手术室差错事故资料讲解

手术室护理工作易出现的差错及防范措施手术室是为病人施行手术治疗及抢救重危病人的重要场所，由于手术室工作的特殊性，在任何环节上的疏忽和错误都会给病人带来痛苦，甚至危及生命。

为此，加强手术室管理，提高工作质量，防止工作中的错误，才能杜绝护理差错事故的发生。

本文将手术中易出现的护理差错及防范措施介绍如下。

1 手术室工作中易出现的护理差错（1）工作中未认真执行接送病人查对制度，接错病人，开错手术部位；（2）输液、输血故障未及时处理，使术中入液不足，影响用药；（3）未严格执行用药查对制度，用错药物或用错剂量，延误病情甚至危及病人生命；（4）不熟悉各种仪器的性能及使用方法，电伤、灼伤病人；（5）术中观察病情不细心，交接班不认真，或术中不坚守岗位，对手术病人的病情变化未及时发现；（6）术中未认真收集标本，造成手术标本混淆或丢失；（7）术中执行器械敷料清点制度不严格，出现差错，易致手术物品遗留人体腔内；（8）工作中未严格执行无菌操作原则，工作疏忽，造成交叉感染；（9）因手术体位摆放不当，肢体过度外展，造成副损伤并发症的发生。

2 消除差错隐患的措施2.1 认真执行接送病人查对制度手术做错对象的可能性无时不在，为避免这种情况，巡回护士必须加强工作责任心，仔细核对病人的身份，知道正确的手术部位，认真执行接送病人查对制度，并登记在手术护理记录单上。

即使从未发生过接错病人的事，在这一点上，手术室人员也决不可掉以轻心，如果病人神志不清，巡回护士应请手术缴な挡∪撕硕晕尬蟆Ｎ颐且灿泄谑质跆ㄅ宰詈笠坏馈肮乜ā被狗⑾植∪松矸萦形蟮氖虑椋招┠鸪纱蠡觥?/P>2.2 静脉通道的建立每台手术都要建立静脉通道，以供麻醉用药及输液、输血的需要，手术室护士一定要有过硬的静脉穿刺技术，对新上岗护士要加强静脉穿刺基本功训练，熟练掌握不同年龄、不同部位的穿刺技术，以确保麻醉和手术的顺利进行。

有些病人因手术中需要变换体位或术后回病房搬运病人时，一定要注意观察静脉管道的畅通，及时纠正输液、输血故障，防止套管针脱出或空气进入输液管等问题发生。

手术室差错事故汇报制度一、目的为了加强手术室管理，提高医疗服务质量，防范和减少手术室差错事故，确保患者安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》、《医疗机构临床路径管理试点工作实施方案》等有关规定，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本院手术室差错事故的预防、报告、调查、处理和整改等工作。

三、差错事故定义本制度所称差错事故，是指在手术过程中，因医务人员的操作失误、判断失误、沟通不畅、设备故障、药品器械问题等原因，导致患者受到伤害，需要采取相应措施进行纠正或治疗的事件。

