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手术室常见差错事故原因分析及对策探讨【关键词】手术室；差错事故；原因；对策手术室是一个多因素、多层次的复杂运行单元。
手术室差错事故的发生，轻者影响病人的治疗效果，重者可导致病人残疾甚至死亡。
特别是《医疗事故处理条例》的实施，加之媒体的一些负面报道，一旦出了差错事故，不仅给医院护理工作造成很大被动，同时也使护士们身心疲惫与焦虑，从而影响和干扰手术室准备、正常工作。
因此，手术室人员必须分析常见事故的原因。
加强手术室管理，提高工作质量，防止工作中的错误，才能杜绝护理差错事故的发生。
现将手术室容易出现的护理差错事故原因及防范对策介绍如下：1常见差错原因分析及对策1.1手术病人和手术部位发生错误1.1.1原因分析①医务人员责任心不强，未严格执行查对制度；②接送工人文化程度低、素质差。
1.1.2防范对策严格执行查对制度，杜绝接错病人和开错手术部位。
严格遵守这些制度，认真执行各项操作规程，是防止手术室差错事故发生的重要保证。
1.1.2.1患者查对到病室接患者时，根据手术通知单，应认真查对病历，核对患者的姓名、性别、床号、住院号、诊断、手术名称和手术部位，将患者送入规定的手术间内，并由该手术间巡回护士、麻醉师及手术医师仔细核对，实施手术安全核查的内容及流程：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
![手术室常见差错事故及防范措施[共5篇][修改版]](https://img.taocdn.com/s1/m/92123bd65901020206409cc0.png)
第一篇：手术室常见差错事故及防范措施手术室常见护理差错事故及预防1．接错病人，主刀医师开错手术病人或开错手术部位。
采取防范措施有：（1）接病人时带病历和手术科室护士一同到患者床头一同核对，核对病人的床号、姓名、性别、住院号和手术名称。
（2）巡回护士进入手术室后再次核对以上内容并签名。
（3）手术医师在手术前再次核对并签字。
2.与药品有关的差错事故最易发生差错的几个环节：（1）术中用抗生素。
（2）麻醉用复合液未及时调整滴速，在短期内快速输入大量复合液。
（3）静脉复合全麻时，麻醉诱导用药由麻醉师准备而静脉推注由护士执行。
（4）补液前不仔细检查，未及时发现液体中有杂质。
采取的措施是：（1）巡回护士在核对好病人后核对手术医嘱，检查有无术中用药，所带药品是否正确齐全。
（2）检查药品的质量。
（3）麻醉师准备好麻醉诱导用药后，安瓿与注射器不分离以便执行时核对，在给病人使用时，护士再次核对一遍所用药物的名称剂量。
（4）开放复合液静脉通道后维持滴速，然后由麻醉师根据需要调节滴速。
3．器械敷料遗留在病人体腔。
防范措施：（1）加强工作责任心，严格执行查对制度，尽量中途不换人，以免交接不清。
（2）上台的所有物品均应清点记录（包括纱布条、剥离子或棉球）。
（3）在关体腔前后均要清点，无误后方可关体腔。
（4）术中器械敷料不带出手术间。
（5）术前皮肤消毒与台上使用纱布要有区别，台上可使用带铅线的显影纱布，以免清点时混淆。
（6）手术护理记录单随病历保存。
4．病人坠床。
防范措施有：向病人解释说明床窄，不要在床上翻身侧卧。
5.电刀使用不当造成灼伤。
防范措施：电刀要根据说明书使用。
6.碘酒消毒脱碘不彻底灼伤皮肤。
防范措施：使用碘酒消毒时不宜过湿，否则易将碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘要彻底或使用碘伏、安尔碘等含碘浓度较低的消毒液。
