围手术期抗栓治疗方案选择抗栓

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《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点

《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。

抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。

术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。

鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。

一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。

（一）抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。

临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0～3.0之间。

服用华法林后12～18h起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。

由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d后才能判断。

2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。

其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。

3.间接凝血酶抑制剂(肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠):间接凝血酶抑制剂通过结合和激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子，主要是因子a和因子a的活性，从而起到抗凝作用。

心房颤动卒中高危患者PCI治疗围手术期抗栓治疗决策

高危出血风险患者PCI术后的抗栓
01
02
现有指南及推荐方案仅依据观察性研究和专家意见给出
尚没有明确而统一的治疗决策
章节一
Lamberts等研究: 12165例房颤合并心肌梗死或PCI后的患者，发现华法林联合氯吡格雷治疗与三联抗栓治疗相比并未显著增加冠状动脉事件发生率，而前者出血事件发生率较低，但差异未达到统计学意义（HR=0.78，95%CI0.55~1.12）。
目前ISAR-TRIPLE、MUSICA-2和PTONEERAF-PCI等研究正在进行，可能会为为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。
虽然WOEST实验入选病例少，且随访时间短，研究尚不足以得出明确结论，但为华法林+氯吡格雷的二联抗栓策略的有效性和安全性提供了有力证据。
房颤治疗中国专家共识
合并房颤中风发生风险中到重度。急性期应联用氯吡格雷+阿司匹林+普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制剂抗凝；抗凝治疗应不间断，PCI是首选治疗方式，在初始阶段可选择OAC+阿司匹林+氯吡格雷抗凝治疗3~6个月。
若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可延长三联抗凝时间，可选择OAC+氯吡格雷75mg/天或阿司匹林75-100mg/天，抗凝治疗12个月，有胃粘膜出血倾向患者可加服质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂或抗酸药。
阿司匹林与低强度抗凝（INR<2.0）联合治疗与单独应用阿司匹林效果相较，实验结果不统一，但联合治疗出血危险更高。
新型抗凝药在冠心病合并房颤患者中的作用
目前新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择，但仍需加强安全性监测并积累临床应用经验。

美国胸科医师学会第八次会议抗栓和溶栓治疗指南更新要点

适当的指导，是否需要停用这些药物，但相关的随机临床研究很少‘¨。指南中的另一个重要更新是肝素诱导血小板减少症（ＨＩＴ）的预防和治疗，临床医生需要记住应用肝素后４—５
ｄ
血小板计数持续下降十分重要。如果一个患者发生过ＨＩＴ，并且需要抗凝治疗，将如何选择抗凝药物？如果患者需要进行冠状动脉（冠脉）旁路移植术（ＣＡＢＧ），除了肝素以外，其他抗凝药物用于传统体外循环的经验有限，存在出血的危险。对于发生过ＨＩＴ，但ＨＩＴ抗体阴性的患者，建议应用普通肝素（ＵＦＨ），因为ＵＦＨ用药时间很短并很快从体内清除。另外酶联免疫法检测ＨＩＴ抗体的缺点是存在假阳性，尤其是外科术后的患者，替代方法是应用５．羟色胺释放试验，但这种方法尚不普及Ｈｊ。静脉血栓栓塞症（ｖ１【＇Ｅ）的预防是ＡＣＣＰ８指南的重点，在ＡＣＣＰ７中已经有了详尽的推荐，但研究显示相当一部分高危内科住院患者和非骨科手术患者没有接受预防性抗凝。住院患者静脉血栓的预防并没有被广大的临床医生认同。
ｄ
快速逆转抗凝疗效。口服阿司匹林和（或）氯吡格雷的患者进行外科手术或围手术期有威胁生命的出血风险，建议输血小板或止血药物。
三、ＨｒＩ’诊断和治疗口１
Ｈ１１１重在预防，正在接受肝素类抗凝治疗的患者，１００
管试验研究和临床均发现，ＬＭＷＨ可能对肿瘤患者的长期生存有益，甚至抑制肿瘤的转移，但指南不建议常规应用预防性抗凝治疗来改善患者的生存率（１Ｂ）。五、ＤＶＴ急性期治疗”ｏＡＣＣＰ８指南中更加强调ＤＶＴ急性期溶栓、手术治疗。但抗凝治疗仍然是基础。ＤＶＴ溶栓的适应证较以往放宽，如患者的出血风险低可首选导管溶栓。适应证：骼股静脉血栓，症状＜１４ｄ，患者一般状态好，预期寿命１年以上，出血风险低的患者，建议导管溶栓，以减少急性期症状和血栓后综合征的发生。导管溶栓要求有适当的经验和资源。如不能进行导管溶栓，可采取静脉溶栓。所有溶栓后的患者同样需长期抗凝治疗。成功溶栓后的患者，建议通过球囊扩张或植入