四、差错事故报告1.发生差错事故时，当事人应立即向所在科室负责人报告，同时报告护理部、医务科和院领导。

2.科室负责人应在接到报告后1小时内，将事故情况报告至护理部、医务科和院领导。

3.护理部、医务科应在接到报告后2小时内，组织相关人员到现场进行调查，了解事故发生经过，收集相关资料，并采取相应措施。

4.院领导应在接到报告后4小时内，组织相关部门和人员召开会议，研究决定事故处理的初步意见，并报告上级主管部门。

五、差错事故调查1.差错事故调查应由护理部、医务科组织，邀请相关部门和人员参加，必要时可以邀请外部专家参与。

2.调查组应全面收集事故相关资料，了解事故发生经过，分析事故原因，判断事故性质，提出处理建议。

3.调查组应在事故发生后的7个工作日内，向院领导提交调查报告。

六、差错事故处理1.差错事故处理应根据事故性质、情节轻重及当事人认识态度和一贯表现，依法依规进行。

2.对事故责任人应采取相应的纪律处分措施，如警告、记过、降级、撤职等。

3.对事故责任人应进行业务培训和考核，确有执业风险的，应暂停其执业活动。

4.对事故责任人应进行心理疏导和压力释放，帮助其走出事故阴影，恢复工作信心。

5.对事故责任人所在科室应进行整顿，查找管理漏洞，加强业务培训，提高服务质量。

七、差错事故整改1.差错事故发生后，当事人所在科室应立即进行整改，查找问题原因，采取有效措施，防止类似事件再次发生。

手术室常见差错事故原因分析及对策探讨【关键词】手术室；差错事故；原因；对策手术室是一个多因素、多层次的复杂运行单元。

手术室差错事故的发生，轻者影响病人的治疗效果，重者可导致病人残疾甚至死亡。

特别是《医疗事故处理条例》的实施，加之媒体的一些负面报道，一旦出了差错事故，不仅给医院护理工作造成很大被动，同时也使护士们身心疲惫与焦虑，从而影响和干扰手术室准备、正常工作。

因此，手术室人员必须分析常见事故的原因。

加强手术室管理，提高工作质量，防止工作中的错误，才能杜绝护理差错事故的发生。

现将手术室容易出现的护理差错事故原因及防范对策介绍如下：1常见差错原因分析及对策1.1手术病人和手术部位发生错误1.1.1原因分析①医务人员责任心不强，未严格执行查对制度；②接送工人文化程度低、素质差。

1.1.2防范对策严格执行查对制度，杜绝接错病人和开错手术部位。

严格遵守这些制度，认真执行各项操作规程，是防止手术室差错事故发生的重要保证。

1.1.2.1患者查对到病室接患者时，根据手术通知单，应认真查对病历，核对患者的姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术名称和手术部位，将患者送入规定的手术间内，并由该手术间巡回护士、麻醉师及手术医师仔细核对，实施手术安全核查的内容及流程：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

第一篇：手术室常见差错事故及防范措施手术室常见护理差错事故及预防1．接错病人，主刀医师开错手术病人或开错手术部位。

采取防范措施有：（1）接病人时带病历和手术科室护士一同到患者床头一同核对，核对病人的床号、姓名、性别、住院号和手术名称。

（2）巡回护士进入手术室后再次核对以上内容并签名。

（3）手术医师在手术前再次核对并签字。

2.与药品有关的差错事故最易发生差错的几个环节：（1）术中用抗生素。

（2）麻醉用复合液未及时调整滴速，在短期内快速输入大量复合液。

（3）静脉复合全麻时，麻醉诱导用药由麻醉师准备而静脉推注由护士执行。

（4）补液前不仔细检查，未及时发现液体中有杂质。

采取的措施是：（1）巡回护士在核对好病人后核对手术医嘱，检查有无术中用药，所带药品是否正确齐全。

（2）检查药品的质量。

（3）麻醉师准备好麻醉诱导用药后，安瓿与注射器不分离以便执行时核对，在给病人使用时，护士再次核对一遍所用药物的名称剂量。

（4）开放复合液静脉通道后维持滴速，然后由麻醉师根据需要调节滴速。

3．器械敷料遗留在病人体腔。

防范措施：（1）加强工作责任心，严格执行查对制度，尽量中途不换人，以免交接不清。

（2）上台的所有物品均应清点记录（包括纱布条、剥离子或棉球）。

（3）在关体腔前后均要清点，无误后方可关体腔。

（4）术中器械敷料不带出手术间。

（5）术前皮肤消毒与台上使用纱布要有区别，台上可使用带铅线的显影纱布，以免清点时混淆。

（6）手术护理记录单随病历保存。

4．病人坠床。

防范措施有：向病人解释说明床窄，不要在床上翻身侧卧。

5.电刀使用不当造成灼伤。

防范措施：电刀要根据说明书使用。

6.碘酒消毒脱碘不彻底灼伤皮肤。

防范措施：使用碘酒消毒时不宜过湿，否则易将碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘要彻底或使用碘伏、安尔碘等含碘浓度较低的消毒液。

