病史采集和体格检查共71页

病史询问（问诊）病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。

一、病史询问前的准备1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。

2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。

3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。

二、一般项目询问1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。

2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。

三、主诉患者本次就诊的主要原因及其持续时间。

主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。

主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。

四、现病史患者从发病到就诊时疾病的全过程。

1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。

2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。

3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。

4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。

6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。

7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。

五、既往史既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。

伤病员的病史采集和体格检查资料(一)伤病员的病史采集和体格检查资料在医学界，对于医生来说，病史采集和体格检查是诊断疾病的基础和重要环节。

而在军队中，伤病员的病史采集和体格检查更是具有极其重要的意义，它决定着治疗方案的制定和效果的取得，下面将详细介绍伤病员的病史采集和体格检查资料。

一、伤病员病史采集资料病史采集是指通过了解伤病员的个人基本情况、病情发生时间、病症表现等方面，详细了解患者的病情和病史，而这对于军队中的医生来说，是非常重要的数据，能够完全影响到治疗的效果。

1. 个人基本情况个人基本情况包括姓名、年龄、性别、职务、联系方式、受伤部位等，这些基本信息都必须详尽地了解。

而在采集信息时还需注意对于患者的隐私保护，防止个人信息泄露。

2. 因何原因导致的伤病这部分主要是了解伤病员因何原因导致的伤病，对于患者的意外伤害、疾病恶化过程的了解相当重要。

3. 病症表现医生在进行病史采集时，应对于伤病员的病症表现进行详细的询问，并对其出现的症状进行分析，如头痛、心慌、呼吸困难等。

4. 过去病史过去病史主要指之前患有的疾病和住院治疗的历史，这些信息对于诊断和治疗极为关键。

5. 药物过敏史医生在采集资料时需要注意到伤病员是否有过晕厥、休克等过敏反应，是否对某些药品过敏等，从而决定后续治疗方案。

二、伤病员体格检查资料体格检查是指医生通过外观、触及、听诊等方式，全面准确地评估患者的身体情况，它是确定患者病情的重要依据，对于随时可能出生的战场上，对于医疗兵的能力和军队健康的维护，是至关重要的。

1. 外貌、生命体征医生应该观察伤病员的外貌、身高体重和生命体征，如血压、脉搏、呼吸等。

2. 皮肤检查医生应对于伤病员的皮肤情况进行详细检查，排查可能出现的伤口、溃疡等。

3. 神经系统检查神经系统检查是指通过检查患者的反应能力，来确定其神经系统的状况，将其测量平衡和感觉等方面的发育水平。

4. 病历数据收集收集患者的病历数据，包括病程、化验指标和手术、疗程资料等，以做好患者的联系和信息的更新。

疾病诊断的流程引言：疾病诊断是医学领域中的重要环节，它涉及到对患者病情的准确判断和合理处理。

本文将从病史采集、体格检查、辅助检查和鉴别诊断等方面，详细介绍疾病诊断的流程。

一、病史采集病史采集是诊断的第一步。

医生通过与患者交流，了解患者的主诉、病程、既往史、家族史等信息，以获取疾病的初步线索。

医生应耐心倾听患者的叙述，并针对性地提问，确保获取准确和充分的病史。

二、体格检查体格检查是诊断的重要环节。

医生通过仔细观察患者的面色、皮肤、眼底、呼吸、心率等指标，进行全面的体格检查。

通过体格检查可以发现一些病理体征，如黄疸、水肿、杂音等，为疾病的诊断提供线索。

三、辅助检查辅助检查是疾病诊断的重要手段。

根据病情的不同，医生可能会选择不同的辅助检查方法，如实验室检查、影像学检查等。

实验室检查包括血常规、尿常规、血生化等，可以提供血液、尿液等生化指标，帮助医生了解疾病的程度和类型。

影像学检查包括X线、CT、MRI等，可以提供人体内部的影像信息，帮助医生发现病变部位和病变类型。

四、鉴别诊断鉴别诊断是诊断的最后一步。

医生根据病史、体格检查和辅助检查的结果，进行综合分析和判断。

医生需要将可能性较大的疾病进行排除，最终确定患者的诊断。

鉴别诊断需要医生具备丰富的临床经验和深厚的医学知识，同时还需要医生具备较强的问题解决能力和分析能力。

总结：疾病诊断是医学领域中的重要环节，它需要医生通过病史采集、体格检查、辅助检查和鉴别诊断等多个环节，全面了解患者的病情，准确判断疾病的类型和程度。

在疾病诊断的过程中，医生需要倾听患者的叙述，进行全面的体格检查，选择合适的辅助检查方法，并进行鉴别诊断，最终确定患者的诊断。

疾病诊断需要医生具备丰富的临床经验和深厚的医学知识，同时还需要医生具备较强的问题解决能力和分析能力。

疾病诊断的准确与否直接关系到患者的治疗效果和健康状况，因此，医生在进行疾病诊断时应严谨认真，确保诊断的准确性和科学性。