外科围手术期的抗凝治疗

抗血小板药物和抗凝药物围手术期的合理应用围手术期患者凝血功能异常并不罕见，常见原因为患有凝血功能方面的基础疾病或因药物治疗而影响了凝血功能。

对确诊或怀疑存在与全身性、代谢性、内分泌疾病相关的凝血功能异常的外科患者，均应认真地进行术前讨论和充分的术前准备。

必要时，需要外科医师、麻醉医师、血液病专科医师及其他相关科室医师共同商量决定治疗方案，使手术操作可以最大限度地减少围手术期难以应对的出血意外。

如果患者需要补充凝血因子，应在术前充分准备相应血液制品，如血小板、冷沉淀、重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原复合物等。

对于这些患者围手术期平时常规服用的药物是否需要停药，要根据患者病情，具体分析，综合考虑，个体化处理。

如果患者因治疗或预防疾病需要长期应用抗凝药物，应权衡药物对凝血功能的影响和停药的后果。

大部分手术的术前INR应＜2．0 和APTT＜1．5倍正常对照值。

1抗血小板药物合理应用第一类抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，如阿司匹林，该药使血小板的环氧化酶乙酰化，减少血栓素A2的生成，对其诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。

阿司匹林在整个血小板10天生存期内持续抑制该途径。

对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议围手术期继续使用阿司匹林。

如果考虑停用阿司匹林治疗，建议停药5天。

对于与阿司匹林明显相关的术中或术后出血的处理，建议考虑输注血小板。

第二类抑制二磷酸腺苷活化血小板的药物，如氯吡格雷，该药是血小板聚集的抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷与血小板受体的结合及继发的二磷酸腺苷介导的血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa复合物活化，围手术期使用会增加出血风险，《欧洲围手术期严重出血管理指南》建议停用氯吡格雷间歇期不超过5天，术后氯吡格雷的首次用药应不迟于皮肤缝合后24小时，但首次用药剂量不应为负荷剂量。

第三类增加血小板内环磷酸腺苷的药物，如潘生丁，该药是磷酸二酯酶抑制剂，可增加血小板环磷酸腺苷，从而抑制血小板聚集。

第四类血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂，如阿昔单抗，该药是一种静脉应用的对抗血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的单克隆抗体，可明显抑制血小板的功能，导致血小板减少，尽管此药的半衰期短，但对血小板功能的抑制作用可持续数天，且需输注大量血小板才能逆转其作用，这是因为抗体对供者血小板也有作用。

规范性抗凝治疗专家共识（完整版）静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，规范的抗凝治疗能够有效降低VTE 的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。

中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定《静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识》，为临床医师提供规范性抗凝治疗建议。

一般人群的抗凝治疗1抗凝药物应用的选择普通肝素通常首先静脉给予80 U/kg 负荷剂量，之后以18 U/(kg•h)静脉泵入，以后每4～6 h 根据APTT 调整剂量，使其延长至正常对照值的1.5～2.5 倍。

