围手术期抗栓治疗

《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。

抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。

术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。

鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。

一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。

（一）抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。

临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR在2.0～3.0之间。

服用华法林后12～18h起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。

由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d后才能判断。

2.非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。

其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。

3.间接凝血酶抑制剂(肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠):间接凝血酶抑制剂通过结合和激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子，主要是因子a和因子a的活性，从而起到抗凝作用。

第9 版《ACCP 临床实践指南》第9 版《ACCP 临床实践指南》之围手术期的抗栓治疗管理围手术期血栓栓塞的危险因素分层美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，在权衡血栓形成和出血风险后，为正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者的抗栓治疗管理提供了推荐，旨在便于患者的管理以及降低恶性临床预后。

对于手术前需要维生素K 拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停用VKAs 时间为术前5 天，而不是少于术前5 天（推荐级别：1B 级）。

对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K 拮抗剂治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗（推荐级别：2C 级）。

若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。

对于维生素K 拮抗剂治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续维生素K 拮抗剂治疗，同时口服止血药前体制剂，或者术前2-3 天停用VKA，而不是选择其他方法（推荐级别：2C 级）。

对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前7-10 天停用（推荐级别：2C 级）。

对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入 6 周后再行手术，而不是在 6 周内就行手术（推荐级别：1C 级）；若在 6 周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10 天停药（推荐级别：2C 级）。

对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6 个月后再行手术，而不是在6 个月内就行手术（推荐级别：1C 级）；若在6 个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10 天停药（推荐级别：2C 级）。

第 9 版 ACCP 临床实践指南之周围动脉疾病的抗栓治疗急性肢端缺血手术治疗与溶栓治疗的比较美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，对周围动脉疾病患者抗栓药物的使用用于心血管疾病初级预防和二级预防以及下肢症状和严重缺血的缓解做了相关推荐。

中国血栓性疾病防治指南（三）完整版第五部分其他临床情况下的血栓防治问题一、抗栓治疗的围手术期管理1. VKA治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）推荐择期手术前停用华法林5d，术前1－2d评估INR【1B】。

（2）术前暂时停用VKA 者，建议术后12－24h充分止血后继续使用【2C】。

（3）INR＜1.5时凝血功能基本正常，大部分手术和操作可安全进行【1B】。

（4）机械性心脏瓣膜、房颤或VTE患者，若血栓风险评估为高危，推荐在中断VKA 治疗期间应用桥接抗凝；若血栓风险评估为低危，不推荐桥接抗凝【1C】。

（5）接受VKA治疗者，建议接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。

（6）VKA治疗与轴索阻滞：①轴索阻滞前需停用华法林5d且INR达到正常范围【1B】；②术后应用华法林抗凝时，轴索阻滞镇痛导管建议在INR＜1.5时拔除；INR在1.5－3范围内时，拔管前注意有无合并应用其他可影响凝血功能但不会影响INR的药物，导管拔除应谨慎【2C】；③INR＞3时出血风险增大，有镇痛导管时推荐停止华法林抗凝或降低抗凝药物剂量【1A】；④如果硬膜外镇痛期间给予低剂量华法林抗凝治疗，推荐每天监测INR值和神经功能，使用最低有效浓度的局麻药以利于神经功能的评估【1C】。

2. 抗血小板药物治疗患者的围手术期管理：【推荐意见】（1）服用阿司匹林进行心血管病二级预防者，建议在接受牙科、皮科或白内障手术时继续应用【2C】。

（2）非心脏手术者：①心血管事件高风险，且超过出血风险，应用阿司匹林治疗并需行非心脏手术者，建议继续应用，不必术前停用7－10d；心血管事件风险低危者，建议术前停用阿司匹林7－10d【2C】；②如无严重缺血事件，术前建议停用氯吡格雷≥5d，术后24h 恢复使用【2C】。

（3）CABG的患者：①CABG术前不推荐停用低剂量阿司匹林（75－100mg）【1B】；②对计划行CABG手术并接受DAPT 治疗者，建议继续服用阿司匹林，于术前5d停用氯吡格雷【2B】。

PCI 围手术期中权衡抗栓治疗与出血风险主要内容经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 术后出现出血或者血管相关并发症，延长住院时间，增加短期和长期致病率、致死率。

预防相关并发症能提高PCI 的安全性和健康治疗。

近期，来自梅奥诊所的 Mandeep Singh 对当前用于减少PCI 术后出血风险的技术进行回顾，并为读者提供减少PCI 术后出血风险的措施，该文发表在 Journal of the American College of Cardiology 杂志上。

