围手术期抗栓治疗

《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。

抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。

术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。

鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。

一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。

（一）抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。

临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0～3.0之间。

服用华法林后12～18h起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。

由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d后才能判断。

2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。

其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。

3.间接凝血酶抑制剂(肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠):间接凝血酶抑制剂通过结合和激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子，主要是因子a和因子a的活性，从而起到抗凝作用。

第9 版《ACCP 临床实践指南》第9 版《ACCP 临床实践指南》之围手术期的抗栓治疗管理围手术期血栓栓塞的危险因素分层美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，在权衡血栓形成和出血风险后，为正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者的抗栓治疗管理提供了推荐，旨在便于患者的管理以及降低恶性临床预后。

对于手术前需要维生素K 拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停用VKAs 时间为术前5 天，而不是少于术前5 天（推荐级别：1B 级）。

对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K 拮抗剂治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗（推荐级别：2C 级）。

若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。

对于维生素K 拮抗剂治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续维生素K 拮抗剂治疗，同时口服止血药前体制剂，或者术前2-3 天停用VKA，而不是选择其他方法（推荐级别：2C 级）。

对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前7-10 天停用（推荐级别：2C 级）。

对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入 6 周后再行手术，而不是在 6 周内就行手术（推荐级别：1C 级）；若在 6 周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10 天停药（推荐级别：2C 级）。

对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6 个月后再行手术，而不是在6 个月内就行手术（推荐级别：1C 级）；若在6 个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10 天停药（推荐级别：2C 级）。

第 9 版 ACCP 临床实践指南之周围动脉疾病的抗栓治疗急性肢端缺血手术治疗与溶栓治疗的比较美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，对周围动脉疾病患者抗栓药物的使用用于心血管疾病初级预防和二级预防以及下肢症状和严重缺血的缓解做了相关推荐。

中国血栓性疾病防治指南（三）完整版第五部分其他临床情况下的血栓防治问题一、抗栓治疗的围手术期管理1. VKA治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）推荐择期手术前停用华法林5d，术前1－2d评估INR【1B】。

（2）术前暂时停用VKA 者，建议术后12－24h充分止血后继续使用【2C】。

（3）INR＜1.5时凝血功能基本正常，大部分手术和操作可安全进行【1B】。

（4）机械性心脏瓣膜、房颤或VTE患者，若血栓风险评估为高危，推荐在中断VKA 治疗期间应用桥接抗凝；若血栓风险评估为低危，不推荐桥接抗凝【1C】。

（5）接受VKA治疗者，建议接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。

（6）VKA治疗与轴索阻滞：①轴索阻滞前需停用华法林5d且INR达到正常范围【1B】；②术后应用华法林抗凝时，轴索阻滞镇痛导管建议在INR＜1.5时拔除；INR在1.5－3范围内时，拔管前注意有无合并应用其他可影响凝血功能但不会影响INR的药物，导管拔除应谨慎【2C】；③INR＞3时出血风险增大，有镇痛导管时推荐停止华法林抗凝或降低抗凝药物剂量【1A】；④如果硬膜外镇痛期间给予低剂量华法林抗凝治疗，推荐每天监测INR值和神经功能，使用最低有效浓度的局麻药以利于神经功能的评估【1C】。

2. 抗血小板药物治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）服用阿司匹林进行心血管病二级预防者，建议在接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。

（2）非心脏手术者：①心血管事件高风险，且超过出血风险，应用阿司匹林治疗并需行非心脏手术者，建议继续应用，不必术前停用7－10d；心血管事件风险低危者，建议术前停用阿司匹林7－10d【2C】；②如无严重缺血事件，术前建议停用氯吡格雷≥5d，术后24h 恢复使用【2C】。

（3）CABG的患者：①CABG术前不推荐停用低剂量阿司匹林（75－100mg）【1B】；②对计划行CABG手术并接受DAPT 治疗者，建议继续服用阿司匹林，于术前5d停用氯吡格雷【2B】。

PCI 围手术期中权衡抗栓治疗与出血风险主要内容经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 术后出现出血或者血管相关并发症，延长住院时间，增加短期和长期致病率、致死率。

预防相关并发症能提高PCI 的安全性和健康治疗。

近期，来自梅奥诊所的 Mandeep Singh 对当前用于减少PCI 术后出血风险的技术进行回顾，并为读者提供减少PCI 术后出血风险的措施，该文发表在 Journal of the American College of Cardiology 杂志上。