围术期阿司匹林的使用

对于阿司匹林治疗期间拟行冠脉搭桥手术的患者，建议围手术期继续阿司匹林的治疗。
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对于双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）期间拟行冠脉搭桥手术的患者，建议围手术期继续阿司匹林的治疗，同时术前停用氯吡格雷5天。
对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入6周后再行手术，而不是在 6周内就行手术；若在6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前停药7-10天。
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先说第一个问题，来看看一项RCT研究
结果相当的惊人，停用阿司匹林组的血栓事件发生率为9.0%，不停用阿司匹
林组的血栓事件发生率为1.2%。围手术期停用阿司匹林竟然使血栓事件的发
生率上升了7.2%。
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再来看看另外一项病例对照研究
结果表明围手术期停用阿司匹林是脑卒中或TIA发生的强危险因素，OR值为 3.4（95%CI 1.08-10.63）
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上面说了那么多，说明围手术期停用抗栓药物会增加血栓事件的发生。但是事情都是有正反两面的。问题2来了……
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围手术期不停用抗栓药物，出血的风险大吗？回答这个问题还是要用事实说话。
我直接说结果吧，这项研究表明阿司匹林不增加口腔科手术的出血风险。阿司匹林不增加眼科手术出血风险
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另外一个问题：阿司匹林应该为脊髓血肿买单吗？脊髓血肿是一种罕见的椎管内麻醉并发症，但有可能导致灾难性后果，近年来的数据显示其发生率可能在升高，特别是在一些特殊的患者群体。在椎管内阻滞，脊髓血肿总体的发生率为1：20000～1：58000，主要与硬膜外麻醉相关而不是脊髓麻醉。脊髓血肿是椎管内麻醉后血液持续流入椎管腔内的最极端的表现，大多数椎管出血没有临床症状。椎管血肿临床表现的时间顺序提示是静脉出血而不是动脉出血。

第9版《ACCP临床实践指南》(可编辑修改word版)

第9 版《ACCP 临床实践指南》第9 版《ACCP 临床实践指南》之围手术期的抗栓治疗管理围手术期血栓栓塞的危险因素分层美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，在权衡血栓形成和出血风险后，为正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者的抗栓治疗管理提供了推荐，旨在便于患者的管理以及降低恶性临床预后。

对于手术前需要维生素K 拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停用VKAs 时间为术前5 天，而不是少于术前5 天（推荐级别：1B 级）。

对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K 拮抗剂治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗（推荐级别：2C 级）。

若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。

对于维生素K 拮抗剂治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续维生素K 拮抗剂治疗，同时口服止血药前体制剂，或者术前2-3 天停用VKA，而不是选择其他方法（推荐级别：2C 级）。

对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前7-10 天停用（推荐级别：2C 级）。

对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入 6 周后再行手术，而不是在 6 周内就行手术（推荐级别：1C 级）；若在 6 周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10 天停药（推荐级别：2C 级）。

对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6 个月后再行手术，而不是在6 个月内就行手术（推荐级别：1C 级）；若在6 个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10 天停药（推荐级别：2C 级）。

第 9 版 ACCP 临床实践指南之周围动脉疾病的抗栓治疗急性肢端缺血手术治疗与溶栓治疗的比较美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，对周围动脉疾病患者抗栓药物的使用用于心血管疾病初级预防和二级预防以及下肢症状和严重缺血的缓解做了相关推荐。