手术后检查如有碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘后返回病房。
7.体位不正确造成神经损伤；病人体质差，时间长造成急性压疮。
差错事故防范规定1.防止接错患者（1）接患者时，手术室护士与病房护士一起根据手术通知单、患者腕带和病历核对患者的住院号、床号、姓名、性别、手术名称、手术部位的标识情况及X线片等，核对无误后在手术交接记录单上签字。
（2）患者送到手术间后，手术医师、麻醉师、巡回护士分别在麻醉前、皮肤切开前及手术结束患者离开手术室前，按要求进行核查，无误后方可进行手术或将患者送出手术室。
2、防止摔伤和碰伤患者（1）接送患者时应注意保护患者头部及四肢，扶起床挡。
当患者意识不清时，途中要有专人守护，搬动患者时，应轻巧稳妥，防止碰伤及坠车。
(2)患者躺在手术床上等待手术时或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应守候患者，不得离开。
（3）患者摆好手术体位后，应用保护带固定，固定时注意患者肢体位置，防止神经受压或影响静脉回流。
3.防止因器械不足或质量不良造成意外。
（1）术前准备器械时，要认真检查器械性能以及器械的完整性。
（2）洗手护士提前15到20分钟刷手上台，检查器械的完整性，并将松动的螺丝等拧紧，以免术中脱落。
（3）进行重要手术步骤以前，要再次检查使用的器械是否适用和性能是否良好，发现问题及时处理。
（4）急救和特殊器械包，应按要求备好，以保证急诊手术使用。
（5）术中发现有问题的器械应做特殊标志，术后及时与护士长沟通，以便更换。
4.防止手术部位错误（1）手术前日，手术医师应与患者或患者或家属一起核对手术部位后，用专用划线笔在患者手术部位做好标志。
（2）手术室护士在接患者时，依据手术通知单内容和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术部位体表标示。
（3）患者送到手术间，手术医师、麻醉师、巡回护士分别在麻醉前、摆放手术体位前、皮肤切开前，再次按病历、X线片等认真核查患者姓名、手术部位等，尤其是涉及另一侧和邻近器官的手术，必须进行严格的核对。
5、防止用错药或药物过敏（1）根据医嘱用药，巡回护士和麻醉医生共同执行“三查七对”制，无疑问时方可使用。
・１０６・手术室巡回护士常见差错及预防对策王淑华【关键词】手术室巡回护士；常见差错；预防对策巡回护理直接关系到手术的顺利进行、手术质量、时间和效果。
现将容易出现的护理差错及预防对策报告如下。
ｌ巡回护理工作常见差错及预防１．１巡回护理中易出现的差错①未落实查对制度，粗心大意，接错患者，弄错手术部位；②静脉穿刺不够熟练，导致输液穿刺不成功，输液故障未及时排除；③安全意识模糊，不熟悉各种仪器、器械的性能及使用方法，电伤、灼伤患者；④术中缺乏细心观察或随意离开岗位，未及时发现患者病情变化；⑤术中未严格执行手术物品机械的清点，缺数或数目不清，甚至遗留物品于腔内；⑥术中未严格执行药物查对制度，用错药或剂量不准确，延误病程，甚至危及患者生命；⑦未严格执行无菌操作原则，造成交叉感染；⑧未妥善安置手术体位，引起患者肢体受压，造成皮肤、神经受损。
１．２差错原因分析１．２．１责任心不强巡回护理工作中，每天都要根据不同手术，安置不同体位，术前未了解病情和手术方式，特别是连台手术易出现差错。
１．２．２专业知识缺乏对仪器、器械知识缺乏，安全意识不强，巡回护理中对有关仪器、器械的使用方法缺乏了解，只知道机械开关，导管连接，忽视调节参数或器械装卸正确性，延误手术时间。