出血定义评估抗血小板药物、心脏装置或者PCI 的安全性和有效性时，出血并发症常常作为实验的终点，但目前缺乏对出血定义的统一标准。

在BARC 研究中，将出血定义分为5 类，考虑出血原因（程序或非程序）、部位（眼内、颅内、内脏、腹膜等）、出血严重性（根据实验数据及临床状态的影响进行定量分析）及预后，并将CABG 相关出血考虑在内。

而NCDR 研究则考虑手术部位出血或非手术部位出血以及术前血红蛋白量。

同样的在TIMI 研究和GUSTO 研究中其定义也不一致。

高危因素在经股动脉插管的PCI 术后的患者中，女性、老龄、肾脏损害、鞘管大、活化凝血酶时间（ACT）长、Ⅱb/Ⅲa 抑制剂的使用、血管闭合器（VCD）的使用以及手术时间较长是高出血风险的危险因素。

且NCDR 研究指出心功能不全、外周血管疾病以及既往ACS 患者中出血风险较高。

出血趋势总体上PCI 术后穿刺部位出血风险均有明显降低，主要原因可能为：1. 桡动脉穿刺位点的增加；2. 股动脉穿刺时小号鞘管的使用；3. 比伐卢定及Ⅱb/Ⅲa 抑制剂的合理使用。

但非穿刺口部位的出血倾向则无明显的改变。

药物进展随着抗凝药物与抗血小板药物的进展，PCI 术后出血发生率明显下降。

而随着抗凝强度下降与双联抗血小板治疗应用，出血风险明显下降。

但是在高危人群仍存在药物剂量使用不当的情况。

相关研究表明约42% 非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者存在肝素、低分子肝素以及Ⅱb/Ⅲa 抑制剂的过度使用。

《抗栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2023)要点抗栓药物围手术期管理多学科专家共识(2023) 要点1. 介绍：本文档是针对抗栓药物在手术期间的管理所达成的多学科专家共识的要点。

2. 目的：本共识的目的是为了提供一个统一的指导原则，以帮助医生在手术期间合理、安全地管理患者正在使用的抗栓药物。

3. 术前评估：术前评估是手术团队准备的重要一环。

在评估时，应注意患者所使用的抗栓药物种类、剂量以及治疗期限。

4. 抗栓药物管理策略：- 非紧急手术：对于患者在手术前停用抗栓药物，需在医生指导下进行。

根据不同抗栓药物的特点，停药时间可能会有所不同。

- 紧急手术：在紧急手术情况下，应根据患者的抗栓药物使用情况、手术的紧迫性，以及可能的出血风险综合评估决定是否继续使用抗栓药物。

- 血栓性事件风险评估：术前应对患者进行血栓性事件风险评估，包括根据疾病种类、手术情况、术前评估结果等综合考虑，以确定是否需要抗栓药物的使用。

5. 术后管理：术后管理是确保患者安全的重要一环。

在术后期间，应密切观察患者出血和血栓的风险，并根据具体情况确定是否需要继续或重新开始使用抗栓药物。

6. 多学科协作：抗栓药物的管理需要多学科专家的协作，包括内科医生、外科医生、麻醉医生和临床药师等。

他们应共同参与术前评估、管理策略的制定以及术后的监测和管理。

7. 信息共享和教育：针对抗栓药物管理的共识应及时分享，并与医疗团队成员共同参与相关教育，以提高对抗栓药物管理的准确性和一致性。

8. 总结：本共识提供了抗栓药物围手术期管理方面的要点，为医生提供了指导原则和决策依据。

在实践中，医生应根据实际情况和每位患者的特点，灵活运用这些原则，并与其他医疗专家共同合作，以最大限度地确保患者的安全和健康。

缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。

《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15％为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2％。

缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。

目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。

据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。

这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。

2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包含了部分对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的推荐，但未对临床证据做详细阐述[5]。

临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。

2015年日本的一项国内调查研究发现，不同中心围手术期的抗栓治疗策略有很大差异[6]。

据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国多数医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。

这样做确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时也使患者暴露在无药物保护的状态下，增加了围手术期卒中的发生风险。

英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林进行心脑血管病二级预防患者，结果表明停用阿司匹林使卒中再发风险增加40％[7]。

瑞士一项病例对照研究表明，规律使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR 3.4, 95％CI 1.08～10.63)[8]。

一项纳入50 279例患者的荟萃分析也表明，停用阿司匹林治疗使主要卒中事件发生风险升高3倍(OR 3.14, 95％CI 1.75～5.61)，而冠脉支架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR 89.78, 95％CI 29.90～269.60)[9]。