中国PCI指南之临床篇

对接受非心脏外科手术患者，抗血小板方案的调整应充分权衡外科手术的紧急程度和患者出血及血栓的风险，需多学科医生会诊，选择优化的抗血小板治疗方案；对心脏事件低危患者，术前5～ 7d停用DAPT，术后保证止血充分可重新用药。
•
对CHA2DS2-VAS评分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房颤动患者，建议置入BMS或新一代DES后，口服抗凝药物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷 75 mg/d 至少1个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75mg/d 持续至1年(Ⅱa，C)。
SYNTAXⅡ评分：是在 SYNTAX 评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合 6 项临床因素(包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病)的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的 SYNTAX 评分。
评分意义：＜22分 PCI； 22-32分 PCI or CABG；＞32分 CABG
1.1%、 2.3%
和5.8%。
•
五、PCI围术期抗栓治疗
抗血小板治疗抗凝治疗特殊人群的抗栓治疗
•
抗血小板治疗
目前国内常用抗血小板药物：口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛及静脉注射替罗非班。
替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12 受体拮抗剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点。
•
冠心病合并高血压
进行有效的血压管理(包括药物和非药物治疗措施) ，控制血压<140/90 mmHg(Ⅱa，A)。
ACS患者降压药物建议首选ACEI（不耐受者可用 ARB代替）和β受体阻滞剂。
β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。

中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(最全版)

中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（最全版）随着人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升，血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐受到各学科关注和重视。

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。

外科病人术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放，直接激活外源性凝血系统，导致高凝状态或血栓形成；病人自身因素，如高龄、肥胖、恶性肿瘤等，这些因素均可使VTE 发生风险增加。

此外，越来越多的病人在接受普通外科手术的同时使用抗栓药物，常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤动、冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病。

对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人，外科医师应对病人进行评估，并根据评估结果决定围手术期的抗栓药物管理。

为规范和推动我国普通外科围手术期病人血栓管理实践，2015 年11 月，由中华医学会外科学分会牵头，依据现有循证医学证据，参考相关学科专家意见和已有工作基础［1］，制定《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，希望对国内广大临床医师有所帮助。

第一部分围手术期VTE预防1 概述1.1 普通外科病人VTE发生率VTE 是外科手术常见并发症。

如无预防措施，普通外科手术病人DVT 发生率为10%～40%［2］。

大型手术病人当同时具有多种VTE 风险因素时（年龄＞40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PE 发生率高达5%［3］。

亚洲人群中，普通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT 发生率为13%，症状性PE 发生率为1%［4］。

日本相关调查显示，腹部大手术病人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者，静脉造影检出VTE 发生率为24.3%［5］。

围手术期患者抗栓药物的管理

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接受ASA治疗的患者围手术期抗凝
• 接受ASA治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐继续使用ASA。（2 C ）
• 如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐术前 7-10天停用ASA。（ 2 C ）
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Preoperative management for noncardiac surgery
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病例4
64岁男性，5个月前因非ST段抬高型心肌梗死行冠脉药物涂层支架植入术，准备行腮腺腺癌根治术。
目前口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd
其他危险因素：12年前行冠脉旁路术，高血压，2型糖尿病
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担心冠脉支架内血栓形成……. 问题：是否需要停用ASA及氯吡格雷？需不需要桥接抗凝？
•
VKA中断期间的抗凝桥接机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞（TE）风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（2C）
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ACCP 9th：围手术期如何桥接抗凝？
• 围手术期桥接 LMWH的停用时机接受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使用LMWH，而非术前12小时。（2C） • 术后桥接LMWH 的恢复时机接受治疗剂量 LMWH桥接抗凝的患者，行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时恢复LMWH ，而非术后24小时恢复。（2C）
组织因子
肝素类
阿哌沙班 Apixaban 依度沙班 Edoxaban
抗凝血酶Ⅲ 利伐沙班 Rivaroxaban 达比加群 Dabigatran
磺达肝癸钠抗凝血酶Ⅲ
纤维蛋白
华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的目的。

