围手术期抗凝药物的使用ppt课件

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抗凝药物在围手术期的使用

常见抗凝药物
香豆素衍生物
代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后 8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2~5d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2~3 。
对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者（特别是<30d），出现再栓塞的几率高达50%，华法林可以使这种风险降低约80%。因此，择期手术应该尽可能推迟，否则应采用积极策略，即在围术期使用肝素替代，以确保术前和术后INR>2。如果INR在抗凝治疗靶范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维持INR>2。
肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝素。替代治疗主要使用ＬＭＷＨ，偶用ＵＦＨ。停用华法林后，当ＩＮＲ小于２，即应开始使用ＬＭＷＨ。临床实际工作中，如果术前华法林已经停用４～５ｄ，则ＬＭＷＨ应自最后停用华法林３６ｈ后开始使用。与ＵＦＨ相比，ＬＭＷＨ容易给药且具有更好的药物动力学特性，一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹａ水平。
急诊手术
如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（ＰＣＣ）。ＰＣＣ无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华法林相关的凝血异常。ＶｉｔＫ依赖的凝血因子在ＰＣＣ中的浓度约为血浆中的２５倍。ＰＣＣ推荐剂量为２５～５０Ｕ／ｋｇ，静脉给予１５ｍｉｎ后９０％的患者可以达到手术需要的ＩＮＲ值。少数患者单剂量ＰＣＣ达不到ＩＮＲ要求时可追加少量ＰＣＣ。ＰＣＣ的缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。

抗凝药物的规范使用PPT课件

抗凝药物分类
根据作用机制和靶点不同，抗凝药物可分为抗凝血酶药物、抗血小板药物和纤维蛋白溶解药物等。
抗凝药物作用机制
1 2
3
抗凝血酶药物
通过抑制凝血酶的活性，阻断凝血瀑布的级联反应，从而防止血栓形成。
抗血小板药物
通过抑制血小板的聚集和活化，减少血小板在血栓形成中的作用。
纤维蛋白溶解药物
通过激活纤维蛋白溶解系统，降解已形成的纤维蛋白，从而溶解血栓。
随访与调整
根据患者的病情变化和治疗反应，定期进行随访，及时调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。
04
并发症预防与处理措施
出血风险评估及预防措施
出血风险评估
在使用抗凝药物前，应对患者进行全面的出血风险评估，包括年龄、性别、病史、用药史等方面，以确定患者是否存在出血风险。
预防措施
对于存在出血风险的患者，应采取相应的预防措施，如减少药物剂量、调整用药方案、加强监测等，以降低出血风险。
新型抗凝药物研发
针对现有抗凝药物的不足，未来将有更多新型抗凝药物问世，提
高治疗效果和安全性。
智能化监测与管理
借助人工智能、大数据等技术，实现对抗凝治疗患者的智能化监
测与管理，提高治疗质量。
提高抗凝药物规范使用水平建议
加强医生培训
提高医生对抗凝药物的认知水平和使用规范意识，确保药物选择、剂量调整等决策的科学性。
出血风险评估
了解患者的出血史、手术史、药物使用史等，评估其出血风险。
患者需求评估
了解患者的治疗期望、生活质量要求等，制定个性化的治疗方案。
选择合适药物及剂量调整
药物选择
根据患者的血栓和出血风险，选择合适的抗凝药物，如华法林、肝素等。

围手术期抗凝药物管理28页PPT

围手术期抗凝药物管理
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理 ……法律，也 ----即明示道理。— —爱·科克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利

