不良事件追踪表

不良事件报告表(模板)1000字
不良事件报告表
报告编号：
一、不良事件基本信息
不良事件名称：
不良事件发生地点：
不良事件发生时间：
母公司名称：
子公司名称：
不良事件责任人：
不良事件影响范围：
二、不良事件详细描述
1. 事件经过：
2. 事件原因：
3. 事件对企业的影响：
三、应急措施
1. 不良事件发生后，企业采取了什么应急措施？
2. 针对不良事件的风险管理措施：
四、解决措施
1. 同步通知子公司的责任人，采取哪些解决措施？
2. 如何避免此类不良事件再次发生？
3. 责任人的问责人员：（如有）
五、后续跟进
1. 不良事件后续跟进措施：
2. 不良事件的处理结果：
签字：日期：年月日
以上是不良事件的报告表模板，企业可以根据实际情况对相应条目进行修改、完善。

医疗安全（不良）事件报告表﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分A．患者资料﹡1.姓名：2.年龄：3.性别: ? 男?女4.诊疗时间：年月日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:B．不良事件情况﹡7．事件发生场所： ? 门诊 ? 住院部 ? 手术室 ? 医技部门 ? 行政后勤部门 ? 其它8．不良后果：? 无 ? 有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9. 事件经过(可另加附页):C．不良事件类别﹡? 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误? 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件? 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等? 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件? 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件，输血反应? 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件? 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等? 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等? 基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU或延长住院时间等? 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。

护理不良事件追踪记录范文一、不良事件基本信息。

1. 事件发生日期：[具体日期]2. 事件发生时间：上午/下午/晚上[X]点[X]分。

3. 事件发生地点：[科室名称]病房[床号]4. 涉及患者：[患者姓名]，[年龄]岁，[性别]，诊断为[疾病名称]二、事件描述。

那天呀，就像平常一样，护士小张去给[患者姓名]大爷打针。

小张呢，可能是前一晚没休息好，迷迷糊糊的。

本来该给大爷打右手的，结果一下子扎到左手上去了。

大爷当时就“哎哟”一声，脸都皱起来了。

这可把小张吓了一跳，赶紧把针拔出来，一个劲儿地给大爷道歉。

三、事件影响。

1. 患者方面。

大爷的左手被扎错的地方有点红肿，疼了好一会儿呢。

大爷心里也有点不舒服，本来就生病难受，这一折腾更没精神了。

不过好在经过处理，红肿慢慢消下去了，也没有引发其他更严重的问题。

2. 护理工作方面。

这件事在科室里可引起了不小的轰动。

其他护士都开始反思自己的工作状态，护士长也紧急开了个小会，强调工作的时候一定要打起十二分的精神，可不能再出这样的差错了。

四、即时处理措施。

1. 对患者。

小张马上给大爷的左手被扎部位进行了冷敷，减轻疼痛和肿胀。

然后又仔细检查了大爷的右手，确认没有问题后，重新在右手准确地打上了针。

还一直陪着大爷，给他讲笑话，想让大爷心情好点。

2. 对护理工作流程。

护士长要求当天所有护士重新学习注射的操作规范，并且两两一组互相监督练习，确保每个人都能熟练准确地进行操作。

五、追踪调查。

1. 患者后续情况。

在接下来的几天里，我每天都去看大爷。

第一天的时候，大爷还有点抱怨，不过看小张态度那么好，也就慢慢释怀了。

到了第三天，大爷的左手已经完全恢复正常了，右手的注射也很顺利，病情也在逐渐好转。

我还跟大爷开玩笑说：“大爷，您这是大难不死必有后福啊！”大爷笑得可开心了。

2. 护理工作改进情况。

经过那次的重新学习和练习，我发现护士们在进行注射操作的时候都特别谨慎。

护士长还制定了一个小制度，就是在每次进行有创操作之前，护士都要先深呼吸三次，让自己冷静下来，并且再仔细核对患者信息和操作部位。

医疗安全（不良）事件报告单
报告人：□医师：□技师：护□士：□其他：
医疗安全（不良）事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的伤害。

包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

1、潜在不良事件是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正
发生在病人身上。

2、无伤害：事件发生在病人身上，但没有造成任何的伤害。

3、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理与观察：如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

4、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理：如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、
包扎或止血治疗。

5、重度伤害：除需额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

6、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。

不良事件审核追踪单
科室事件编号负责人
审核分析
事件类型确认□是□否_________ 事件等级确认□是□否_________
原因分析是否合理□是□否整改措施是否合理□是□否
事件是否可预防□是□否
审核意见：□同意科室意见
追加意见：
审核人签字：时间：年月日
落实追踪
整改措施落实情况：□是□否___________________________________
整改措施评估：
□制度：______________________________________________________
□职责：______________________________________________________
□流程：______________________________________________________
□培训：______________________________________________________
□其他：______________________________________________________
追踪人签字：时间：年月日
备注：1、该表用于各类不良事件处理部门对科室上报事件的核查与整改追踪。

2、Ⅰ、Ⅱ级事件必须审核分析并追踪；Ⅲ级对重要事件、典型事件进行追踪。

医疗安全（不良）事件报告表﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分A．患者资料﹡1.姓名：2.年龄：3.性别: ✍男✍女4.诊疗时间：年月日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:B．不良事件情况﹡7．事件发生场所：✍门诊✍住院部✍手术室✍医技部门✍行政后勤部门✍其它8．不良后果：✍无✍有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9. 事件经过(可另加附页):C．不良事件类别﹡✍信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误✍治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件✍方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等✍药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件✍输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件，输血反应✍设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件✍导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等✍医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等✍基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU 或延长住院时间等✍医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。

医院医疗安全（不良）事件报告表
﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分
1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

6、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

7、﹡为必填项。