手术后检查如有碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘后返回病房。

7.体位不正确造成神经损伤；病人体质差，时间长造成急性压疮。

激性强的药物还应轻轻挤压输液管，使头皮针内有少许回血，然后用消毒棉球压迫穿刺的针眼处，将针拔出，以免药液漏出皮下造成组织坏死，不要揉局部，防止针眼局部瘀斑。

按压针眼的正确方法是棉签顺着血管方向按压。

按压针眼的时间与发生皮下瘀血有密切的关系，针头拔出后的按压时间因正常人一般出血时间是ｌ～３分钟，凝血时间为２～８分钟，所以在临床工作中，拔针后按压针眼的时间至少要垡！鲤塑丛型！！！！！！！羔型塑型生１３分钟以上，有凝血机制障碍者，更要延长按压时间。

综上所述，对长期输液患者，要保护好静脉血管，应有计划的合理使用静脉，选择合适的针头，严格执行操作规程，提高穿刺技术，防止液体渗漏，同时要掌握正确的拔针技巧及按压方法．有效避免皮下出血现象发生，以达到减轻患者痛苦及提高护士工作效率的目的。

手术室差错事故原因分析及对策王春云孛津左玮玲手术室是医院的一个重要部门，担负着救死扶伤的重要使命，也是一个容易出现差错和发生医疗事故的地方。

如九十年代某医院将１例做扁桃体手术的小儿实施了心脏手术，而将做心脏手术的小儿切除了扁桃体，现今一些新闻媒体对诸如此类的报道也屡见不鲜。

本人通过多年的手术室工作经验，现将手术室易发生的差错事故原因进行分析并提出相应的护理对策，报告如下。

１手术室易发生的差错事故原园分析１．１病人及手术部位错误对小儿、老年、昏迷等病人在进行查对时往往要通过其家人进行核对。

像脑外伤昏迷病人对自己的姓名、手术名称等无法诉说，老年人由于耳聋，反应能力下降，有时会答非所问，甚至没听懂你说什么也随意答应，小儿由于害怕、恐惧太多不能配合，对手术部位更不能准确描述，而当病人一旦进入手术间后，只能通过病历、手术通知单进行核对。