出血定义评估抗血小板药物、心脏装置或者PCI 的安全性和有效性时，出血并发症常常作为实验的终点，但目前缺乏对出血定义的统一标准。

在BARC 研究中，将出血定义分为5 类，考虑出血原因（程序或非程序）、部位（眼内、颅内、内脏、腹膜等）、出血严重性（根据实验数据及临床状态的影响进行定量分析）及预后，并将CABG 相关出血考虑在内。

而NCDR 研究则考虑手术部位出血或非手术部位出血以及术前血红蛋白量。

同样的在TIMI 研究和GUSTO 研究中其定义也不一致。

高危因素在经股动脉插管的PCI 术后的患者中，女性、老龄、肾脏损害、鞘管大、活化凝血酶时间（ACT）长、Ⅱb/Ⅲa 抑制剂的使用、血管闭合器（VCD）的使用以及手术时间较长是高出血风险的危险因素。

且NCDR 研究指出心功能不全、外周血管疾病以及既往ACS 患者中出血风险较高。

出血趋势总体上PCI 术后穿刺部位出血风险均有明显降低，主要原因可能为：1. 桡动脉穿刺位点的增加；2. 股动脉穿刺时小号鞘管的使用；3. 比伐卢定及Ⅱb/Ⅲa 抑制剂的合理使用。

但非穿刺口部位的出血倾向则无明显的改变。

药物进展随着抗凝药物与抗血小板药物的进展，PCI 术后出血发生率明显下降。

而随着抗凝强度下降与双联抗血小板治疗应用，出血风险明显下降。

但是在高危人群仍存在药物剂量使用不当的情况。

相关研究表明约42% 非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者存在肝素、低分子肝素以及Ⅱb/Ⅲa 抑制剂的过度使用。

《抗栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2023)要点抗栓药物围手术期管理多学科专家共识(2023) 要点1. 介绍：本文档是针对抗栓药物在手术期间的管理所达成的多学科专家共识的要点。

2. 目的：本共识的目的是为了提供一个统一的指导原则，以帮助医生在手术期间合理、安全地管理患者正在使用的抗栓药物。

3. 术前评估：术前评估是手术团队准备的重要一环。

在评估时，应注意患者所使用的抗栓药物种类、剂量以及治疗期限。

4. 抗栓药物管理策略：- 非紧急手术：对于患者在手术前停用抗栓药物，需在医生指导下进行。

根据不同抗栓药物的特点，停药时间可能会有所不同。

- 紧急手术：在紧急手术情况下，应根据患者的抗栓药物使用情况、手术的紧迫性，以及可能的出血风险综合评估决定是否继续使用抗栓药物。

- 血栓性事件风险评估：术前应对患者进行血栓性事件风险评估，包括根据疾病种类、手术情况、术前评估结果等综合考虑，以确定是否需要抗栓药物的使用。

5. 术后管理：术后管理是确保患者安全的重要一环。

在术后期间，应密切观察患者出血和血栓的风险，并根据具体情况确定是否需要继续或重新开始使用抗栓药物。

6. 多学科协作：抗栓药物的管理需要多学科专家的协作，包括内科医生、外科医生、麻醉医生和临床药师等。

他们应共同参与术前评估、管理策略的制定以及术后的监测和管理。

7. 信息共享和教育：针对抗栓药物管理的共识应及时分享，并与医疗团队成员共同参与相关教育，以提高对抗栓药物管理的准确性和一致性。

8. 总结：本共识提供了抗栓药物围手术期管理方面的要点，为医生提供了指导原则和决策依据。

在实践中，医生应根据实际情况和每位患者的特点，灵活运用这些原则，并与其他医疗专家共同合作，以最大限度地确保患者的安全和健康。

缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。

《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15％为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2％。

缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。

目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。

据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。

这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。

2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包含了部分对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的推荐，但未对临床证据做详细阐述[5]。

临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。

2015年日本的一项国内调查研究发现，不同中心围手术期的抗栓治疗策略有很大差异[6]。

据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国多数医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。

这样做确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时也使患者暴露在无药物保护的状态下，增加了围手术期卒中的发生风险。

英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林进行心脑血管病二级预防患者，结果表明停用阿司匹林使卒中再发风险增加40％[7]。

瑞士一项病例对照研究表明，规律使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR 3.4, 95％CI 1.08～10.63)[8]。

一项纳入50 279例患者的荟萃分析也表明，停用阿司匹林治疗使主要卒中事件发生风险升高3倍(OR 3.14, 95％CI 1.75～5.61)，而冠脉支架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR 89.78, 95％CI 29.90～269.60)[9]。