胸廓视诊：胸廓两侧对称；无明显畸形和异常隆起；胸廓前后径与左右径之比为1：1.53、呼吸运动检查触诊：1、胸部扩张度2、语音震颤：前3后4； 3、胸膜摩擦感：腋中线5、6肋间叩诊：1、肺部叩诊：前胸、侧胸、背部 2、肺上移动度：斜方肌前缘中央部开始叩诊，5cm；3、肺下界4、右肺下界移动度：右肩胛线，6~8cm听诊：1、肺部听诊 2、语音共振检查 3、胸膜摩擦音检查乳房检查视诊：报告老师：患者乳房两侧对称，皮肤无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，乳头居中，无内陷，偏斜，乳头表面无异常分泌物触诊：报告老师：患者双侧乳房触诊正常，无包块，乳头无硬结，乳房有弹性心脏检查视诊：平视：1、心前区无隆起及异常波动俯视：2、心尖位置位于左锁骨中线与第5肋交点内侧0.5~1cm处3、心尖波动范围直径为2~2.5cm触诊：1、全心和心尖的触诊 2、各瓣膜区触诊（二尖瓣、肺动脉瓣、主一、主二、二尖瓣区） 3、心包摩擦感（心前区3，4肋间）叩诊：先左后右，由上而下，由外向内听诊：全心、瓣膜、心包摩擦音外周血管检查脉搏检查血管杂音检查（听诊）周围血管征：枪击音：股动脉，听诊器轻放杜氏双重音：股动脉，听诊器朝向近心端毛细血管搏动征：手指按压指甲末端水肿脉：桡动脉举过头四、腹部检查视诊：俯视：腹壁无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，腹部静脉无曲张，腹式呼吸运动，无胃肠型和蠕动波；平视：腹部外形平坦1.辨别腹壁静脉曲张血流方向听诊：1、肠鸣音听诊2、腹部血管杂音触诊（排空膀胱，屈髋屈膝）：1、腹壁紧张度、压痛和反跳痛2、腹部包块3、肝触诊4、脾触诊5、胆囊触诊6、振水音7、液波震颤叩诊：1、腹部叩诊2、肝脏叩诊3、移动性浊音4、水坑征5.肋脊角叩击痛6、膀胱检查五、脊柱四肢肛门脊柱检查视诊：1、后方：脊柱正直，无侧弯畸形 2、侧方：生理弯曲存在，不存在病理性前凸和后凸畸形触诊：1、棘突触诊 2、椎旁肌肉触诊叩诊：1、直接叩击 2.间接叩击动诊：1、颈椎活动度检查2、腰椎活动度检查肌力和肌张力检查（双侧检查）0级：无肌肉收缩；1级：有肌肉收缩，不能产生动作；2级：不能抵抗重力；3级：能抵抗重力，不能抵抗阻力；4级：不能完全抵抗阻力；5级：能完全抵抗阻力手部及其关节检查（双侧检查）报告老师：1、患者双手皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，无皮下出血，无肌肉萎缩，2、检查掌指关节，近侧指间关节，远侧指间关节，各关节未见明显肿胀、畸形，活动自如；3、观察远端甲床，甲床红润，无匙状甲、杵状指手和腕关节的运动检查（双侧检查）腕关节（屈伸和桡侧尺侧）、手指屈曲、拇指外展内收、拇指对掌功能手肌腱损伤检查（两侧检查）指伸屈肌腱、指浅屈肌腱、指伸肌小腿和膝关节检查视诊：皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹、无静脉曲张；双膝关节无畸形、无肿胀、无活动受限触诊：小腿胫前皮肤无肿胀及压痛，浮髌试验阴性动诊：膝关节活动度0°~135°膝关节韧带检查1、侧方应力试验2、前抽屉试验 3.后抽屉试验半月板检查1、旋转挤压试验：外翻外旋，内翻内旋2、研磨试验肛门指诊放、插、夹、转、拔、看六、神经系统腹壁反射检查（双侧检查）报告老师：该患者腹壁反射正常，无明显减弱或消失，如果某一腹壁反射消失，多提示相应的脊髓节段损伤肱二头肌反射（双侧检查）报告老师：肱二头肌反射表现为叩击肱二头肌肌腱引发肱二头肌收缩、前臂屈曲动作，对应颈髓5~6节肱三头肌反射（双侧检查）报告老师：正常表现为肱三头肌收缩，前壁伸展，对应颈髓6~7节桡骨膜反射（双侧检查）报告老师：正常表现为发生屈肘和前臂旋前动作，对应颈髓5~6节膝反射（双侧检查）报告老师：膝反射正常表现为叩击股四头肌肌腱，引发股四头肌收缩，伸膝动作，对应第4腰神经跟腱反射（双侧检查）报告老师：跟腱反射表现为叩击跟腱时，引发腓肠肌收缩，踝关节跖屈，对应骶1神经Babinski征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Oppenheim征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Gorden征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Chaddock征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Hoffmann征报告老师：阳性反应为四指掌屈反应，多提示脊髓型颈椎病脑膜刺激征检查（去枕平卧）颈强直报告老师：被动曲颈时抵抗力增强克氏征报告老师：伸膝受阻伴有疼痛布氏征报告老师：双侧膝关节和髋关节屈曲病史采集1、发热、2、皮肤黏膜出血、3、疼痛、4、咳嗽与咳痰、5、咯血、6、呼吸困难、7、心悸、8、水肿、9、恶心与呕吐、10、呕血与便血、11、腹泻与便秘、12、黄疸、13、消瘦、14、无尿少尿与多尿、15、尿频尿急尿痛、16、血尿、17、癫痫发作与惊厥、18、眩晕、19、意识障碍问诊内容现病史：1根据主诉及相关鉴别询问起病诱因，症状特点、伴随症状2诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查治疗情况3一般情况精神、饮食、睡眠、大小便、体重其他相关病史：1有无药物过敏史2其他相关病史。