围手术期抗凝及抗血小板课件

01
02
03
04
预防血栓形成：抗凝及抗血小板药物可以预防血栓形成，降低手术风险
改善血流动力学：抗凝及抗血小板药物可以改善血流动力学，提高手
术成功率
降低术后并发症：抗凝及抗血小板药物可以降低术后并发症，如出血、
血栓等
提高患者生活质量：抗凝及抗血小板药物可以降低患者术后疼痛，提
谢谢
抗血小板药物：如阿司匹林、
等，用于预防血栓形成
氯吡格雷等，用于预防动脉
粥样硬化和血栓形成
03
药物选择原则：根据患者病 04
药物使用注意事项：注意药
情、年龄、合并症等因素选
物的剂量、使用时间、不良
择合适的药物
反应等，确保用药安全有效。
抗凝及抗血小板药物的剂量调整
根据患者的病情和手术类型调整药物
剂量
抗血小板药物：监测血小板聚集率，监测血小板计数，监测血小板功能
监测频率：根据患者病情和药物种类，制定合适的监测频率
监测方法：采用实验室检测方法，如血液检测、尿液检测等，也可采用临床观察方法，如出血症状、血栓症状等。
抗凝及抗血小板药物的监测频率
抗凝药物：如华法林，监测频率为每周一次
抗血小板药物：如阿司匹林，监测频率为每月一次
胃肠道反应：抗凝及抗血小板药物可能导 03 致胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等
过敏反应：抗凝及抗血小板药物可能导致
04
过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等
抗凝及抗血小板药物的并发症
01 出血：使用抗凝及抗血小板药物可能导致出血，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等。
02
血栓形成：抗凝及抗血小板药物可能导致血栓形成，如深静脉血栓、肺栓塞等。

抗凝药物在围手术期的使用ppt课件

12
抗凝及抗血小板药物围手术期应用
13
抗凝药物应用
服用华法林的病人在接受外科手术时，围手术期处理可分为：(1)术前停用华法林3—5d，术后尽快恢复华法林治疗；(2)减少华法林剂量使 INR维持在1．5左右；(3)停用华法林，改为静脉应用肝素抗凝直至恢复华法林治疗。采取何种策略应根据病人和外科手术的具体情况而定。对于动脉栓塞30d以内的高危病人，应推迟其择期手术或停用华法林改为静脉应用肝素。
4
普通肝素与低分子量肝素
ＵＦＨ的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射ＵＦＨ 100ＩＵ／ｋｇ时半衰期为１ｈ，可立即起效。ＵＦＨ可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为１ｍｇ鱼精蛋白中和100ＩＵＵＦＨ。小剂量ＵＦＨ（100 ＩＵ·ｋｇ-１ ·１２ｈ-１）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Ⅹａ的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。皮下注射４０～５０ｍｉｎ后达到作用高峰，可持续３～４ｈ。ＵＦＨ经肝脏代谢。
10
抵克力得，即噻氯匹啶；波立维，即氯吡格雷均为血小板ADP受体拮抗剂，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反应为血小板减少和白细胞减少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰期约7—8h。
11
糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂
阿伯西马、替罗非班、依替巴肽：此类药物通过与GPⅡb／Ⅲa受体结合，阻断纤维蛋白原与GPⅡb／Ⅲa结合，发挥其抗血小板聚集作用。停用8～24h后血小板功能恢复正常。由于缺乏特效的抗血小板药物拮抗剂，在一些急需恢复血小板功能的情况下，输注血小凝血酶抑制剂
主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶Ⅲ的参与，因此，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。

抗凝药物的使用及注意事项ppt课件

心脏外科抗凝药物的使用及注意事项
————王乐
正常凝血机制
血液凝固是指血液由流动状态变为凝胶状态，它是十分复杂的理化反应。肉眼可见的血块形成既是纤维蛋白形成的物理现象，也是一系列酶促生化反应的终点。整个过程涉及许多凝血因子。
2
血栓形成是很多疾病的重要环节
DVT + PE = 静脉血栓栓塞性疾病( VTE)
速碧林
18
19
使用方法
给药途径给药部位
皮下注射或静脉给药（禁止肌肉注射）
不同部位吸收药液的速度不同
腹部 >
上臂三角肌下缘>
为腹部脐上5cm至脐
腹部
下5cm为上下边界，
注
射
左右为锁骨中线内
示
外5cm范围（避开脐
意图
周1-2cm），左右交
替注射，2次注射点
间距影响药物用量及检测结果的因素
用法：口服。饭前用适量水送服。
6
7
8
二、华法林
9
10
11
12
❡ 严格掌握适应症，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用本品。
❡ 本品系间接作用抗凝药，半衰期长，给药5～7日后疗效才可稳定，因此，维持量足够与否务必观察5～7天后方能定论。
❡ 个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据国际标准化比值(INR)和凝血酶原时间(PT)调整用量。
3
抗凝药指能够降低机体的凝血功能，防止血栓形成或对已形成血栓的可防止其进一步发展的药物。
4
心脏外科常用抗凝药物种类
克赛
•1.注射用抗凝血药低分子肝素
速碧林依诺肝素钠
•2.口服抗凝血药匹林、
华法林、拜阿司匹灵肠溶阿司