例如对高频电刀性能和安全性执行不够，术前负极板贴于肌肉不紧密，使乙醇或水分渗入灼伤患者皮肤，给患者造成很大痛苦。
１．２．３体腔内遗留物品由于手术时间过长，在关闭腹腔前器械、敷料数目清点不清，关闭腹腔后未再及时清点、核实，增加患者痛苦。
１．３预防及对策１．３．１加强工作责任心巡回护士要明确自己职责，术前应充分了解患者病情和手术方式、麻醉方法，认真执行“三查”制度：①接患者时查对姓名、性别、床号、年龄、手术名称、手术部位、各种检验结果及病房带人物品是否齐全；②送入手术间时及麻醉时核查；③摆体位时再次核查。
１．３．２加强技术操作训练①科室建立带教制度，做好新护士岗前培训学习。
手术室差错事故防范措施一．防止接错患者1.手术室工作人员到病室接患者时，应根据手术通知单与病区护士共同核对以下各项：床号、姓名、住院号、手术名称及手术时间。
与患者做好双向核对，对大手术、全麻手术、昏迷、神志不清、无自主能力、监护室、急诊抢救室患者应核对其手腕带。
由当班护士认真填写《手术交接核查表》2.患者接到手术室，须送到规定的手术间内，择期手术由值班护士与患者做好双向核对，应核对患者姓名、床号、住院号、手术部位及名称，交接班后，由该手术间巡回护士再次核对；急诊手术由该手术间巡回护士核对。
对大手术、全麻手术、昏迷、神志不清、无自主能力、监护室、急诊抢救室患者应核对其手腕带。
3.实施麻醉前麻醉师应再次核对，开始手术前手术医生和护士再次核对上述内容（包括手腕带）。
二．防止用错药物1.使用药物时要做好三查七对，做到与患者双向核对（包括手腕带）。
局麻、临时用药，二人核对后方可进行。
2.抢救时，执行口头医嘱要向医生复述一遍，由双人核对无误后方可执行，并在抢救后6小时内及时记录。
三．防止体位及手术部位搞错1.在术前访视及进入手术室时，均应核对患者的手术部位，清醒患者应询问患者本人。
2.胸、颈、肾、肢体等部位及疝的手术，应在手术单上注明左或右侧。
3.术前巡回护士与手术医生必须按照病历记载、Χ线片等，与清醒患者再次核对手术部位。
四．防止摔伤、碰伤患者1.接送患者出入房门时应注意保护患者头部及手足，防止碰伤，移动患者至手术台或平车，须有人扶住车身防止滚动，搬动患者时轻巧稳妥。
2.患者（特别是患儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。
3.全麻诱导期或苏醒期应有人在旁协助，注意患者肢体位置，防止挤压、擦伤，必要时用保护带固定。
4.经常检查平车有否损坏，防止接送时摔伤患者。
五．防止因器械不足或功能不全造成意外1.手术前护士应根据手术需要准备器械，并应检查其性能是否良好。
2.施行重大或特殊手术所需特殊器械，手术者应在手术前一日亲自检查器械性能是否完好，呈备用状态。
手术室护理不良事件的防范措施一、严格操作规范1.手术室护士应严格按照操作规范进行每项操作，如患者准备、手术台布置、器械选择、手术室环境准备等，避免操作过程中的错误和疏漏。
2.手术室护士应对手术器械进行仔细检查和清洗消毒，并保证器械存储位置固定清晰，以免使用错误或丢失。
二、提高护理水平1.手术室护士应持续学习和培训，提高自身护理技能和专业知识，了解最新的护理理念和操作技术。
2.手术室护士应了解病人的病情、手术类型和手术计划，制定个性化的护理方案，包括麻醉、术前准备、术中操作、术后护理等环节。
三、加强团队合作1.手术室护士应加强与麻醉科、手术医生、器械科等相关科室的沟通和配合，确保工作的顺利进行。
2.手术室护士应与手术医生密切沟通，了解手术进展，及时采取合适的护理措施。