㊃综 述㊃[收稿日期]2015-02-02;[修回日期]2015-03-13[作者简介]任玉腾(1992-),男,河北隆尧人,河北医科大学第三医院医学硕士研究生,从事骨外科疾病诊治研究㊂*通讯作者㊂E -m a i l :g a o s h i ju n @126.c o m 髋部骨折围手术期抗栓药物处理的研究进展任玉腾(综述),高石军*(审校)(河北医科大学第三医院关节骨科,河北石家庄050051)[关键词] 髋骨折;抗栓药物;围手术期;综述文献 d o i :10.3969/j .i s s n .1007-3205.2016.05.031[中图分类号] R 681.6 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2016)05-0610-04随着心脑血管疾病发病率的增加,越来越多的人使用抗血小板或抗凝药物预防心脑血管疾病㊂研究表明,47.9%的老年髋部骨折患者入院前至少使用一种抗血小板药物,7.1%的患者使用抗凝药物[1]㊂这些患者在围手术期停用抗血小板或抗凝药物可能发生血栓性疾病,而继续使用又会增加围手术期出血风险㊂在围手术期如何调整抗栓药物,减少手术并发症是每个骨科医师面临的难题㊂现就髋部骨折围手术期常用抗栓药物处理进展综述如下㊂1 临床常用抗栓药物抗栓药物包括抗血小板药和抗凝药物㊂目前临床常用的抗血小板药有阿司匹林和氯吡格雷,常用抗凝药物有华法林㊂阿司匹林通过不可逆性抑制血小板环氧化酶1,减少血栓环素2产生,阻止血小板聚集而发挥其抗栓作用㊂口服后通过肠黏膜快速吸收,30~40m i n 后血浆浓度达到高峰,半衰期为20m i n㊂口服阿司匹林1h 后即可检测到其抗血小板作用㊂由于其不可逆性抑制环氧化酶1,故其抗栓作用持续血小板终生(7~10d )㊂停用阿司匹林后由于机体新的血小板生成,总血小板功能以每天10%速度逐渐恢复,常用剂量为每天75~100m g 口服[2]㊂氯吡格雷是一种腺苷二磷酸受体阻滞剂,通过选择性抑制腺苷二磷酸和血小板上其受体结合发挥其抑制血小板聚集的作用㊂氯吡格雷口服后迅速吸收,血浆浓度在1~2h 达到高峰,半衰期为7~9h ㊂口服第1天就明显抑制腺苷二磷酸诱导的血小板聚集,抑制作用逐渐增强,一般在3~7d 达到稳态㊂给予负荷剂量300~600m g 氯吡格雷,12~15h 达到最大抑制血小板效果㊂临床常用剂量为每天75m g,达到稳态时抑制血小板聚集40%~60%㊂停止治疗后3d 血小板功能恢复到正常的40%,5d后基本恢复正常功能[2]㊂华法林是一种维生素K 拮抗剂,通过抑制肝脏合成凝血因子Ⅱ㊁Ⅶ㊁Ⅸ㊁Ⅹ发挥抗凝作用㊂华法林经胃肠道迅速吸收,口服90m i n 后血药浓度达峰值,半衰期36~42h ㊂连续服药4~5d 后达到最大疗效,停药5~7d 后其抗凝作用才完全消失[3]㊂其剂量根据国际正常比(I n t e r n a t i o n a l N o r m a l i z e dR a t i o ,I N R )目标值进行调整㊂2 髋部骨折围手术期抗栓药物的处理老年人髋部骨折是常见的骨科急症,48h 内早期手术能明显减少患者病死率,而48h 以后延迟手术30d 和1年的病死率分别增加41%和32%[4]㊂然而在临床上有许多因素导致手术延迟㊂对10995例65岁以上髋部骨折患者研究表明55.1%手术时间超过入院后48h ,其中术前使用抗血小板和抗凝药物是导致手术延迟的重要因素之一,临床上主要是担心应用抗栓药物增加围手术期出血的风险[5]㊂但C o l l i n ge 等[6]报道1036例入院后3d 内手术的老年髋部骨折患者,其中417例入院前使用抗栓药物(氯吡格雷㊁阿司匹林和华法林),大部分患者入院后停用抗栓药物,使用华法林患者术前给予维生素K 或冻干血浆调整I N R 到1.2,结果发现术中出血量㊁输血情况㊁并发症以及术后1年病死率与619例未用抗栓药物患者比较差异无统计学意义㊂认为对术前使用抗栓药物的老年髋部骨折患者,早期手术是安全的,并不增加出血风险㊂2009年苏格兰校际指南协作网老年人髋部骨折处理指南指出,对使用抗血小板药物的髋部骨折患者不应延迟手术治疗[7]㊂有研究报道,将175例65岁以上的髋部骨折患者,随机分为继续应用阿司匹林100m g/d 并且入院后48h 内手术的早期手术㊃016㊃第37卷第5期2016年5月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .37 N o .5M a y2016 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.组㊁继续使用阿司匹林入院5d后手术的延迟手术组和不使用阿司匹林的早期手术对照组,术后随访1年,结果表明使用阿司匹林患者延迟手术并不能减少出血并发症,相反有增加术后1年病死率的可能[8]㊂也支持对使用阿司匹林的髋部骨折患者早期进行手术的观点㊂对围手术期是否继续使用阿司匹林,2012年美国胸科医师协会围手术期抗栓治疗指南指出,既往有冠心病㊁缺血性脑血管病㊁糖尿病㊁肾功能不全以及心力衰竭患者在非心脏外科手术围手术期出现心血管事件风险较高,建议在围手术期继续使用阿司匹林,而对于低危心血管事件患者建议术前停用阿司匹林[9]㊂随后2012年美国胸外科医师协会手术患者抗血小板使用指南修订版指出,除非颅内㊁眼内以及经尿道前列腺切除术等高危出血风险手术,大部分非心脏外科手术,无论是紧急手术或择期手术,均建议既往使用阿司匹林患者围手术期继续使用阿司匹林[10]㊂但最近对10010例非心脏外科手术患者研究发现,围手术期继续使用阿司匹林对术后30d内病死率或非致命性心肌梗死发生率无明显影响,认为围手术期使用阿司匹林,尤其对围手术期同时使用抗凝药物预防静脉血栓的患者无明显益处,但增加出血风险,建议术前停用阿司匹林3d以上,术后8~10d重新使用阿司匹林比较适宜[11]㊂另外,W