描写阳光优美段落描写阳光优美段落中午的阳光比早上的阳光更强烈更刺眼，像熊熊火苗添着大地万物。

小花小草耷拉着脑袋。

青蛙在荷叶上唱歌，有时也跳到河里洗澡。

下面是小编给大家带来描写阳光优美段落，希望对大家有帮助！1、把手指从阴暗伸向阳光，一瞬间便感受到温暖四散开来，无须语言只要用心慢慢体会那种感觉，让发了霉的阴暗角落重新充满阳光的味道。

有时候，泛黄了的往事也该拿出来晒晒太阳，不是么？2、阳光温暖、清新、自然。

每当一抹阳光洒在窗台上，我便回用双手捧住这大自然的馈赠，细细品味阳光的美好。

阳光如此美丽。

3、在我的记忆里，冬天的早上总是少不了阳光的存在。

冬日早晨的天空总有一点灰、一点淡，偶尔有成群的家鸽，远远地飞过。

也不知多久之后，当候车的人们都不自觉地紧缩着身体时，你就会惊喜地发现，灰淡的天空上已经出现一缕金色的阳光，犀利地从层层叠叠的云里挣脱。

4、阳光，它是让花朵绽放的新生之源泉；是让候鸟归来的温柔之动力；是让积雪化春水的轻快之交响。

大千世界，处处有阳光，我用双眼发现阳光，用双手承接阳光，用心灵汲取从这世界上如涓涓细流渗淌出的阳光。

无论自然界的阳光还是用爱绘出的阳光，沐浴着阳光，它让我成长。

5、夏天的雨后，太阳冲出乌云的包围，终于露出了整张脸，此时阳光直直的，却不呆板、单调，它们穿梭在树枝之间，织成一道道金色的丝，将鱼后的水珠串成一串金黄的珍珠。

夏天少有的凉意伴着美丽的阳光，令人沁透心脾。

6、我曾问自己：阳光，到底是什么？是你，回答我：阳光？阳光是无私的散发出光和热，美好与幸福的一道光环。

生活，需要阳光，更需要阳光所带来的温暖，而这温暖，我们？需要去体验，去明白……7、什么时候喜欢抬头仰望阳光，直到眼角被刺眼的光芒扎出了清泪。

记得小的时候，老人们总爱冬天成群成群地窝聚在阳光底下，眯起眼睛，享受冬日暖阳的炽烤，仿佛在晾晒一本躺在地窖发了霉的书。

阳光越是金灿，底下窝聚的老人也越多。

此刻谈论的，也无疑是一些久违阳光的尘封往事。

第四节儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。

由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。

必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。

一、病史采集和记录（一）询问方法1．把握病史的准确性小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。