PCI围手术期并发脑卒中抗栓策略

适量运动
根据个体情况选择合适的运动方式，如散步、游泳等，以增强心肺功能和血液循环。
03 PCI围手术期并发脑卒中的诊断与治疗
诊断方法与标准
诊断方法
通过临床表现、影像学检查和实验室检查等手段，综合评估患者是否存在 PCI围手术期并发脑卒中的风险。
诊断标准
符合国际通用的脑卒中诊断标准，如 TOAST分型或ASCO分类，同时排除其他可能导致类似症状的疾病。
以降低血栓形成的风险。
康复治疗与二级预防
康复治疗
对患者进行针对性的康复训练，包括物理疗法、作业疗法等，以促进患者肢体功能和认知功能的恢复。
二级预防
针对患者的具体情况，制定个性化的二级预防方案，包括调整生活方式、控制危险因素、定期复查等，以降低脑卒中的复发风险。
04 PCI围手术期并发脑卒中的护理与患者教育
疾病知识
向患者及家属介绍PCI围手术期并发脑卒中的原因、治疗方法和预后，提高患者的认知水平。
抗栓药物使用
指导患者正确使用抗栓药物，包括药物的种类、剂量、使用时间和注意事项等。
生活方式调整
建议患者保持良好的生活习惯，包括戒烟、限酒、合理饮食、适量运动等。
心理支持
关注患者的心理状态，给予必要的心理疏导和支持，帮助患
未来将有更多新型抗栓药物进入临床试验阶段，为患者提供更多治疗选择。
加强PCI围手术期并发脑卒中的预防工作，提高患者生存率和生存质量。
联合治疗策略的推广
优化现有的抗栓药物联合治疗方案，提高治疗效果，降低并发症风险。
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急性期治疗
溶栓治疗
对于发病时间在一定范围内的患者，可采用溶栓药物如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）进行溶栓治疗，以尽快恢复

围手术期VTE预防要求和抗栓治疗

骨科手术患者的VTE预防
骨科患者的VTE预防
• THA（Total Hip Arthroplasty）或TKA（Total Knee Arthroplasty）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用气压治疗，推荐LMWH 优于磺达肝癸钠、低剂量UFH（普通肝素）、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。
• 髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天： – 低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素 – 调整剂量的华法林 – 阿司匹林（以上均为1 B推荐） – 气压治疗（1 C）
非骨科手术患者的VTE预防
VTE 风险分级
极低危
低危
血栓栓塞（ TE ）危险度分层：房颤患者
高危
• *CHADS2评分 5-6 • 3个月内中风或TIA发作 • 风湿性心脏瓣膜病中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
* CHADS2评分：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余
骨科患者的VTE预防
• 骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B）
• 骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防 VTE。（2 C）
• 如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2 C）
骨科患者的VTE预防
• 全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天： – 低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素 – 利伐沙班，阿哌沙班，达比加群 – 调整剂量的华法林 – 阿司匹林（以上均为1 B推荐） – 气压治疗（1 C）

围手术期抗凝治疗指南

围手术期抗凝治疗的分类
机械性抗凝
使用物理装置来预防血栓形成，如压力袜、气压设备等。
药物性抗凝
通过应用抗凝药物来减少或阻止血栓的形成，如肝素、华法林等。
围手术期抗凝治疗的适应证
1 高血栓风险患者
适用于那些存在明显血栓形成风险的患者，如长时间卧床、创伤患者等。
2 特定手术类型
一些特定手术如髋关节置换术、腹部手术等需要进行抗凝治疗。
药物给药方法
注射和口服是常见的抗凝药物给药方法。
剂量调整
根据患者特点和手术类型，在治疗过程中需要根据具体情况调整药物剂量。
围手术期抗凝治疗的并发症与防治
出血血栓形成
药物过敏
避免过量应用抗凝药物，注意定期检查血常规。
根据患者情况，在围手术期使用抗血栓药物来预防血栓形成。
在治疗前进行过敏测试，避免应用过敏物质。
围手术期抗凝治疗指南
在本指南中, 我们将探讨围手术期抗凝治疗的重要性和应用，并提供详细的指导和建议，帮助患者和医生做出明智的决策。
围手术期抗凝治疗的定义与意义
围手术期抗凝治疗是指在手术前、手术过程中和手术后应用抗凝药物来预防和治疗血栓形成的方法。了解其定义和意义可以帮助我们更好地应用于临床实践。
Hale Waihona Puke 3 相关疾病一些疾病如癌症、心血管疾病等可以增加血栓形成风险。
围手术期抗凝治疗的禁忌证
1
活动性出血
存在活动性出血风险的患者禁止使用抗
过敏反应
2
凝药物。
对抗凝药物存在过敏反应的患者需要避
免使用。
3
血小板减少
血小板减少的患者不适合接受抗凝治疗。
围手术期抗凝治疗的药物选择与使用