i d i m s k 等[12]研究了1200例既往心血管疾病施行非心脏外科手术患者围手术期心血管并发症和出血情况,发现仅7.6%出现围手术期心血管并发症,其中37.4%死亡,而出血并发症为13.3%,其中1.2%死亡,术前停用阿司匹林并不能预测围手术期心血管并发症以及出血㊂这些研究结果可能会改变将来围手术期阿司匹林处理指南㊂使用氯吡格雷的老年髋部骨折患者延迟手术也增加患者病死率㊂H a r t y等[13]回顾性比较了21例使用氯吡格雷和69例不使用氯吡格雷的老年髋部骨折患者手术时间以及发病后30d病死率,发现氯吡格雷组和对照组手术时间分别为发病后7.2d和2.1d,30d病死率分别为29%和4%,差异有统计学意义,建议使用氯吡格雷的髋部骨折患者也应早期手术治疗㊂虽然有报道入院后48h内早期手术患者中使用和不使用氯吡格雷者围手术期出血并发症以及术后1年病死率差异无统计学意义[14-16],但110例入院后48h内手术的老年髋部骨折患者的前瞻性对照研究发现,入院时使用氯吡格雷和不使用者术前血红蛋白水平㊁手术方法㊁手术持续时间㊁术中出血量差异无统计学意义,氯吡格雷组患者输血率为56%,明显高于不用氯吡格雷者的31%[17]㊂N w a c h u k u等[18]也发现入院前使用氯吡格雷的老年髋部骨折患者48h内早期手术者术后平均血红蛋白水平较48h后手术者明显减低,尤其是囊外髋部骨折患者㊂C h e c h i k等[19]也报道88例老年髋部骨折患者中入院时未使用氯吡格雷㊁使用氯吡格雷以及氯吡格雷联合阿司匹林患者围手术期平均失血量分别为899㊁1091和1312m L,差异有统计学意义㊂这些结果提示使用氯吡格雷患者早期手术出血风险增加,尽管并不影响术后30d病死率㊂对111例入院后停止氯吡格雷治疗的老年髋部骨折患者研究发现,20.2%的患者在围手术期发生急性冠状动脉综合征,并且多在停用氯吡格雷后4~ 8d内发生,同时发现停用氯吡格雷1d内手术出血风险和输血率增加,作者建议停用氯吡格雷24h后手术,术后12h应重新开始使用氯吡格雷[20]㊂H o s s a i n等[21]回顾性研究了102例行半髋关节成形术的老年囊内髋部骨折患者,发现围手术期继续使用氯吡格雷和不使用者住院前后血红蛋白水平㊁住院停留时间㊁切口感染㊁局部血肿以及再手术率差异无统计学意义,认为继续使用氯吡格雷并不增加手术的并发症㊂故尽管使用氯吡格雷的髋部骨折患者不应推迟手术治疗,但在围手术期继续使用应注意评估手术出血量,必要时给予输血治疗㊂约5%冠状动脉支架植入术患者术后1年内面临手术治疗,2年内非心脏外科手术概率达22.5%[22]㊂这些患者在冠状动脉支架术后1年内多联合使用阿司匹林和氯吡格雷预防支架血栓㊂对28029例冠状动脉支架术后2年内行非心脏外科手术患者研究表明,冠状动脉支架术后6周内㊁6周~ 6个月㊁6~12个月以及12~24个月手术引起的主要不良心脏事件分别为11.6%㊁6.4%㊁4.2%和3.5%,并且与紧急手术以及支架类型有关[23]㊂髋部骨折术前联合使用阿司匹林和氯吡格雷也增加手术出血风险[19]㊂2012年美国胸外科医师协会手术患者抗血小板药物使用指南修订版建议对使用双联抗血小板药物的急性冠状动脉综合征患者紧急手术时应停用抗血小板治疗,延迟1~2d再行手术,或根据血小板抑制试验结果决定手术时间或是否联用短效抗血小板制剂,并对围手术期出血较多患者建议静脉输注血小板制剂[11]㊂最近意大利心脏㊁外科和麻醉协会颁布了冠状动脉支架术后围手术期抗血小板药物处理原则,将血栓风险分为低危㊁中危和高危㊂金属裸支架植入术6个月后和药物洗脱支架植入术12个月后为低危;金属裸支架植入术后1~6个月㊁药物洗脱支架植入术后6~12个月以及复杂㊃116㊃河北医科大学学报第37卷第2期Copyright©博看网. All Rights Reserved.的如多支架㊁左主干和分叉处支架㊁长支架㊁重叠支架等药物洗脱支架植入术12个月后为中危;金属裸支架植入术1个月内和药物洗脱支架植入术6个月内以及复杂的如多支架㊁左主干和分叉处支架㊁长支架等药物洗脱支架植入术12个月内为高危㊂如果施行紧急的具有高危出血风险的老年髋部骨折手术,低危和中危血栓风险患者应继续使用阿司匹林,术前停用氯吡格雷5d,术后24~72h给予氯吡格雷负荷量300m g口服,以后每天给予75m g维持量,而高危患者髋部骨折手术可能并不需要停用氯吡格雷[24],因为34例联合使用阿司匹林和氯吡格雷的髋部骨折患者和40例仅使用氯吡格雷以及619例不使用抗血小板药物的患者比较,早期手术并不明显增加术中出血风险以及病死率[6]㊂华法林主要用于心房颤动㊁下肢静脉血栓㊁人工心脏瓣膜术后血栓事件的预防㊂使用华法林的髋部骨折患者术前I N R小于1.5能减少术中出血的风险[25]㊂维生素K㊁新鲜冻干血浆以及凝血酶原复合物浓缩物均能逆转华法林的抗凝作用[26]㊂2009年苏格兰校际指南协作网老年髋部骨折处理指南推荐对使用华法林的患者入院后停用华法林并静脉输注或口服1~2.5m g维生素K,24h后能部分逆转华法林的抗凝作用,并且认为静脉注射较口服能缩短达到I N R目标值的时间,但24h时I N R值差异无统计学意义[7]㊂B h a t i a等[26]报道45例老年髋部骨折患者入院后停用华法林并立即给予静脉注射维生素K1m g,平均38h后I N R值降到1.5以下,其中60%患者在12h内达标,平均手术时间为入院后67 h,而45例仅停用华法林的患者I N R值降到1.5以下需要91h,其中15.5%患者在12h内达标,平均手术时间为入院后158h,2组比较差异有统计学意义,认为使用华法林的老年髋部骨折患者静脉注射维生素K1m g是一种迅速逆转I N