要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。

病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。

幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。

2．注意态度和技巧询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。

应耐心听取叙述，不要轻易打断。

应尊重患儿和家长的隐私。

询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。

3．灵活掌握时机对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。

对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。

（二）询问内容1．一般内容包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。

2．主诉就诊的主要原因（症状）及经过的时间。

注意文字的概括和精炼。

3．现病史应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。

注意以下几点。

（1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。

（2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。

医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。

通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。

本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。

一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。

医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。

下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。

医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。

2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。

还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。

3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。

4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。

5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。

6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。

二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。

医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。

2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。

3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。

其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。

儿科病史采集和体格检查一、病史采集和记录史采集内容包括：1．一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及／或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。

2．主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。

例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。

3．现病史为病历的主要部分。

详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。

要特别注意以下几点：①要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡呜样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状等；②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。

4．个人史包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。

(1)出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apsar评分情况等。

新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。

(2)喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。

年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。

了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。

(3)生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。

常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈。

常见肿瘤规范化诊疗流程肿瘤是人类健康的一大威胁，早期发现、早期诊断和早期治疗对于肿瘤患者的生存率和生活质量至关重要。

为了提高肿瘤诊治效果，规范化诊疗流程在临床实践中得到了广泛应用。

下面将详细介绍常见肿瘤规范化诊疗流程。

1.病史采集和体格检查：在就诊时，医生首先会详细询问患者的病史，包括疾病家族史、过往病史、用药史等，以便了解患者的疾病背景和可能的危险因素。

随后进行体格检查，包括肿瘤部位的触诊、淋巴结检查、体征评估等，以进一步确定病情。

2.辅助检查：根据患者的病情和体格检查结果，医生会建议进行相应的辅助检查。

常见的辅助检查包括血液常规、肿瘤标志物检测、影像学检查（如X光、CT、MRI、超声等）、病理学检查等，用于明确肿瘤的类型、大小、分期和转移情况。

3.多学科会诊：根据辅助检查结果，医生会组织相关学科的专家进行多学科会诊，制定最合适的治疗方案。

多学科会诊通常包括内科医生、外科医生、放射科医生、放疗科医生、化疗科医生等，他们根据各自的专业知识和经验对患者的病情进行评估，综合考虑治疗效果和患者的治疗意愿，制定治疗方案。

4.治疗阶段：根据多学科会诊的结果，医生会制定治疗计划。

治疗方案主要包括手术治疗、放射治疗和化学治疗。

对于早期肿瘤，手术治疗是首选，通过切除肿瘤组织来实现治愈。

对于晚期肿瘤，放射治疗和化学治疗可以用来缓解症状和延长生存时间。

随着医疗技术的进步，靶向治疗和免疫治疗也逐渐成为肿瘤治疗的重要手段。

5.随访和复查：在治疗结束后，患者需要进行定期的随访和复查。

随访主要包括病情复查、肿瘤标志物检测、影像学检查等，以及对患者身心健康的评估。

随访的目的是发现和处理复发、转移及治疗后的并发症等问题，及时调整治疗方案，提高患者生存率和生活质量。

6.生活方式管理：在治疗过程中，医生会给患者提供相关的生活方式管理指导，包括饮食习惯、体育锻炼、心理疏导等。

良好的生活方式有助于增强患者的免疫力，提高治疗效果。

以上是常见肿瘤规范化诊疗流程的主要内容，当然不同的肿瘤类型和个体差异会有所不同。

伤病员的病史采集和体格检查资料(一)伤病员的病史采集和体格检查资料在医学界，对于医生来说，病史采集和体格检查是诊断疾病的基础和重要环节。

而在军队中，伤病员的病史采集和体格检查更是具有极其重要的意义，它决定着治疗方案的制定和效果的取得，下面将详细介绍伤病员的病史采集和体格检查资料。

一、伤病员病史采集资料病史采集是指通过了解伤病员的个人基本情况、病情发生时间、病症表现等方面，详细了解患者的病情和病史，而这对于军队中的医生来说，是非常重要的数据，能够完全影响到治疗的效果。