四、提高风险意识1.手术室护士应具备辨识风险的能力，及时发现和解决可能导致护理不良的问题，如手术器械损坏、感染风险、麻醉风险等。
2.手术室护士应在手术过程中时刻保持警惕，遇到任何异常情况应及时反应并向医生报告。
五、建立完善的质量管理体系1.手术室应建立完善的质量管理体系，确保护理工作的标准化和规范化。
2.建立定期的质量评估和检查机制，对手术室护理过程进行监测和评估，发现问题及时进行纠正和改进。
六、强化安全教育和培训1.手术室护士应定期参加相关的安全教育和培训，提高安全意识和应急处理能力。
2.建立安全事件的报告制度，鼓励手术室护士积极报告和反馈可能发生的安全隐患或不良事件，促使问题得以早期发现和解决。
七、利用信息化技术1.在手术室护理过程中可以使用信息化系统，进行护理记录和手术过程的实时监控，及时发现问题和异常，并记录下相关信息以供事后分析研究。
2.利用信息化系统提供的数据进行统计和分析，找出护理过程中潜在的问题和风险点，为手术室护理的改进提供科学依据。
总之，预防手术室护理不良事件的发生是手术室护理工作的核心任务。
通过上述防范措施的落实，可以提高手术室护理的质量和安全水平，减少护理不良事件的发生，进一步保障患者的安全和健康。
手术室常见差错事故及预防措施安康市中医院手术室刘洁护理差错事故发生的多少,是衡量护理质量高低的重要指标之一。
护理工作平凡而辛苦,护士日夜守护在病人的身边,是各种医疗措施的直接执行者,稍有疏漏就有可能发生差错事故,轻者给患者增加不必要的痛苦和负担,重则直接威胁着病人的生命安全,造成无法弥补的损失。
因此,必须把严防差错事故的发生,作为工作的重点常抓不懈。
随着医疗体制的改革，法律知识的普及，患者维权意识不断增强，加之手术室工作的涉及面广，工作节奏快，患者病情复杂，意外情况发生多，产生医疗纠纷甚至医疗事故的可能性都很大，因此手术室护士不仅要精通业务而且要学法懂法, 良好的职业道德和高度的工作责任心对防范和减少护理医疗纠纷必不可少。
手术室护士应树立全心全意为人民服务的思想和“以人为本”的服务理念，想患者所想，急患者所急。
本着保护患者就是保护自己的意识,竭尽所能,把医疗事故隐患消灭在萌芽状态,杜绝差错事故的发生,让手术室工作更好地为医疗为社会服务。
1 造成差错事故的原因造成差错事故的原因主要有两大类，一是护理人员本身工作责任心不强、专业理论知识欠缺和工作经验不足;二是管理方面的原因，规章制度不健全，操作流程不合理，人员配备不充分和监督机制不到位等。
2 常见的差错事故和防范措施2.1 混淆手术病人常见的有接错病人，主刀医师开错手术病人或开错手术部位，将患侧的保留，健侧的切除，报纸杂志中均有报道。
采取防范措施有:（1）护士接病人时带手术通知单与病历和病人核对，逐项核对病人的床号、姓名、性别、住院号和手术名称。
（2）巡回护士进入手术室后再次核对以上内容。
另加诊断、血型、手术部位、手术间并记录。
（3）手术医师在手术前再次核对。
（4）病员进入手术室所带CT片或X线片，特别是肺、肾及肢体手术的病员必须将影像诊断片带到手术室再次核对患侧和健侧。
2.2 与药品有关的差错事故最易发生差错的几个环节:（1）入手术间后未及时更换术前补液（2）术中所用抗生素或抗癌药、胰岛素等漏带或多带。
（3）推错麻醉或急救药品（4）使用输注泵注入麻醉药品时未调定速度，致使未输或多输。
（5）换错液体（主要指高血糖病人）。
（6）补液前不仔细检查，未及时发现液体中有杂质、霉菌或已过期。
采取的措施是:（1）巡回护士在核对好病人后核对手术医嘱，检查有无术中用药，所带药品是否正确齐全。
（2）检查药品的质量。