R并减少手术延迟的安全有效的方法㊂A h m e d等[27]报道67例患者入院后立即给予静脉注射维生素K1m g,24h后测定I N R值,如果I N R值高于1.5,重复给予静脉注射1m g,发现80%患者入院48h内手术,无1例出现呼吸困难和胸部紧缩感等维生素K不良反应㊂口服或静脉注射5~10m g维生素K也能缩短手术时间,但需注意静脉应用维生素K致命的过敏反应[28-29]㊂G l e a s o n等[30]报道84例髋部骨折患者使用维生素K和(或)新鲜冻干血浆逆转华法林的抗凝效果,其手术时间与996例不使用华法林患者比较差异无统计学意义,也不增加出血㊁血栓并发症以及术后30d死亡风险,认为积极逆转华法林抗凝作用有利于早期手术,且并不增加围手术期并发症㊂W e n d l-S o e l d n e r等[31]对使用华法林的老年髋部骨折患者推荐入院后立即检查I N R值,如果超过1.5,选择静脉注射或口服维生素K2.5~10m g,4~6h 后重新测定I N R值,如果低于1.5,可以手术,并不需要另外给予维生素K;如果高于1.5,可以重复使用维生素K或新鲜冻干血浆,直至I N R小于1.5[30]㊂术后12~24h即手术当天晚上或者第2天早晨应重新开始使用华法林抗凝㊂由于华法林需要4~5d达到稳定抗凝效果,故2012年美国胸科医师协会围手术期抗栓指南将围手术期血栓风险分为低中高危三类:如心房颤动患者卒中风险评估工具(c o n g e s t i v eh e a r t f a i l u r e,h y p e r t e n s i o n,a g e>75y,d i a be t e sm e l l i t u s,p r i o r s t r o k e a n dT I A,C H A D S2)评分5~6分㊁心房颤动患者最近3个月有卒中或短暂性脑缺血发作病史㊁风湿性心脏瓣膜病伴发心房颤动㊁最近3个月内患静脉血栓的患者以及严重血栓形成倾向如蛋白S和蛋白C缺乏者为高危;心房颤动患者C H A D S2评分3~4分㊁过去3~12个月患静脉血栓或反复静脉血栓患者㊁6个月内治疗的癌症患者为中危;心房颤动患者C HA D S2评分2分以下或12个月前患静脉血栓且无其他危险因素者为低危㊂对高危患者建议术后过渡性抗凝治疗,即术后48~72h给予治疗剂量低分子肝素,一旦I N R达到目标值,停用过渡性抗凝治疗㊂而对低危和中危患者可以不选择过渡性抗凝治疗[9]㊂总之,髋部骨折围手术期抗栓药物的处理比较棘手,临床医师应掌握个体化原则,仔细评估个体出血和血栓风险,并与患者㊁家属以及相关科室如麻醉㊁心脑血管科室医师共同协商,决定患者的治疗方案,并记录在案,尽可能减少围手术期各种并发症的发生㊂[参考文献][1] V e n t u r a C,T r o m b e t t i S,P i o l i G,e t a l.I m p a c t o fm u l t i d i s c i p l i n a r y h i p f r a c t u r e p r o g r a mo n t i m i n g o f s u r g e r y i ne l d e r l yp a t i e n t s[J].O s t e o p o r o sI n t,2014,25(11):2591-2597.[2] O p r e a A D,P o p e s c u WM.P e r i o p e r a t i v e m a n a g e m e n t o fa n t i p l a t e l e t t h e r a p y[J].B r JA n a e s t h,2013,111(S u p p l1):i3-17.[3] O r t e lT L.P e r i o p e r a t i v e m a n a g e m e n to f p a t i e n t so nc h r o n i ca n t i t h r o mb o t ic t h e r a p y[J].B l o o d,2012,120(24):4699-4705.[4]S h i g aT,W a j i m aZ,O h eY.I so p e r a t i v ed e l a y a s s o c i a t e dw i t hi n c r e a s e d m o r t a l i t y o f h i p f r a c t u r e p a t i e n t s S y s t e m a t i cr e v i e w,m e t a-a n a l y s i s,a n d m e t a-r e g r e s s i o n[J].C a n J㊃216㊃河北医科大学学报第37卷第2期Copyright©博看网. All Rights Reserved.A n a e s t h,2008,55(3):146-154.[5] B e l o t t i L M,B a r t o l iS,T r o m b e t t iS,e ta l.F a c t o r s i n f l u e n c i n gs u r g i c a l d e l a y a f t e r h i p f r a c t u r e i n h o s p i t a l s o f E m i l i aR o m a g n aR e g i o n,I t a l y:a m u l t i l e v e la n a l y s i s[J].H i p I n t,2013,23(1):15-21.