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胎盘植入性疾病的风险评估和治疗策略2024摘要胎盘植入性疾病(P1aCentaaccretaspectrum,PAS)发病率逐年增加，已成为产科医生面临的重要挑战。
随着临床及基础研究的推进和积累，临床诊疗水平不断提高，PAS患者的妊娠结局得到一定改善。
本文围绕对PAS高危人群进行术前风险评估，进而优化治疗策略展开讨论。
胎盘植入性疾病(PIaCentaaccretaspectrum,PAS)是指绒毛组织过度侵袭，根据程度分为粘连性、植入性和穿透性[1],PAS患者常面临严重产后出血、产时膀胱和尿路损伤,甚至死亡的风险[2]。
前几十年的高剖宫产率使我国进入了”后剖宫产时代”，再加上新生育政策的实施，高龄和剖宫产后再妊娠的孕妇增加，故在我国PAS发病率呈逐年增加趋势。
2015-2016年间我国24省96家医院分娩信息数据显示，PAS加权患病率达2.20%(1653/75132)[3]oPAS带来的困境不仅限于我国，2023年一项基于美国全国的研究数据显示，剖宫产活产孕妇PAS患病率达0.29%[2],PAS正在成为产科医生都可能面对的挑战。
随着PAS研究的深入开展，国内外学术组织根据研究成果不断更新临床指南，制定更为合理的诊疗路径［4-5］。
依托孕期常规保健模式，基于高危因素精准评估PAS风险及程度，及时转诊，充分预案,可改善PAS孕产妇妊娠结局。
一、PAS的风险评估1 .子宫手术及宫腔操作因素PAS病理生理机制与蜕膜发育不全或缺失、滋养细胞的分化异常、绒毛外滋养细胞侵袭力增强及子宫螺旋动脉重铸异常有关［6,7］。
研究显示，PAS主要危险因素为≥2次的剖宫产(aOR=2.34,95%CI:141~3.88)及反复人工流产(2次，aOR=2.16,95%CI:1.20-3.92;3次，aOR=4.31,95%CI:1.70~10.96;≥4次，aOR=4.76,95%CI:3.12~7.26)［3,8］;其他高危因素还包括妇科手术史(如子宫肌瘤剔除术)、受孕方式(体外受精-胚胎移植)以及合并前置胎盘，均可造成子宫内膜受损或功能改变，妊娠时子宫内膜蜕膜化异常，滋养外细胞分化侵袭过程异常29,10］。
胎盘植入的治疗方法胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症，可导致病人大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，过去常为了抢救病人的生命而紧急切除子宫。
近年来，该病的发病率有上升趋势，为了避免切除子宫的后果，探讨在挽救病人生命的同时，采取保守疗法治疗胎盘植入，有着重要的意义。
那么到底有哪些治疗方法呢，具体内容如下：一、药物保守治疗1、适应证：自然分娩或剖宫产时,生命体征平稳，无活动性出血且出血不多的植入性胎盘患者。
2、常用药物：目前报道用于治疗植入性胎盘的药物有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶、天花粉等。
① 甲氨蝶呤常用剂量及方法：全身用药：1 mg/kg单次给药，20 mg/d连续5～7天或序贯疗法（第1天，第3天，第5天，第7天给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌内注射，第2天，第4天，第6天，第8天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg）；根据实验室监测血β-HCG和B超监测胎盘血流大小变化，决定是否再次给药；局部给药（剖宫产时）：剂量为1 mg/kg，单次给药；局部给药（B超监护下局部注射）：B超引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤(20 ml 0·9%氯化钠液稀释)，多个部位分别注射，共75 mg。