（3）麻醉师准备好麻醉诱导用药后，安瓿与注射器不分离以便执行时核对，在给病人使用时，护士再次核对一遍所用药物的名称剂量。
（4）开放复合液静脉通道后维持滴速，然后由麻醉师根据需要调节滴速（5）手术结束后未用完的复合液及时换掉，不可带回病房。
（6）术中用药如氮芥冲洗、无水酒精注射等，要器械护士与巡回护士核对后使用。
2.3 器械敷料遗留在病人体腔内对策有:（1）护士长排班要合理得当，当有时间长、范围大、病情危重、复杂的手术时要安排责任心强、经验丰富的护士配合手术，必要时排双人。
尽量中途不换人，以免交接不清。
（2）上台的所有物品均应清点记录（包括胃肠切除使用的消毒小方纱或棉球）。
（3）在关体腔前后均要清点，无误后方可关体腔。
（4）术中器械敷料不带出手术间。
（5）术前皮肤消毒与台上使用纱布要有区别，台上可使用带铅线的显影纱布，以免清点时混淆。
（6）病人出院前摄片作资料保存。
（7）手术护理记录单随病历保存。
2.4 病人身体受损造成病人身体受损的原因有手术间无人看管病人，病人坠床;电刀使用不当造成灼伤或敷极板烫伤;碘酒消毒脱碘不彻底灼伤皮肤;体位不正确造成神经损伤;病人体质差，时间长造成急性压疮；驱血带压力设定过大造成病人肢体损伤。
防范措施有:（1）病人入室后，由巡回护士负责看护并向病人说明床窄，不可自行在床上翻身侧卧。
（2）电刀要根据说明书使用，功率不可太大，当正常使用的功率而效果不好时，首先要检查极板，而不是加大功率。
尽量使用软极板，且粘贴在肌肉丰满处，术中切口周围保持敷料干燥，防止体液导电。
（3）使用碘酒小方纱消毒时不宜过湿，否则易将碘酒流到手术区以外的皮肤，脱碘要彻底或使用碘伏、安尔碘等含碘浓度较低的消毒液。
（4）摆放体位要得当，如截石位，骶尾部和膝关节处均应垫海绵垫，上肢外展不可超过90°，为了防止病人急性压疮，可在原手术床配套垫。
（5）电动驱血带严格按照说明使用，注意观察肢体血运并记录使用时间。
一般上肢压力为30-50KPA，时间不超过30-60分钟；下肢为50-70KPA，时间不超过60-90分钟。
2.5 消毒隔离不严造成病人感染手术室是高危科室，消毒隔离执行的好坏关系到手术的成败。
因此，要严格执行消毒隔离制度的无菌操作规程。
各种器械敷料包要有消毒指示卡，外要有指示带，使用前检查，不符合变色要求或无指示卡不得使用，要定期采样监测消毒效果。
消毒液要选用高效消毒剂，且测定浓度，定期更换。
同时尽量采用高压灭菌或环氧乙烷灭菌，减少使用浸泡和薰蒸消毒。
2.6 病理标本遗失或混淆手术后的标本关系到病人术后的治疗方案。
因此，标本的保管至关重要。
（1）术中取出的较小标本如淋巴结清扫标本应由器械护士及时将标本交给巡回护士装入标本固定袋，以防标本太小丢失。
（2）存放标本的固定袋使用双标签，一张放入标本袋内，一张粘贴于标本袋外。
（3）标本交接实行双签名制度，以落实责任各负其责。
（4）标本要及时送检（新鲜标本取下后要立即送检）并签名。
2.7 其它在手术过程中还易造成差错事故的有:器械准备不全延长了手术时间;术中未用完的血液不及时带回病房; 引流管接错，特别是易发生胸腔引流管接错水封瓶的长短管，造成病人气胸。
防范措施有:（1）术前一天探视病人查看病历，了解病情和手术范围、方式，对所需物品的准备做到心中有数，术晨交班时护士长再给予提醒。
特殊器械最好请医师自己选择或于手术通知单上注明。
另外手术室要准备好应付紧急情况的器械（用小包装灭菌好）和处于备用状态下的快速高压灭菌器。
（2）术中未用完的血及药品要及时带回病房，巡回护士要养成良好的工作作风，在送走病人整理手术间时，要再次检查有无遗漏。
（3）正确连接各种引流管，观察引流液，对无引流液的要特别重视，与病房交班时，要交代清楚每根引流管连接正确、引流通畅。