[6] C o l l i n g e C A,K e l l y K C,L i t t l e B,e t a l.T h e e f f e c t s o fc l o p id o g re l(P l a v i x)a n do t h e r o r a l a n t i c o a g u l a n t s o n e a r l y h i pf r a c t u r e s u rg e r y[J].JO r th o p T r a u m a,2012,26(10):568-573.[7]S c o t t i s hI n t e r c o l l e g i a t e G u i d e l i n e s N e t w o r k.M a n a g e m e n to fh i p f r a c t u r e i no l d e r p e o p l e:an a t i o n a l c l i n i c a l g u i d e l i n e[M].E d i n b u r g h:S c o t t i s h I n t e r c o l l e g i a t e G u i d e l i n e s N e t w o r k,2009:9-11.[8] M a s-A t a n c eJ,M a r z o-A l o n s o C,M a t u t e-C r e s p o M,e t a l.R a n d o m i s e d c o m p a r a t i v e s t u d y o f e a r l y v e r s u s d e l a y e ds u r g e r y i n h i p-f r a c t u r e p a t i e n t s o n c o n c o m i t a n tt r e a t m e n tw i t ha n t i p l a t e l e t d r u g s.D e t e r m i n a t i o n o f p l a t e l e t a g g r e g a t i o n,p e r i o p e r a t i v eb l e e d i n g a n dar e v i e w o fa n n u a lm o r t a l i t y[J].R e vE s p C i rO r t o p T r a u m a t o l,2013,57(4):240-253. [9] D o u k e t i s J D,S p y r o p o u l o sA C,S p e n c e r F A,e t a l.P e r i o p e r a t i v em a n a g e m e n t o f a n t i t h r o m b o t i c t h e r a p y:A n t i t h r o m b o t i cT h e r a p y a n d P r e v e n t i o n o f T h r o m b o s i s,9t h e d:A m e r i c a nC o l l e g eo fC h e s tP h y s i c i a n sE v i d e n c e-B a s e dC l i n i c a lP r a c t i c eG u i d e l i n e s[J].C h e s t,2012,141(2S u p p l):e326S-350S.[10] F e r r a r i sV A,S a h aS P,O e s t r e i c h J H,e t a l.2012u p d a t e t o t h eS o c i e t y o fT h o r a c i cS u r g e o n s g u i d e l i n eo nu s eo f a n t i p l a t e l e td r u g s i n p a t ie n t s h a v i n g c a r d i a c a n d n o n c a r d i a c o p e r a t i o n s[J].A n nT h o r a c S u r g,2012,94(5):1761-1781.[11] D e v e r e a u x P J,M r k o b r a d a M,S e s s l e r D I,e ta l.A s p i r i ni np a t i e n t s u n d e r g o i n g n o n c a r d i a cs u r g e r y[J].N E n g l J M e d,2014,370(16):1494-1503.[12] W i d i m s k P,M o t o v s k Z,H a v l u j L,e t a l.P e r i o p e r a t i v ec a rd i o v a s c u l a r c o m p l i c a t i o n sve r s u s p e r i o p e r a t i v eb l e e d i n g i nc o n s e c u t i v e p a t i e n t s w i t hk n o w nc a rd i a cd i se a s eu n d e r g o i n gn o n-c a r d i a c s u r g e r y.F o c u so na n t i t h r o m b o t i cm e d i c a t i o n.T h eP R A G U E-14r e g i s t r y[J].N e t h H e a r t J,2014,22(9):372-379.