若1周后无效可以再次重复。
注意事项：用药期间监测血象、肝肾功能、凝血功能、电解质等。
如甲氨蝶呤单次给药达到100 mg或多次给药总量达到150mg时，必须监测是否有黏膜炎症、骨髓抑制、肝硬化、肾损害等不良反应的发生。
疗效评价：甲氨蝶呤为抗叶酸类抗代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。
早在1986年Arulkuman等首次报道了采用甲氨蝶呤成功治疗胎盘植入患者，使患者保留了生育功能。
目前已有许多相关报道，普遍认为甲氨蝶呤治疗胎盘植入简单、有效，可有效减少产后出血和子宫切除并能保留生育功能。
② 米非司酮常用剂量及方法：50 mg，每12小时1次，共3次，然后25 mg，每12小时1次或每天1次，连用7天，根据随访B超检查的情况而决定用药的时间和剂量。
胎盘植入诊治的临床效果分析
胎盘植入术是指将新鲜异体胎盘片移植到人体组织内，以达到治疗各种疾病的目的。
该方法在国内外已经得到广泛应用，并在许多疾病的治疗中获得了显著的疗效。
例如，胎
盘植入术可以用于治疗自身免疫性疾病、神经系统疾病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病等多种疾病。
自1970年代末期以来，国内外对胎盘植入术的研究不断进行，应用领域也不断拓展。
目前已有许多研究表明，胎盘植入术可以有效地治疗一些难治性疾病，特别是在自身免疫
性疾病的治疗中具有重要作用。
近年来，很多的临床研究都发现了胎盘植入术的良好疗效。
例如，在骨关节炎治疗中，胎盘植入可以有效改善疼痛、关节活动度、肿胀等症状，并缓解炎症反应。
在神经系统疾
病治疗中，胎盘植入可以减轻痉挛、抽搐等症状，并有助于恢复神经功能。
在心血管系统
疾病治疗中，胎盘植入可以降低血压、改善心脏功能，并有助于预防心血管事件的发生。
在呼吸系统疾病治疗中，胎盘植入可以缓解气道狭窄、咳嗽、哮喘等症状，并提高肺功能。
在内分泌系统疾病治疗中，胎盘植入可以通过调整内分泌平衡达到治疗糖尿病、甲亢等疾
病的效果。
不过，胎盘植入术有一定的风险。
其中最常见的风险是感染。
此外，还有可能引起免
疫反应、出血等意外情况。
因此，在进行胎盘植入术前应该进行详细的检查和评估，确保
手术安全。
最新《胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）》胎盘植入性疾病（PAS）是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因。
《胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）》,详细阐述了胎盘植入性疾病的定义、高危因素、诊断、临床管理、终止妊娠的时机、围手术期和围分娩期的管理要点等，以指导胎盘植入性疾病的临床诊治及管理。
PAS的高危因素1 .PAS的发生率与剖宫产次数、宫腔操作次数相关。
剖宫产史伴前赞台盘是PAS最为重要的高危因素（强推荐，证据等级中\2 .早孕期诊断剖宫产瘢痕处妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）的孕妇发生PAS风险高，是孕期出血、子宫破裂及围分娩期子宫切除的高风险人群（强推荐，证据等级低∖PAS的诊断3 .产前诊断PAS有利于提供最佳的产科管理，可显著降低PAS孕妇大出血发生率以及孕产妇死亡率（强推荐，证据等级中λ4 .超声和MRI是产前诊断PAS的主要方法，超声是诊断和孕期随诊PAS的首选，MRI暂不适宜作为常规手段（强推荐，证据等级高X5 .超声评估极为重要，但超声无异常发现不能完全除外PAS。