治疗达到稳定水平后，可改为每日1 次测定APTT。

对于每日需要应用较大剂量普通肝素(一般指剂量>35 000 U/d)仍不能达到治疗范围APTT 的患者，推荐通过测定抗Xa 因子水平以指导普通肝素剂量。

普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用3～6 d 注意复查血小板。

HIT 诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。

一般停用10 d内血小板数量开始逐渐恢复[3] 。

肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般4 h后抗凝作用消失。

严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液1～1.5 mg 可中和1 mg 肝素。

低分子肝素（LMWH）临床上按体质量给药，每次100 U/kg，1 次/12 h。

但需要注意的是，对于有高度出血危险的患者、以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。

磺达肝癸钠一般5～7.5 mg 皮下注射，1 次/d，无需监测，但由于其消除随体质量减轻而降低，对体质量<50 kg 的患者慎用。

中度肾功能不全的患者(肌酐清除率30～50 ml/min)应减量50%使用。

严重肾功能不全的患者(肌酐清除率<30 ml/min)禁用。

华法林美国胸科医师学会抗栓治疗与血栓预防指南第9 版(ACCP9)建议，对于健康的门诊患者，华法林起始剂量为5～10 mg/d，2 d 后根据INR 调整剂量。

抗凝及抗血小板药物在围手术期的使用近年来, 随着冠心病以及缺血性卒中发病率逐年增高,这些病人往往需要长期服用抗凝药物, 以预防心、脑血管缺血事件的发生。

这类人有可能接受骨科等手术,但是这些药物可能增加术中和术后出血。

如果停用有可能增加卒中风险。

因术前服用抗凝药物导致术后致命性的大出血不多见, 而术后出现致命性动静脉系统栓塞却屡见报道。

我院近期有多例该类患者术中或术后因脑梗死转入神经科,我们认为有必要进行这方面知识的更新和探讨。

常用抗凝药房颤预防心脑血管病最基本治疗是抗凝香豆素衍生物代表药物为华法林, 是主要的口服抗凝药。

多数情况下, 华法林抗凝治疗应维持PT所对应的国际标准化比值 INR 2~ 3。

标准肝素与低分子质量肝素:持续输注肝素病人应至少每日监测1次活化部分凝血活酶时间APTT。

如果APTT介于对照值1. 5~ 2.5倍之间,则抗凝效果比较理想LMWH 半衰期是UFH 的3~ 4倍, 抗凝效果呈明显的量-效关系, 临床应用无须常规监测APTT。

阿加曲班, 达比加群等新的口服抗凝药,非常昂贵表1.接受抗凝治疗患者围手术期风险牙科手术、皮肤科手术腹部手术、泌尿生殖系统手术、大范围口腔手术,胸科手术,关节置换神经外科、复杂眼科、复杂心脏手术出血风险低度中度高度风险INR < 1. 5 时大部分手术均可安全进行.INR 在2 ~ 3,停用药物115 h 内 4 ~ 8 d INR 可回落至1. 5。

如果INR 更高 > 3. 0 或老年患者,停药时间需要适当延长。

对于高出血风险手术,建议INR <1. 2。

INR 降低所需要的时间个体差异很大,手术前1 d应复查INR。

如果仍然> 2. 0,应考虑术前24 h口服小剂量VitK1 1 ~ 2 mg 。

口服VitK 与静脉注射同样有效在急诊手术或INR 太高情况下, 可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。

目前多数认为: 如果是在推荐剂量范围内, 单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷, 非心脏手术术前可以不停药。

.论著.抗凝治疗下髋部骨折患者围手术期DVT发生情况分析杨琨\费晨、王鹏飞2,张斌飞2,杨娜2,田丁 2,庄岩2,张堃21.西安医学院，陕西西安710068;2.西安交通大学附属红会医院创伤骨科摘要：目的探讨常规抗凝治疗下髋部骨折患者围手术期下肢深静脉血栓（DVT)发生的时间、解剖部位及转归情况，为此类患者DVT的预防及治疗提供依据。

方法采取前瞻性研究自2017-09—2020-01诊治的199例髋部骨折，所有患者于伤后24 h内行下肢深静脉超声检査，皮下注射低分子肝素钙预防DVT，同时进行物理预防。

于伤后第1、2、3、4、5天及术后第1、2、3、4、5天进行双下肢深静脉超声检查，观察血栓发生情况。

结果本组均无致死性肺栓塞和严重出血等不良事件发生。

术前104例（52.26%)出现DVT，伤后第1天67例，伤后第2天新发21例，伤后第3天新发6例，伤后第4天新发5例，伤后第5天新发5例。

术后28例（14.07%)出现DVT，术后第丨天新发22例，术后第2天新发6例，术后第3〜5天未发现DVT。

围手术期67例未发生血栓，丨03例发生血栓后位置没有变化，7例血栓消失。

结论髋部骨折患者围手术期即使进行常规预防性抗凝治疗，其DVT的发生率依然很高，DVT发生的高峰期为伤后第1天与术后第1天，同时发生DVT患者的健侧肢体仍有可能发生D V T髋部骨折患者应动态监测血栓，可以早期诊断和观察DVT的演变过程，及时给予相应处理，从而避免肺栓塞的发生。