2．8 安全隐患（1）手术护理工作抢救记录不完善：急诊手术多，需要执行口头医嘱。
（2）手术发展与手术配合之间存在差距：随着医学技术水平和医疗质量不断开展，大量精密仪器设备和技术应用，使医学技术水平和医疗质量进入了一个新的高度。
（3）人员安排与手术配合之间存在差距：随着医学技术的提高，新手术不断开展，大量精密仪器设备和技术应用，使医学技术水平和医疗质量进入了一个新的高度。
（4）护患沟通中听、说的问题：患者的生命健康权受法律保护。
在手术室护理工作中，患者的每一个细微反应，都可能是病情变化的反应，工作人员每一句话都会给患者造成影响。
防范措施：在手术室急救时，常执行口头医嘱，使用口头医嘱后，要求医生一定要及时补记医嘱，手术室工作人员要严格要严格按医疗事故处理条例第八条，在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明并准确全面地真实记录。
抢救记录是护理人员为进行抢救、治疗，实施护理以及病情动态改变的记录，在法律上有其不容忽视的重要性。
加强业务学习提高业务技能确保护理质量，对每项新技术，新机器的使用，制定出工作流程，悬挂在工作间内，便于人员出现流动时，在最短时间内有条不紊的为患者提供有效的安全护理。
使各项操作都能一丝不苟地执行，将差错事故等隐患降至最低。
在排班时注意将不同业务水平、健康状况、年龄、学历的人员适当搭配，有助于各层次护理人员职能的发挥，从而使工作效率大大提高。
根据急诊手术多的情况，制定相对弹性工作机制，加派辅班，急诊多时，要求在15min内到达，既避免了急诊手术多时人员不足的问题，又使工作人员得到充分休息。
重视患者主述医护职责分明。
打造“团队精神”，与医师达成共识，对相关疾病病情及治疗的解释非常谨慎，一般由医生负责解释，护士只做保健性宣传，积极配合麻醉师做好患者工作，维护患者和护理人员的合法权益。
手术室一旦出现差错事故，不仅会给病人带来痛苦，还可由此引发医护、护患矛盾，造成护患、医护冲突，影响医院的经济和声誉，因此，要防患于未然。
建立健全各项规章制度是关键，对制度的执行是以对制度的理解和掌握为基础的，将制度打印成册人手1份。
同时将各项操作流程程序化，各种仪器操作步骤规范化。
加强对护士的职业道德教育，培养高度的责任心，特别是慎独精神。
对易出现差错事故的问题经常提醒，做到有效防范。
3手术室护理的注意事项手术室护士应注意交流勾通艺术。
做到和蔼可亲、举止端庄、礼貌待人，以取得患者的信任。
注意保护性语言的应用，避免患者猜疑，产生恐惧心理可或造成精神伤害。
加强对高危患者高危操作的护理指导和监控，降低手术风险因素。
完善患者既往治疗资料记载，可对术中高危操作起到有效提示和防范的作用。
另外医生术前谈话，在常规交代可能的意外或并发症时，应充分考虑手术过程中可能出现的护理意外，详细交代给家属，并签字以作为医疗纠纷时的法律依据。
诊疗护理规范常规是医学实践长期经验的总结，是医疗技术科学化、标准化、规范化的依据，是确保医疗护理质量的重要措施，我们严格遵守诊疗护理规范常规，落实各项规章制度，做到有章可循，使每位护士认识到遵章也是一种自我保护，真正树立起保护手术患者就是保护自己的职业意识。
总之，医疗纠纷、差错事故处理已进入到法律轨道。
人们更多地运用法律武器保护自己的正当权益，我们从事着特殊的职业必须严格要求自己，有高度的责任心、敏捷的思维能力和娴熟的配合技巧，做到快、稳、准，与麻醉及手术医师密切配合。
在治病救人的同时应最大限度地减少差错事故的发生，使手术室护理工作更加完善，更好地为社会服务。