临床实践中须重视临床高危因素，由具备PAS诊断经验的超声医师进一步诊断或排除PAS（强推荐，证据等级中\6 .PAS患者分娩时的临床诊断较病理诊断更有价值（强推荐,证据等级低IPAS的孕期管理策略7 .产前保健过程中,一旦影像学或临床资料提示可疑PAS,应及时转诊至有能力处置PAS的医疗中心（具备处理PAS经验、母儿重症监护、产科麻醉、充足血源等条件），接诊机构应再次充分评估并制订合理处置预案（强推荐，证据等级中\8 .PAS患者并发症多,分娩前可采用020（on1ine-to-off1ine）管理，采用020管理,通过线上与线下如门急诊、住院形成一个绿色通道闭环，及时响应，从而［:赵氐产前出血等急性事件带来的严重后果（弱推荐，证据等级低）9 .产前诊断PAS且合并妊娠期贫血的孕妇，应积极纠正贫血，维持血红蛋白水平≥110g/1,红细胞压积≥30%（强推荐，证据等级中IPAS孕妇终止妊娠的时机10 .PAS合并前置胎盘病情稳定者建议孕34-37周终止妊娠，若病情严重或危及母胎生命，无论孕周大小均须考虑立即终止妊娠（强推荐，证据等级低I产前PAS严重程度及手术风险的评估11 .产前应用超声评分体系可对PAS严重程度及手术风险进行预估（强推荐，证据等级中\PAS孕妇的围分娩期管理全身麻醉、区域性麻醉均可采用，麻醉方式由麻醉科医师根据病情、产科手术难易及多学科团队意见决定（弱推荐，证据等级低\13 .腹壁切口选择与PAS严重程度和胎盘附着位置相关，可采用下腹壁横切口或腹部正中切口（弱推荐，证据等级低λ14 .PP可通过血管介入手段进行血管暂时阻断与序贯栓塞，但须有严格适应证（弱推荐，证据等级低∖15 .胎盘原位保留可增加严重产后出血、严重感染及子宫切除等的风险，PAS剖宫产术中行胎盘原位保留需慎重；PAS经阴道分娩行胎盘原位保留须权衡利弊并充分医患沟通，产后需长期随访并联合其他治疗措施（弱推荐，证据等级低∖16 .并非所有PAS患者均需切除子宫,应根据胎盘植入严重程度、类型，在术前进行全面、科学的评估后再决定保留或者切除子宫。
胎盘植入9例分析摘要：目的探讨MTX治疗胎盘植入的疗效。
方法对2002年~2006年5月我院妇产科应用MTX联合麻黄素成功治愈9例胎盘植入患者的临床资料进行回顾分析。
结果9例患者均治愈。
结论MTX治疗胎盘植入`杀死胎盘绒毛膜滋养细胞疗效确切。
关键词MTX 胎盘植入麻黄素胎盘植入是产科一种比较少见的疾病，一旦发生，对患者以后的生殖健康都会带来极大的影响，为了减轻患者的身体和精神的痛苦，本院将近5年收治的9例胎盘植入患者治疗方法介绍如下：1 资料与方法1.1 一般资料选择2002年~2006年5月在我院妇产科住院分娩`引产患者1287例患者中，产后确诊胎盘植入9例，其中完全性胎盘植入2例，部分性胎盘植入7例。
9例患者年龄22~35岁，平均28岁，妊娠次数3-7次，平均4次，宫腔操作史3-10次，平均5次。
所有患者均行胎盘清除`麻黄素止血+MTX化疗，全部保留生育能力，无一例切除子宫。
1.2 方法2例完全性胎盘植入者，一例为妊娠41周胎儿宫内窘迫行剖宫产确诊，一例为葡萄胎清宫术后1 +年，孕5月重度妊高征子痫，病情控制72小时后行羊膜腔内利凡诺引产，胎盘不能自娩行人工剥离胎盘示胎盘与宫壁之间无分界，剥离失败，行剖宫取胎盘，术中证实为完全性胎盘植入。