PCI围术期抗凝最终

及高危病变DES后的再狭窄风险而受到关注。
二. PCI围术期的抗凝治疗
PCI围手术期的抗凝药物主要包括肝素、直接凝血酶抑制剂、新型的抗凝剂--xa因子抑制剂以及华法林。肝素包
括普通肝素及低分子量肝素，直接凝血酶抑制剂用于PCI术
中的药物主要是比伐卢定 Xa抑制剂主要为磺达肝癸钠。
ACS患者抗凝治疗常规药物
※
总结：减少支架内血栓的策略

病变的选择
支架内血栓多见于病情复杂及复杂病变，特别是 ACS, 糖尿病, 慢性肾病;
※ ※ ※ ※
弥漫病变；
闭塞病变；小血管病变；
※
分叉病变需要植入多个支架。

※
※ ※ ※ ※
支架的选择和释放
选择那些支架血栓发生率较低的药物支架；
选用与血管大小匹配的支架；高压力释放及后扩张；确认支架边缘无夹层；确认支架内血流充分；
配的支架；高压力释放及后扩张；分叉病变尽量避免双支架技术等能有效避免支架内血栓。 PCI围手术期抗凝药物的选择，应当依据抗凝药物的疗效及安全性特点选择(Ⅰ级推荐，C类证据)。

磺达肝癸钠在不同年龄组均有较高的有效性和安全性，出血
高危患者可首选。
注意衡量患者可能的心血管获益、出血风险以及血栓变化
2.引起支架内血液流变学/血栓形成的病变因素

弥漫冠脉病变植入长支架
小血管病变分叉病变

支架近端或远端病变伴随明显的湍流
3.支架植入的因素

支架扩张不充分支架边缘夹层形成支架小梁内皮化延迟或缺失

对DES涂层的过敏/炎症/或（和）血栓性反应
支架断裂支架晚期贴壁不良/动脉瘤形成支架内新的斑块形成与新斑块的破裂

围手术期抗血小板与抗凝方案调整

外科术前停用P2Y12抑制剂，替格瑞洛应在术前至少3天停用，氯吡格雷应在术前至少5天停用，普拉格雷应在术前至少7天停用
IIa
B
DAPT：双联抗血小板治疗
.
10
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
≥1个月 DAPT 推荐等级IIa C
或
DAPT>12个月推荐等级IIb C
或
DAPT>12个月推荐等级IIb B
DAPT：双联抗血小板治疗；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；
ACS：急性冠脉综合征；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；DCB：药物. 涂层球囊
图例
DAPT管理 OAC管理一般管理
• 识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗
• 如果之前未使用PPI，加用PPI • 告诉患者药物依从性的重要意义
DAPT：双联抗血小板治疗； OAC：口服抗凝血药物；PPI：质子泵抑制剂；INR：. 国际标准化比值；NOAC：新型口服康宁血药物
RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗
.
Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
发表的年份 4
DAPT的获益和风险
栓降低支架血
获益1
梗降低自发心
从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时