服用抗凝药物手术 ppt课件

3、长期卧床病人预防下肢静脉血栓形成。
4、及时复查凝血功能，根据指标遵医嘱调节抗凝药物剂量。
5、注意观察注射低分子肝素局部皮肤情况以及有无出血倾向。
华法林与低分子肝素??
华法林
• 抗凝作用出现较慢，一般口服后8~12h后才发挥作用，1~3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2~5d。
• 华法林的剂量反应（国际标准化比值）关系变异很大，受许多因素影响，因此需要严密监测。
(~ 7.500 patients)
房颤患者卒中预防
(14.269 patients)
急性冠脉综合征的二级预防
(~ 13.500 patients)
• 2、每天两次*（每12h 一次）
• 体重每次速碧林R 40-49kg 0.4ml 50-59kg 0.5ml 60-69kg 0.6ml 70-79kg 0.7ml 80-89kg 0.8ml 90-99kg 0.9ml ≥100kg 1.0ml
速碧林注射方法
注射速碧林常见不良反应
• 1、血液和淋巴系统：出血倾向相对低，但仍有出血可能；血小板减少症等。
• 2、肝胆系统：一过性转氢酶增高。 • 3、注射部位小血肿。
利伐沙班: 口服直接Xa因子抑制剂
• 可预测的药理学性质 • 生物利用度高（＞80%） • 药物－药物之间相互作用
小
• 固定剂量 • 肝肾双通道排泄（60:40） • 无需监测
ON O
O NO H
N
Cl S
利伐沙班 O
Perzborn et al. 2005; Kubitza et al. 2005; 2006; 2007; Roehrig et al, 2005
研究发现，与标准治疗方案相比，利伐沙班的

围手术期抗凝药物使用PPT课件

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血栓风险评定
• 低度风险：房颤；不伴有心源性栓塞的高危因素；血栓栓塞症；静脉或动脉血栓栓塞症超过6个月；脑血管疾病( 如颈动脉粥样硬化)不伴有复发性卒中或TIA；人工瓣膜；主动脉瓣植入早期瓣膜。
17
评估手术风险
低度风险
继续华法林治疗
中度风险
高度风险
评估血栓风险
手术前1天开始静脉给予普通肝素，手术前6h停用，一旦出血风险消除后重新开始静脉肝素治疗
，手术后当日恢复使用华
法林，出血停止后开始
LMWH治疗，手术后12h
给予预防剂量
18
低分子肝素
治疗剂量：1mg/kg皮下注射，12h 1 次或 1.5 mg/（kg）。
预防剂量：30 mg 皮下注射，12h 1次或 40mg皮下注射，每天1次。
终末剂量应在术前 24h给予。
19
抗血小板药物
如果是在推荐剂量范围内,单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷,非心脏手术术前可以不停药。
• 与 UFH 相比，LMWH 容易给药且具有更好的药物动力学特性，一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不全或处于妊娠期时应测定抗因子Ⅹa 水平。
11
接受抗凝治疗患者围手术期风险类别
高度出血风险：神经外科手术；复杂眼科手术；复杂心脏手术。中度出血风险：腹部手术；泌尿生殖系统手术；大范围口腔手术；胸科手术；关节置换手术。低度出血风险：牙科手术；皮肤科操作。
3
常用的抗凝药物一
1.华法林是维生素K拮抗剂,影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。一般口服后 8～ 12h才发挥作用,1～ 3d达到高峰, 停药后其抗凝作用维持2～ 5d。