术中尽可能将胎盘锐性切除，创面用1号可吸收维乔线间断缝合，1/1000麻黄素纱条填塞宫腔，术后24小时取出，出血少。
7例部分性胎盘植入患者为自然产后胎盘不能自娩且出血多行人工剥离胎盘确诊，产后24小时彩色B超示宫壁局部血流丰富。
所有患者产后均使用MTX肌注qodx3-5天，同时配合使用缩宫素促进子宫收缩，抗生素预防感染。
1.3 观察指标1.3.1 彩超观察病灶范围大小及局部血流情况，血B-HCG的定量测定及月经的恢复，化疗后的副反应。
1.3.2 诊断标准胎盘植入按妇产科学的诊断标准诊断1.3.3 诊断方法产后胎盘滞留，徒手剥离找不到剥离的裂缝或胎盘与宫壁的界限，或部分胎盘无法剥出，B超检查结果提示胎盘植入。
胎盘植入的治疗方案分析
【关键词】胎盘植入；甲氨蝶呤；介入治疗；子宫切除
胎盘植入是产科的危重症之一，可引起严重出血、休克、子宫穿孔、继发感染、甚至死亡等。
孕产妇和围生儿死亡率高，过去为了抢救产妇生命常需紧急切除子宫，使部分女性年轻时就丧失了生育能力，导致严重的身心创伤。
近年由于刮宫次数和剖宫产率的增加，胎盘植入发生率有上升的趋势[1]。
MRI和B超诊断胎盘植入有一定的价值，但由于缺乏典型的临床表现和实验室检查，产前很难做出诊断，多是在胎儿娩出后出现胎盘剥离困难时才能确诊[2]。
而胎盘植入又常常合并前置胎盘、胎儿生长迟缓和早产等，是产科急症子宫切除的重要原因，应引起充分的重视。
现将2001年1月----2009年12月我院收治的47例胎盘植入患者的临床资料做一回顾分析。
1资料与方法
1.1 临床资料治疗临床确诊胎盘植入47例,因病历资料不全或失访2例。
45 例纳入分析，其中合并前置胎盘14 例。
年龄21--42岁，平均30.3岁；孕1--7次，平均3.75次；产0--4次，平均1.80次；孕27--42+3周，平均37+2周；初产妇19例，经产妇26例，经产妇有剖宫产史19例；平均刮宫
2.45次。
1.2 治疗方法A组：自然分娩，生命体征平稳，胎儿娩出后胎盘不剥离，人工剥离胎盘困难，阴道出血不明显，MRI或B超证实胎盘植入。
方法是肌注甲氨蝶呤50mg隔日1次，共3--4次，口服米非司酮150mg每日1次，共2次。
B组：自然分娩、胎儿娩出后胎盘滞留、人工剥离困难、阴道出血较多、经加强宫缩治疗后出血减少，床边B 超证实胎盘植入。
方法是介入治疗，选择性双侧子宫动脉灌注甲氨蝶呤50mg及明胶海绵颗粒栓塞治疗，口服米非司酮150mg每日1次，共2次；C组：胎盘植入面积大、子宫壁薄、出血多、子宫收缩差、短时间内大量出血者以及合并有前置胎盘的患者，剖宫产术时证实合并胎盘植入。
方法是行子宫切除术（全子宫或次全子宫切除）；D组：各种原因剖宫产术中发现胎盘植入。
植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少，方法是行B-Blynch子宫缝合法【3】。
所有病例均辅以对症支持治疗：抗生素预防感染、止血、并根据病情需要抗休克、输液、输血等。
治疗过程中严密观察病情变化，监测阴道出血、血HCG、彩超胎盘残留及血流情况，复查MRI或B超，出院后随诊至月经来潮。
2 结果
2.1 A组7例用甲氨蝶呤、米非司酮治疗，均在明确诊断后的次日，查血β-HCG，然后每3-4天复查一次，β-HCG 下降一半以上和B超示胎盘后方无回声的胎盘后血管，低回声的子宫肌层，强回声的胎盘界面，表明植入胎盘的滋养细胞活性明显降低，植入部分的胎盘组织已经在一定程度上变性坏死，此种情况下可行清宫术。
其中3例在治疗10天内自行排出胎盘；3例在治疗7--10天后行清宫术，胎盘顺利清除干净。
1例治疗第4天阴道大出血行子宫次全切除术。
血β-HC G＜100U∕L，阴道出血不多时可出院。