[13] H a r t y J A,M c K e n n aP,M o l o n e y D,e t a l.A n t i-p l a t e l e t a g e n t sa n d s u r g i c a l d e l a y i ne l d e r l yp a t i e n t sw i t hh i p f r a c t u r e s[J].JO r t h o p S u r g(H o n g K o n g),2007,15(3):270-272.[14] M a n a q i b w a l a M I,B u t l e rK A,S a g e b i e n C A.C o m p l i c a t i o n so fh i p f r a c t u r e s u r g e r y o n p a t i e n t s r e c e i v i n g c l o p i d o g r e l t h e r a p y[J].A r c hO r t h o p T r a u m aS u r g,2014,134(6):747-753.[15] F e e l y MA,M a b r y T M,L o h s eC M,e t a l.S a f e t y o f c l o p i d o g r e li nh i p f r a c t u r es u r g e r y[J].M a y o C l i n P r o c,2013,88(2):149-156.[16] W o r d s w o r t hD R,H a l s e y T,G r i f f i t h sR,e t a l.C l o p i d o g r e l h a sn o e f f e c t o nm o r t a l i t y f r o m h i p f r a c t u r e[J].I n j u r y,2013,44(6):743-746.[17] W a l l a c eH C,P r o b eR A,C h a p u t C D,e t a l.O p e r a t i v e t r e a t m e n to f h i p f r a c t u r e s i n p a t i e n t s o n c l o p i d o g r e l:a c a s e-c o n t r o l s t u d y[J].I o w aO r t h o p J,2012,32:95-99.[18] N w a c h u k u I C,J o n e sM,C l o u g hT M.C l o p i d o g r e l:i s a s u r g i c a ld e l a y n e c e s s a r y i n f r a c t u r e dn e c ko f f e m u r?[J].A n nRC o l lS u r g E n g l,2011,93(4):310-313.[19] C h e c h i k O,T h e i n R,F i c h m a n G,e t a l.T h e e f f e c t o fc l o p id o g re l a n da s p i r i no nb l o o dl o s s i nh i pf r a c t u r es u rg e r y[J].I n j u r y,2011,42(11):1277-1282.[20] C o l l y e r T C,R e y n o l d s H C,T r u y e n s E,e ta l.P e r i o p e r a t i v em a n a g e m e n t o f c l o p i d o g r e l t h e r a p y:t h e e f f e c t s o n i n-h o s p i t a lc a rd i a cm o r b i d i t y i no l de r p a t i e n t sw i t hh i pf r a c t u r e s[J].B r JA n a e s t h,2011,107(6):911-915.[21] H o s s a i nF S,R a m b a n iR,R i b e eH,e t a l.I sd i s c o n t i n u a t i o no fc l o p id o g re ln e c e s s a r yf o r i n t r a c a p s u l a rh i p f r a c t u r es u rg e r y?A n a l y s i s o f102h e m i a r t h r o p l a s t i e s[J].JO r t h o p T r a u m a t o l,2013,14(3):171-177.[22] H a w n M T,G r a h a m L A,R i c h m a nJ S,e ta l.R i s k o f m a j o ra d v e r s e c a r d i a c e v e n t s f o l l o w i n g n o n c a r d i a c s u r g e r y i np a t i e n t sw i t hc o r o n a r y s t e n t s[J].J AMA,2013,310(14):1462-1472.