华法林监测

抗凝药物ppt课件

预防剂量 ①低分子肝素：
达肝素 5000 IU，每日 1次；伊诺肝素 30 mg，每日 2 次或 40 mg，每日 1 次。②肝素：5000 IU，每日 2 次。分 3 或 4 分
双叶状主动脉瓣置换，且无心房纤颤和其他卒中的危险因素
CHADS2 评分≤2 分
不严重的血栓形成倾向、VTE 复发、肿瘤活跃（治疗 6 个月内或姑息性治疗），既往 VTE 史>12 个月，且无其他危险因素
预防剂量 ①低分子肝素：达肝素 5000 IU，每日 1次；伊诺肝素 30 mg，每日 2 次或 40 mg，每日 1 次。②肝素：5000 IU，每日 2 次。
高危病人中危病人低危病人
高、中、低危病人分类
心脏机械瓣膜
心房纤颤
深静脉Байду номын сангаас栓（VTE）
二尖瓣置换、主动脉瓣置换术 6 个月内卒中或短暂性脑缺血发作
APTT延长主要见于血友病甲、乙、丙（Ⅷ、IX、XI因子缺乏）、 DIC（继发性纤溶亢进）、肝病、大量输入库存血等。
APTT缩短主要见于血栓性疾病，DIC高凝期等。抗凝药肝素通常阻断内源性凝血通路，会显著延长APTT 而不影响 PT。PT 和 APTT 的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。PT 正常、APTT 异常，提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。PT 延长、APTT 正常，提示维生素 K 依赖性凝血因子如Ⅶ因子的异常。
1、凝血酶原时间（PT）：是指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织因子（兔脑渗出液）后，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需要的时间，正常值是12-14s，一般认为PT超过对照值3秒以上具有临床意义。PT主要反应外源性凝血系统，和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子，凝血酶原/凝血酶, 纤维蛋白原和纤维蛋白）。是由肝脏合成的凝血因子I、II、V、Ⅶ、Ⅹ因子水平决定的，是反映肝脏合成、储备功能，病变严重程度的指标。

心外科围手术期抗凝与凝血课件

01
安全性：选择副作用小、安全性高的药物
02
有效性：选择疗效确切、效果显著的药物
03
经济性：选择价格合理、性价比高的药物
04
适应症：选择针对特定疾病、适应症明确的药物
05
患者个体差异：考虑患者的年龄、性别、体重、肝肾功能等因素，选择合适的药物剂量和给药方式。
抗凝与凝血的监测与调整
监测指标
01
抗凝血药物：如华法林、肝素等，用于预防和治疗血栓形成
02
抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防和治疗动脉粥样硬化血栓形成
03
促凝血药物：如维生素K、凝血酶原复合物等，用于治疗出血性疾病
04
抗纤溶药物：如氨甲环酸、氨基己酸等，用于治疗纤溶亢进引起的出血性疾病
药物的选择原则
心外科围手术期抗凝与凝血课件
演讲人
目录
01. 抗凝与凝血的重要性 02. 抗凝与凝血的药物选择 03. 抗凝与凝血的监测与调整 04. 抗凝与凝血的并发症及处理
抗凝与凝血的重要性
心外科手术风险
出血风险：手术过程中可能出现出血，导致患者生命危险
血栓风险：手术后可能出现血栓，导致患者出现心梗、脑梗等严重并发症
调整方法
监测指标：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fbg）等
调整方法：根据监测指标，调整抗凝或凝血药物的剂量和种类，如增加或减少肝素、华法林等药物的剂量
调整原则：根据监测指标，调整抗凝或凝血药物的剂量和种类
注意事项：调整过程中，注意监测患者的出血和血栓风险，避免过度抗凝或凝血，确保患者安全。
监测凝血功能：定期监测凝血功能，及时发现异常情况

围手术期抗凝治疗指南ppt课件

抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如
何替代？
对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？
收益风险比？
？？
术前是否有必要停用抗栓治疗？
• 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗
能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。
• 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），
半衰期：达比加群12-14 h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。
利伐沙班: 肾功能正常:1d; 肌酐清除率60-90ml/min:2d; 肌
酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术后1-2d可恢复使用。
出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可
骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B）
骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防
VTE。（2 C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），
需行局麻下拔牙术。
患者担心出血……..VKA该不该停用？何时停？
方案： VKA继续使用，必要时加用口服止血剂；或术前2-3天停用VKA 。
病例2
54岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关
节置换术。
问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？
方案：
术前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH过渡抗凝；术前24小时最后一次使用LMWH；术后12-24h恢复服用华法林；术后48-72小时恢复LMWH。
对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后 12-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术，术后48-72h 开始LMWH治疗， INR达标后停用。