1. 个人基本情况个人基本情况包括姓名、年龄、性别、职务、联系方式、受伤部位等，这些基本信息都必须详尽地了解。

而在采集信息时还需注意对于患者的隐私保护，防止个人信息泄露。

2. 因何原因导致的伤病这部分主要是了解伤病员因何原因导致的伤病，对于患者的意外伤害、疾病恶化过程的了解相当重要。

3. 病症表现医生在进行病史采集时，应对于伤病员的病症表现进行详细的询问，并对其出现的症状进行分析，如头痛、心慌、呼吸困难等。

4. 过去病史过去病史主要指之前患有的疾病和住院治疗的历史，这些信息对于诊断和治疗极为关键。

5. 药物过敏史医生在采集资料时需要注意到伤病员是否有过晕厥、休克等过敏反应，是否对某些药品过敏等，从而决定后续治疗方案。

二、伤病员体格检查资料体格检查是指医生通过外观、触及、听诊等方式，全面准确地评估患者的身体情况，它是确定患者病情的重要依据，对于随时可能出生的战场上，对于医疗兵的能力和军队健康的维护，是至关重要的。

1. 外貌、生命体征医生应该观察伤病员的外貌、身高体重和生命体征，如血压、脉搏、呼吸等。

2. 皮肤检查医生应对于伤病员的皮肤情况进行详细检查，排查可能出现的伤口、溃疡等。

3. 神经系统检查神经系统检查是指通过检查患者的反应能力，来确定其神经系统的状况，将其测量平衡和感觉等方面的发育水平。

4. 病历数据收集收集患者的病历数据，包括病程、化验指标和手术、疗程资料等，以做好患者的联系和信息的更新。

病史采集的内容-（最新版）病史采集是医生诊断疾病和治疗患者的重要步骤，它涉及到患者的个人信息、健康状况、病史、家族史等多个方面。

下面将详细介绍病史采集的内容。

一、患者基本信息病史采集的第一步是获取患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

这些信息有助于医生了解患者的基本情况，为后续的诊疗提供参考。

二、主诉和现病史主诉是指患者最主要的症状或体征，通常是患者就诊的主要原因。

现病史是指患者本次就诊前疾病的发生、发展和诊治过程。

医生需要详细询问患者的主诉和现病史，了解患者症状的特点、持续时间、加重或缓解因素等，以便初步判断患者的疾病类型和病情轻重。

三、既往史既往史是指患者过去的健康状况和患病情况，包括曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。

这些信息有助于医生了解患者的疾病背景和身体状况，为制定诊疗计划提供依据。

四、个人史个人史是指患者的生活习惯、职业暴露、居住环境等信息。

医生需要了解患者的吸烟、饮酒、饮食等生活习惯，以及是否接触过有毒有害物质等职业暴露情况，以便评估患者的健康风险。

五、家族史家族史是指患者家族中其他成员的患病情况，包括遗传性疾病、肿瘤等。

这些信息有助于医生了解患者的遗传背景和患病风险，为制定诊疗计划提供参考。

六、体格检查体格检查是医生通过观察和触诊等方式，对患者进行全面系统的检查。

医生需要仔细观察患者的皮肤、黏膜、淋巴结、心肺等各个系统的情况，了解患者的身体状况和病情特点。

七、实验室检查和影像学检查实验室检查和影像学检查是医生根据病情需要，对患者进行的进一步检查。

实验室检查包括血常规、尿常规、生化检查等，可以了解患者的血液成分和生化指标是否正常；影像学检查包括X光、超声、CT等，可以了解患者的内脏器官和组织结构是否正常。

这些检查结果可以为医生的诊断和治疗提供依据。

总之，病史采集是医生了解患者疾病状况的重要步骤，它涉及到患者的个人信息、健康状况、病史等多个方面。

医生需要仔细询问患者的症状特点和生活习惯等信息，结合体格检查和实验室检查结果，全面评估患者的身体状况和病情特点，为制定诊疗计划提供依据。