围手术期抗凝治疗指南ppt课件

抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如
何替代？
对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？
收益风险比？
？？
术前是否有必要停用抗栓治疗？
• 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗
能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。
• 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），
半衰期：达比加群12-14 h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。
利伐沙班: 肾功能正常:1d; 肌酐清除率60-90ml/min:2d; 肌
酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术后1-2d可恢复使用。
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B）
骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防
VTE。（2 C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），
需行局麻下拔牙术。
患者担心出血……..VKA该不该停用？何时停？
方案： VKA继续使用，必要时加用口服止血剂；或术前2-3天停用VKA 。
病例2
54岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关
节置换术。
问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？
方案：
术前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH过渡抗凝；术前24小时最后一次使用LMWH；术后12-24h恢复服用华法林；术后48-72小时恢复LMWH。
对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后 12-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术，术后48-72h 开始LMWH治疗， INR达标后停用。

急诊pci围手术期抗栓治疗

2006年：ALBION研究证实高负荷剂量600mg波立维起效更快
(%) 抑制率
50
40
最大血小板抑制 (5 µM ADP)
P < 0.05 vs. 300 mg LD
300 mg LD 600 mg LD 900 mg LD
30
20
10
300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间
0 123456
急诊PCI围术期抗血小板
三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗什么时候开始用：越早使用，获益越大。负荷量：常规300+300，6h内300+600。维持时间：DES>12m, BMS 1~12m。 2b/3a：
术前未用波立维者一定要用 STEMI尽早用其他患者最好用 12~36h
UFH （Class I,LOE:C)
依诺肝素（Class I,LOE:A)
磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)
有创性治疗：
接受PCI的患者：
初始抗凝治疗（Class I,LOE:A) ：
UFH或比伐卢定（Class I,LOE:C)
依诺肝素或UFH （Class I,LOE:A)
STEMI治疗的再灌注策略--ACC2007
STEMI
尽早双联抗血小板/抗凝/BB/ACEI
就诊时间和医院条件决定治疗策略
3小时以上
3小时内
3小时以上
＋
＋
90分钟内不能P接CI 受介入治疗的STEMI患9者0分钟内能实施PCI
均需三立(联刻除溶非抗栓能，立血随刻后P小CPIC)板I 治疗
立刻溶栓？随后PCI
比伐卢定或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)

初始抗栓方案

2.治疗期间，患者应遵循医嘱，按时服药，不得随意更改药物剂量；
3.治疗期间，避免使用可能影响抗栓药物疗效和安全的药物；
4.治疗期间，患者应保持良好的生活习惯，避免剧烈运动和创伤；
5.定期复诊，密切监测病情变化。
五、结论
本初始抗栓方案旨在为患者提供安全、有效的抗栓治疗。在治疗过程中，需密切监测患者病情，并根据患者状况调整治疗方案。通过合理、规范的治疗，降低血栓相关疾病的发病风险，提高患者的生活质量。
三、治疗方案
1.评估患者状况
治疗前，对患者进行全面评估，包括病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等。评估患者是否存在抗栓治疗的禁忌症，如出血倾向、严重肝肾功能不全等。
2.选择抗栓药物
根据患者病情、年龄、体重、肝肾功能等因素，选择合适的抗栓药物。常见抗栓药物包括：
a.抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等；
第2篇
初始抗栓方案
一、前言
随着我国心脑血管疾病发病率的升高，抗栓治疗在预防和治疗血栓性疾病中发挥着重要作用。本方案旨在为患者提供一份详细、合规的初始抗栓治疗方案，确保治疗的安全性和有效性。
二、适用对象
1.心脑血管疾病患者；
2.具有血栓形成风险的患者；
3.需要进行抗栓治疗的患者。
三、治疗方案
1.患者评估
-利伐沙班：起始剂量为15mg bid，治疗7-14天后改为20mg qd。
c.纤溶治疗：
-尿激酶：总量为100-150万IU，分次静脉滴注；
-链激酶：总量为100万IU，分次静脉滴注。
4.监测与评估
治疗过程中，密切监测患者的病情变化，评估抗栓治疗的效果和安全性。主要包括：
a.定期检查血液指标，如血常规、肝肾功能、凝血功能等；