关键词：髋部骨折；围手术期；深静脉血栓形成；解剖部位；抗凝治疗中图分类号：R619 文献标志码：A文章编号：1672-9935(2020)12-1249-04Analysis of perioperative DVT in patients with hip fractures treated withanticoagulationYANG Kun*, FEI Chen, WANG Peng-fei, ZHANG Bin-fei, YANG Na, TIAN Ding, ZHUANG Yan, ZHANG Kun*Xi'cui Medical University, Xi'an, Shcumxi710068, ChinaAbstract ：Objective To explore the orcunence time, anatomical site and prognosis of perioperative lower extremity deep venous thrombosis (DVT) in patients with hip fractures under routine anticoagulation therapy, so as to provide basis for the prevention and Ireatment of DVT in such patients. Methods A prospective study was carried out on 199 patients with hip fractures diagnosed and treated from September 2017 to January 2020. All patients were examined by ultrasound of deep vein of lower extremities within 24 hours after injury, and physical prevention was carried out at the same time by subcutaneous injection of low molecular weight heparin calcium to prevent DVT. The deep veins of both lower extremities were examined by ultrasonography on the 1st, 2nd. 3rd, 4th and 5th day after injury and on the 1st, 2nd, 3rd, 4th and 5th day after operation, and the occurrence of thrombosis was observed. Results There were no fatal pulmonar>?eniholism and severe hemoiThage in this group. Before operation, there were 104 cases of DVT (52.26%), 67 cases on the first day after injury, 21 cases on the second day, 6 rases on the 3rd clay, 5 rases on the 4th day and 5 cases on the 5th day after injury. Twenty-eight cases (14.07%) had new onset of DVT after operation, 22 cases on the first day and 6 cases on the second day after operation. No DVT was found on the 3rd to 5th day after operation. No thrombus occurred in 67 cases, no change in position after thrombus occurred in 103 cases, and thrombus disappeared in 7 cases. Conclusion In patients with hip fractures, even with routine preventive anticoagulation therapy, the incidence of D\ T is still very liigh, and the peak period of DVT is on the first day after injury and the first (lay after operation. DVT may still occur in the healthy limbs of patients with DVT at the same time. Dynamic monitoring of thrombus in patients with hip fracture can make early diagnosis and observation of the evolution of DVT, and give corresponciing treatment in time, so as to avoid the occurrence of pulmonar\ embolism.Key words：Hip fracture; Perioperative period; Deep venous thrombosis; Anatomical site; Anticoagulant therapy下肢深静脉血栓形成（DVT)是创伤骨折患者常基金项目：陕两省重点研发计划项目（20丨7ZDX M-SF-009)通讯作者：张楚，E-mail:******************d〇i： 10.7531/j.issn. 1672-9935.2020.12.005见的并发症之一，其最常见症状是患肢疼痛、肿胀、红 斑和静脉扩张临床上以无症状的DVT多见，约占 所有DVT的75%'髋部骨折患者DVT发生率在所 有骨折类型中最高，而且DVT脱落可引起肺栓塞，严重者危及生命3]。

围手术期抗凝治疗指南在围手术期抗凝治疗指南中，针对术前抗凝治疗、术中抗凝治疗和术后抗凝治疗等不同阶段，会有相应的建议和措施。

术前抗凝治疗主要包括术前5到7天的抗凝准备工作。

对于患有静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）风险的患者，会建议在术前进行抗凝治疗。

抗凝治疗的方式可以是药物治疗、物理治疗或二者联合治疗。

药物治疗方面，可以采用华法林、低分子肝素等药物，并结合个体化评估的结果进行剂量的调整。

而物理治疗则主要是通过穿着弹力袜或使用机械方法（如带充气式外袖和应用梯形压力外套等）来增加下肢的血液流动。

术中抗凝治疗则是指手术过程中的抗凝措施。

在手术过程中，需要根据手术的性质以及患者的疾病情况来决定是否进行抗凝治疗，以及具体的抗凝方式。

一般情况下，术中会使用肝素类药物进行抗凝治疗，如低分子肝素或普通肝素。

具体的剂量和使用的时机会根据患者的年龄、疾病情况、手术时间和术中出血风险等因素进行调整。

此外，还需要注意术中的监测，包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血小板数量等指标的监测。

术后抗凝治疗是指手术结束后的抗凝措施。

在术后，可以继续使用肝素类药物进行抗凝治疗。

此时，剂量和使用时机的选择也需要根据患者的具体情况来确定。

在长时间卧床不动的情况下，可以考虑使用低分子肝素进行持续静脉滴注。

然而，对于低危患者或小手术后的低危患者，抗凝治疗的必要性仍存在争议。

在术后抗凝治疗中，还需要注意出血的风险，并在必要时进行出血治疗。

此外，在围手术期抗凝治疗指南中，还提到了一些特殊情况下的抗凝治疗。

比如，对于骨盆骨折、颈动脉内膜剥离术等高出血风险手术，需要根据患者的具体情况来决定是否进行抗凝治疗。

对于患有机械瓣膜的患者，需要进行口服抗凝治疗，并在手术前根据特定的方案进行馏出治疗。

对于一些特殊的心脏疾病，如非瓣膜性心脏病引起的心脏栓塞等，也需要根据具体情况来决定是否进行抗凝治疗。

总之，在围手术期抗凝治疗指南中，会根据手术前、术中和术后的不同阶段以及特定患者群体的情况，给出相应的抗凝治疗建议和措施。