临床常用抗凝药物的应用 ppt课件

（CrCl，ml/min）出血风险高或大手术一般出血风险
≥80
2天前
24小时前
> 50 ~ < 80
2-3天前
1-2天前
> 30 ~ ≤ 50
4天前
2-3天前（>48小时）
达比加群酯与其他抗凝药物之间的转换
VKAs 达比加群
达比加群停用华法林，待INR≤2.0，立即起始达比加群
VKAs
CrCl≥50ml/min时，达比加群停药前3天开始给予华法林 30ml/min≤CrCl<50ml/min时，达比加群停药2天前给予华法林二者使用时，INR>2时，停用达比加群转换后的最初一个月，严密监测INR
新型口服抗凝药与华法林的药动学比较
项目
华法林
达比加群酯
利伐沙班
前体药
否
是
否
作用标靶
维生素k
凝血酶
Ⅹa 因子( fⅩa)
半衰期
40 h
14 ～17 h
5 ～13 h
达峰时间
72～96h
2h
2. 5 ～4 h
生物利用度
90%~95%
6%
66%~100%
蛋白结合率
99%
35%
92%~95%
监测
INR
无需监测
免疫性血管炎、大动脉炎等（7）合并静脉血栓
利伐沙班用于非瓣膜性房颤疾病
➢ 非瓣膜性房颤成年患者，利伐沙班可降低卒中和全身性栓塞风险。
➢ 推荐剂量为20mg qd，该剂量也是最大推荐剂量。 ➢ 对于低体重和高龄（>75岁）的患者，可根据情况酌情
降低剂量为15mg qd
米和克拉霉素血药浓度下降 • 利福平、卡马西平或苯妥

骨科围手术期抗凝PPT课件

Байду номын сангаас
手术方法
THR TKR HFS
DVT总发生率
42 ～ 57 41 ～ 85 46 ～ 60
下肢近端 DVT发生率
18 ～ 36 5 ～ 22 23 ～ 30
PTE总发生率
0.9 ～ 28.0 1.5 ～ 10.0 3.0 ～ 11.0
致命性PTE 发生率
0.1 ～ 2.0 0.1 ～ 1.7 2.5 ～ 7.5
对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或 IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。
.
10
• （二）髋部骨折手术：
• 1．12 h内手术
（1）术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。
• Xa因子抑制剂：1、间接抑制剂：如磺达肝葵钠，高度选择性Xa因子间接抑制剂；2、直接抑制剂：利伐沙班，直接抑制活化凝血因子Xa。
.
8
• 药物预防禁忌症
绝对禁忌症：1、近期活动性出血及凝血功能障碍； 2、骨筋膜室综合征；3、肝素诱发的血小板减少症；4、孕妇禁用华法林；5、严重颅脑外伤或者急性脊髓损伤；6、血小板低于20X10-9
• （三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
.
2
概述
• （四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE（表1）。
表1 骨科大手术后 VTE的发生率（%）