因此，对此类病人如不认真查对易发生病人及手术部位错误。

１．２术中体位安置不当造成神经肌肉损伤、褥疮等发生手术时间长、术中体位不舒适，尤其是侧卧位、俯卧位、截石位时较易发生。

侧卧位时，近床侧的上肢由于肩背部长时间压迫，而另一侧上肢如外展角度、高度不合适都可造成臂丛神经损伤。

手术室药品及人员管理差错事故与对策手术室药品管理差错事故及对策：1. 药品配送错误：由于药房或供应商的失误，手术室收到了错误的药物。

这可能导致患者接受不必要的治疗或出现严重副作用。

对策：建立一个可靠的采购和配送系统，并确保所有人员都知道如何正确地识别和处理不同类型的药物。

此外，定期进行库存清点以确保准确性。

2. 药品标签混淆：手术室中有许多相似的药物，如果标签被混淆，则会给医护人员带来困惑并增加患者风险。

对策：在每个容器上使用明显易辨认、粘贴牢固、防水耐热等特殊材料制成标签，并将其放置在易见位置。

同时，在使用前仔细检查每个容器上面所贴标签是否与处方一致。

3. 草率核实用量：医生或护士在忙碌时可能会忽略确认所需用量是否正确，从而导致过度或欠缺给予患者需要的治疗剂量。

对策：建立一个详细记录系统以跟踪每位患者所需用量，并通过培训和监督来提高工作人员注意力集中程度。

此外，在操作前请再次核实计算结果是否正确。

4. 过期药品使用: 未能及时更新库存并清理过期产品是常见问题之一, 如果未能及时发现已经过期但还在使用, 则可能引起各种意外情况.对策: 建立有效管理机制, 定期检查库存并清除已经过期产品; 同时规范化流程, 确保所有工作人员都知道如何判断和处理过期产品.5. 不当储存条件: 手术室内温湿度变化大, 如果没有合适储藏条件则很容易影响到部分敏感性强甚至需要低温保存类别的草品效果.对策: 在设备选型上考虑到储藏条件因素; 并且加强日常维护工作, 避免环境变化造成损坏.手术室人员管理差错事故及对策：1. 操作失误: 医生、护士等操作失误是最为普遍也是最危险的问题之一对策: 加强培训与演习；完善SOP（Standard Operating Procedure）；落实“三核验”原则（即预先核验、执行后再次核验、交班交接）2. 沟通不畅/信息传递失败 : 医院体系庞大复杂，涉及多个科室间协调沟通对策 : 引入数字化技术解决信息共享难题；推行“闭环沟通”，即发送方确认接收方已经得到消息3. 工具设备异常：如电刀突然停止运转等问题对策 : 设备安全检测与日常维修保养非常关键；同时要求相关专业技能证书执业资格证明总结:以上列出了手术室中存在比较普遍也比较危险的几种差错事故以及针对这些事件可以采取哪些措施去预防发生类似事件。

二级医院手术室差错事故原因分析及防治措施近年来，随着优质护理服务在手术室的广泛展开，手术室护理安全问题的重要性已受到越来越多的关注，其中二级医院手术室由于受医疗等相关条件的限制，较容易出现各种差错事故存在的薄弱环节，只有建立有效的手术室安全护理管理措施，消除手术室各种护理安全隐患，提升护理人员的专业素质，才能保证二级医院手术室的护理质量，防止差错事故的发生。

1 手术室护理差错事故分析1.1 规章制度落实不严格未认真落实手术室消毒隔离制度，造成空气消毒不达标；无菌操作原则观念不强，医疗器械灭菌不规范，极易造成手术切口感染[1]。

1.2 查对制度执行不严格1.2.1 术前未严格查对手术通知单及手术安全核查单，接错手术病人、弄错手术部位、摆错手术体位。

1.2.2 术中未严格执行清点制度，造成缝针、纱布、器械清点数目不详，极易导致物品遗留病人腹腔。

未严格执行输血及用药查对制度，输错血，用错药物或用错剂量，延误病情甚至危及生命[2]。

1.2.3 术后未认真核查病人接送单，导致病人相关物品遗留手术室，易引起术后护理纠纷。

1.3 业务技术不熟练1.3.1 手术室各种仪器设备的使用方法不熟悉：如电动止血带使用错误，造成病人肢体缺血坏死；电刀，电极位置固定错误，导致病人术中发生电灼伤。

1.3.2 体位安置不当，术中长时间组织受压，易导致病人术后出现神经损伤或压疮。

1.4 工作责任心不强二级医院护理人员流动性较大，从事护理工作时间短，安全意识较淡薄。

术中处理私事，未能及时发现病人病情变化，护理执行单填写错误，标本管理不善等。

2 防治措施2.1 严格落实手术室各项规章制度根据手术室医院感染的有关规定健全并完善二级医院手术室的各项护理管理制度，严格落实手术室一般工作制度、参观制度、消毒隔离制度、无菌物品管理制度、洗手，刷手管理制度、器械物品术后处理及医疗垃圾分类管理制度等，并组织护理人员认真学习，强化预防手术室院内感染意识，指定资深护理骨干负责，护士长定期检查，对存在的护理质量问题及时整改。