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病例3
69岁男性，慢性房颤、高血压， CHADS2 评分 = 1，长期口服华法
林，准备行胃癌根治术。
问题：华法林何时停？是否需要桥接抗凝？
方案：术前5天停用VKA；无需桥接抗凝；术后12-24小时恢复使用VKA。
注：VKA停止后，INR恢复到正常一般需5天，所以无需LMWH桥接；如果病人原先是以LMWH预防VTE，那么术前24小时停用LMWH。
•放置冠脉支架裸支
架植入 6 周内、药物涂层支架植入 6 个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。
* 抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复10-14%，完全恢复需要7-10天。
不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险
新型口服抗凝药物（NOACs）的管理
此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。
半衰期：达比加群12-14 h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。
利伐沙班: 肾功能正常:1d; 肌酐清除率60-90ml/min:2d; 肌
酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术后1-2d可恢复使用。
术前5天停用华法林，将INR调至正常，若术前1-2天INR＞ 1.5，可口服维生素K 1-2mg。停用华法林期间，采用UFH或LMWH抗凝，术前24h停用 LMWH，术前4-6小时停用UFH 。
手术（针对发生TE 高危患者）
* 华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR＜1.5出血风险低；UFH半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH半衰期为4h。

骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防 VTE。（2 C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2 C）
病例1
68岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），
需行局麻下拔牙术。
是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：
• • •
高风险患者，预防TE的益处远超过抗凝的出血风险。
中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。
低风险患者，可不用桥接抗凝。
血栓栓塞危险度分层：VTE患者
高危 • 3个月内发生的VTE
•
严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）
围手术期抗栓治疗方案选择
围手术期抗栓治疗的管理目标
停药--血栓抗栓--出血
Management
目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的TE风险，并尽量减少术后大出血的风险。
抗栓药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？
抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如
何替代？
对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？
收益风险比？
？
？
术前是否有必要停用抗栓治疗？
•
对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。
•
接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。
如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？
中危 • 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病
、充血性心力衰竭、年龄>75岁
低危 • 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素
桥接（过渡抗凝）治疗
（bridging anticoagulant therapy）
对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后 12-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术，术后48-72h 开始LMWH治疗， INR达标后停用。对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，以及发生TE低至中危的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前2-3 天停用VKA或将华法林减量，调整INR1.3-1.5 ）。
中危 • 3-12月内发生的VTE
• • •
非严重易栓症（如V因子变异杂合子）复发性VTE 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）
低危 • >12月以前发生过VTE但无其他危险因素
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 • CHADS 评分 5-6
• •
2
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3个月内中风或TIA发作风湿性心脏瓣膜病
病例4
78岁女性，2年前发生非ST段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补
术。目前口服阿司匹林（ASA）100mg qd。
其他心血管危险因素：高血压（170/92mmhg）、高脂血症、2型糖
尿病
问题：ASA停还是不停？要不要桥接抗凝？
方案：

围手术期继续使用ASA ；无需桥接抗凝。
考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
骨科患者的VTE预防

对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班, 也优于华法林和阿司匹林。时间至少10-14天。 – 推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防。
中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
* CHADS2评分：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，
余项均为1分)
血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者
高危 • 任何二尖瓣假体
• 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） • 6个月内中风或TIA发作
患者担心出血……..VKA该不该停用？何时停？
方案： VKA继续使用，必要时加用口服止血剂；或术前2-3天停用VKA 。
病例2
54岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关
节置换术。
问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？
方案：术前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH过渡抗凝；术前24小时最后一次使用LMWH；术后12-24h恢复服用华法林；术后48-72小时恢复LMWH。
抗血小板治疗的围手术期管理
•接受阿司匹林治疗
的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术（牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥），推荐继续使用。
•阿司匹林和维持剂
量的氯吡格雷可在术后24h重新启动。
• 如果是低风险心血管事
手术
件的患者，行非心脏手术，或某些出血风险比较高的手术（如脊柱、髋关节手术），推荐术前 7-10 天停用阿司匹林。双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前，术前 5 天停止服用氯吡格雷。