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22
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗方法)
①INR值1.5~1.9的患者，如要求INR降至正常则术前应停用VKA 3~4 d ②INR值2.0~3.0的患者，术前应停用VKA 5 d。 ③INR值＞3.0的患者，术前应至少停用VKA 5 d。 ④VKA维持量较大（7.5~10 mg/d或更大）或INR较快降至正常的患者，术前可能需停用 VKA较短时间
10
Essen 卒中量表
11
低出血风险手术
1 牙科和皮肤科围手术期建议需要抗血小板药物的患者在围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
2 眼科手术白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。
玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林7—10 d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。
13
骨科手术
阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血，但并不增加出血相关的并发症发生率和病死率，同时鉴于阿司匹林可以用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防，因此建议需要阿司匹林治疗的患者在骨科围手术期继续应用阿司匹林治疗。
有限的证据表明阿司匹林与肝素联合用于骨科围手术期似乎是安全的，目前没有证据表明抗凝药物可以代替阿司匹林用于骨科围手术期卒中事件的预防。
18
非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗中的概念
桥接治疗：有创性操作前和（或）之后停用口服抗凝药物而用皮下或静脉注射抗凝剂替代的过程 CHA2DS2-VASc量表 HAS-BLED积分
19
CHA2DS2-VASc量表
20
HAS-BLED评分
21
服用华法林的术前管理(中断VKA治疗原则)
①临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术，同时不合并出血风险增加的患者因素，不应中断VKA治疗。 ②中高危出血风险的手术；或手术出血风险不确定但合并出血风险增加的患者因素，应中断VKA治疗。 ③临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术，但合并出血风险增加的患者因素；或手术出血风险不确定但不合并出血风险增加的患者因素，依据临床判断以及与手术医生协商后，考虑中断VKA治疗。
7-10d 5-7d
8
抗凝药物
华法林
低分子肝素
新型抗凝药物
维生素K 72h 拮抗剂
抑制Xa 和IIa因子
凝血酶或Xa抑制剂
2-4h 1-4h
36-42h 2-5d 4-7h 7-12h
9
缺血性卒中围手术期抗血小板药物使用的策略
围手术期栓塞风险评估
既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中， Essen评分大于3分
2017 围手术期出血风险评估及处理，中国实用内科医学杂志.2017,37，02:108-112 6
抗栓及抗凝药物
抗血小板聚集（拜阿司匹林、氯吡格雷等）抗凝药物（维生素K拮抗剂华法林，凝血酶抑制剂，凝血因子抑制剂等）
7
抗血小板聚集药物
阿司匹林抑制TXA2 2-15h
氯吡格雷 ADP受体 6h 拮抗剂
15
冠状动脉旁路移植手术
·建议CABG围手术期继续应用阿司匹林治疗。 ·建议术前停用氯吡格雷5～7 d，术后可以考虑尽早添加氯吡格雷治疗。
16
血管支架植入患者的围手术期抗栓
·建议择期手术推迟至冠脉支架治疗6个月后进行。 ·考虑到冠脉支架后6个月内停用双重抗血小板治疗可能会导致严重的后果，建议冠脉支架治疗 6个月内需要手术治疗的患者在围手术期继续应用双重抗血小板治疗，但要充分考虑到双重抗血小板治疗可能增加围手术期的出血风险，并与患者及家属充分沟通。 ·鉴于上述证据主要来自于冠脉支架的研究，目前缺乏其他外周血管支架及脑血管支架植入后围手术期处理的循证证据，因此无法对这部分患者做出推荐，针对这部分患者可以参考关于冠脉支架的推荐酌情处理。
博爱厚德精诚创新
围手术期规范化抗凝治疗
神经内科王丽君
1
围手术期抗凝治疗管理
围手术期抗凝治疗管理
出血风险
栓塞风险
2
手术出血风险的评价标准
缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016 2017 ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识围手术期出血风险评估及处理中国实用内科医学杂志
17
2017非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗共识
①该决策仅适用于NVAF患者； ②该共识假设患者具有抗凝治疗的适应证，并使用合适剂量的抗凝药物 ③该共识假设患者未同时服用抗血小板药物； ④该共识决策适用于择期计划手术患者，非亚急诊或急诊患者 ⑤中断和恢复维生素K拮抗剂（VKA）治疗推荐特指华法林，因为其是美国最常用VKA，如果美国之外的国家，应明确该VKA的药代动力学并行相应调整； ⑥该共识假设临床医生从开处方医生、心脏病专家、手术医生获取额外信息，指导临床判断，需结合患者意愿
3
手术出血风险的分层
缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识20146
手术出血风险的分类
①无临床意义的出血风险 ②手术出血风险低 ③手术出血风险不确定 ④中高出血风险
2017 ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识，中国循证心血管医学杂志.2017,19:11 5
手术出血风险的分类
14
腹部手术
抗血小板药物很可能不增加腹腔镜手术围手术期的出血并发症，建议需要抗血小板药物治疗的患者在腹腔镜手术围手术期继续应用阿司匹林药物治疗。抗血小板药物可能增加普通腹部手术围手术期的出血风险，建议卒中低风险的患者在普通腹部手术前停用阿司匹林7—10 d；建议高卒中风险患者在普通腹部手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗，但要告知患者可能增加围手术期的出血风险。
青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林7～10 d；建议卒中高风险患者在围手术期可以考虑继续应用抗血小板药物，但要充分告知患者很可能会增加围手术期的出血风险。
12
椎管内麻醉
阿司匹林治疗不增加椎管内麻醉的出血风险，建议需要阿司匹林治疗的患者在椎管内麻醉期间继续应用阿司匹林治疗。其他抗栓药物或阿司匹林与其他抗栓药物联用均有增加椎管内麻醉脊髓血肿的风险。