出院4天后复查血β-HCG（-），B超示子宫回声均匀，无胎盘残留，治疗后1--5个月患者月经恢复，治疗过程中均无严重的化疗副作用。
2.2 B组11例患者采用介入治疗，血β-HCG动态监测，B超检查，清宫指征，出院条件及随访同A组。
4例在治疗后8--12天胎盘自行排出；7例治疗7--10天后行清宫术，1例清宫术中大量阴道出血切除子宫，1例在介入治疗后大出血切除子宫。
介入治疗的患者化疗药物的副作用和肌注甲氨蝶呤相似，3例患者治疗后出现较重的腹痛，经对症处理症状消失。
治疗成功的患者月经恢复的时间和A组相似。
2.3 C组6例胎盘植入与前置胎盘同时发生，出现难以控制的出血当即行子宫切除术；8例由于其他原因行剖宫产的患者，术中见胎盘植入面积大、深及肌层甚或达子宫浆膜面行子宫切除术。
2.4 D组3例合并前置胎盘患者，胎盘部分植入或植入表浅，予胎盘植入部位缝合止血后再行子宫B-Blynch缝合；10例由于其它原因行剖宫产的患者，胎盘植入浅肌层，范围较小，经创面搔刮残留的胎盘组织，“8”缝合后，或者局部创面楔形切除，创面仍有少量出血，行子宫B-Blynch缝合。
其中1例术后24h出血800ml，经持续按摩子宫及静滴子宫收缩剂好转；1例出现不可控制的出血，改行子宫切除术。
术后正常分娩产后访视，B－BLynch子宫缝合未出现肠梗阻等并发症，月经来潮的时间和月经量与A组无差别。
3 讨论
前置胎盘合并胎盘植入是特殊的产科急危重症，其病情的复杂性和凶险性远比单纯的前置胎盘或胎盘植入严重，短时间内可引起致命性的出血，相当多的患者在未到足月时，即因大量出血而行急诊剖宫产术，术中一旦出现致命性的出血必须果断的切除子宫。
结合我院9年间发生的临床病例有以下体会：（1）甲氨蝶呤作为抗叶酸类抗代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。
米非司酮是一种孕激素受体拮抗剂[4]，作用于合体滋养细胞的同时，更直接作用于子宫螺旋动脉上的雌、孕激素受体，影响子宫螺旋动脉血供，导致植入胎盘血供不足，抑制滋养液细胞增殖，诱导和促进其凋亡，从而使绒毛组织变性、坏死、吸收。
胎儿娩出后胎盘剥离困难、阴道出血、生命体征平稳的胎盘植入患者，可以用甲氨蝶呤和米非司酮治疗；（2）子宫动脉灌注甲氨蝶呤及栓塞治疗是通过选择性子宫动脉造影，准确的将药物通过血管注入胎盘植入部位，同时栓塞血管，减少子宫胎盘之间的血供[5]，在减少抗肿瘤药物剂量的前提下，使胎盘滋养叶细胞经药物和缺血的双重打击而快速减灭，并能有效地阻断出血，作为保守治疗手段适用于自然分娩、胎儿娩出后阴道出血较多的胎盘植入患者，既可以有效的控制出血，又能通过化疗药物的作用使植入的胎盘组织变性坏死。
术后还可通过股动脉加压快速输注血制品，需要尽早采用，一旦发生严重的DIC和休克，则失去了机会[6]。
此法疗效确切，术后对子宫功能的影响甚微；（3）剖宫产术中发现胎盘植入，如果胎盘植入面积较小、子宫收缩较好可在缝合止血的前提下行子宫B-Blynch缝合，可有效的压迫子宫的血管阻断子宫动脉下行支的血供，达到压迫止血的目的；（4）治疗胎盘植入要根据患者的病情、胎盘植入的类型、出血量、生育的要求等在尽可能保证患者生命安全的前提下采用不同的治疗方法。
出血量多且植入面积较大者，应果断行子宫切除术，避免出血不可控制；植入面积小、出血较少，要争取时机，药物保守治疗、超选择介入治疗、B-BLynch子宫缝合法等都是保留子宫的良策。
总之，无论哪种方法，除子宫切除术外都要及时复查HCG和B超，及时清宫，防止胎盘植入进一步发展。
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