[23] R o s s i n iR,M u s u m e c i G,V i s c o n t i L O,e ta l.P e r i o p e r a t i v em a n a g e m e n t o f a n t i p l a t e l e t t h e r a p y i n p a t i e n t sw i t hc o r o n a r ys t e n t s u n d e r g o i n g c a r d i a c a n d n o n-c a r d i a c s u r g e r y:ac o n s e n s u sd o c u me n tf r o m I t a l i a nc a r d i o l og i c a l,s u r g i c a la n da n a e s t h e s i o l o g i c a ls o c i e t i e s[J].E u r o I n t e r v e n t i o n,2014,10(1):38-46.[24] A l-R a s h i d M,P a r k e rM J.A n t i c o a g u l a t i o n m a n a g e m e n t i nh i pf r a c t u r e p a t i e n t s o n w a r f a r i n[J].I n j u r y,2005,36(11):1311-1315.[25] G l e a s o n L J,F r i e d m a n S M.P r e o p e r a t i v e m a n a g e m e n t o fa n t i c o a g u l a t i o na n d a n t i p l a t e l e t a g e n t s[J].C l i nG e r i a t rM e d,2014,30(2):219-227.[26] B h a t i aM,T a l a w a d e k a rG,P a r i h a r S,e t a l.A n a u d i t o f t h e r o l eo f v i t a m i nK i n t h e r e v e r s a l o f I n t e r n a t i o n a l N o r m a l i s e dR a t i o(I N R)i n p a t i e n t su n d e r g o i n g s u r g e r y f o rh i p f r a c t u r e[J].A n nRC o l l S u r g E n g l,2010,92(6):473-476.[27] A h m e dI,K h a n MA,N a y a k V,e t a l.A n e v i d e n c e-b a s e dw a r f a r i n m a n a g e m e n t p r o t o c o l r e d u c e ss u r g i c a ld e l a y i nh i pf r a c t u r e p a t i e n t s[J].JO r t h o p T r a u m a t o l,2014,15(1):21-27.[28] A s h o u r i F,A l-J u n d i W,P a t e l A,e t a l.M a n a g e m e n t o fw a r f a r i na n t i c o a g u l a t i o ni n p a t i e n t s w i t hf r a c t u r e d n e c k o ff e m u r[J].I S R N H e m a t o l,2011,2011:294628.[29] T a lA,R u b i n G,R o z e n N.T r e a t m e n tw i t hv i t a m i n Ki nh i pf r a c t u r e p a t i e n t sr e c e i v i ng w a r f a r i n[J].I s r M e d A s s o cJ,2013,15(7):348-351.[30] G l e a s o nL J,M e n d e l s o n D A,K a t e sS L,e ta l.A n t i c o a g u l a t i o nm a n a g e m e n t i n i n d i v i d u a l sw i t hh i p f r a c t u r e[J].JA m G e r i a t rS o c,2014,62(1):159-164.[31] W e n d l-S o e l d n e r MA,M o l l C W,K a mm e r l a n d e r C,e t a l.A l g o r i t h m f o ra n t i c o a g u l a t i o n m a n a g e m e n ti n g e r i a t r i ch i pf r a c t u r e p a t i e n t s--S u rg e o n s s a v e B l o o d[J].Z G e r o n t o lG e r i a t r,2014,47(2):95-104.(本文编辑:赵丽洁)㊃316㊃任玉腾等髋部骨折围手术期抗栓药物处理的研究进展Copyright©博看网. All Rights Reserved.。