下载文档原格式
中国疝和腹壁外科诊疗指南（2012年版）发表者：丁印鲁（访问人次：29）成人腹股沟疝诊疗指南刖言中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于2001年和2003 年组织有关专家编写和修订了《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》（以下简称“方案”，对推）动我国疝和腹壁外科的发展发挥了重要作用。
近年来，随着手术技术的进步、材料学的发展以及循证医学的深入，疝和腹壁外科的临床证据也在不断的积累，目前诊治原则及方法趋于达成共识。
为此，学组在2011年就以上的“方案”进行反复的专题讨论，今年5月完成全面修订，并更名为《成人腹股沟疝诊疗指南》现公布如下：1、定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。
典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。
依据解剖学“耻骨肌孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
2、病因和病理生理2.1病因2.1.1鞘状突未闭是腹股沟疝发生的先天性因素。
2.1.2腹腔内压力腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。
2.1.3腹壁薄弱各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩与腹股沟疝的发病有关。
2.1.4其它遗传因素，吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与疝发生有关。
2.2病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物, 形成嵌顿疝。
若为肠道时，可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。
随着受压时间延长，肠道出现水肿、渗出和血运障碍，尚未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。
3、分类与分型疝的分类与分型目的在于准确的描述病情，选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗的效果。
3.1分类3.1.1按疝发生的解剖部位按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等，这是临床上最常见的分类。
TEP的手术步骤和规范要求[日期：2013-08-18] 来源：作者：[字体：大中小]李健文董峰郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科上海市微创外科临床医学中心200025通讯作者：李健文ljw5@(点击全文下载：/c07qckqk2z）腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（Totally extraperitoneal，TEP）于1993年由M cKernan JB[1]首次报道，2009年，欧洲疝协会在《成人腹股沟疝诊疗指南》中大力推荐该术式[2]。
TEP的本质是利用腹腔镜器械、通过后入路、在直视下操作进行的一种腹膜前修补手术。
其特点是不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙进行操作。
2013年4月29日，在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上，由中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同制定了《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》[3]。
本文结合指南和自身的经验，谈一谈TEP的操作技巧和注意事项。
麻醉和体位建议气管内插管，全身麻醉。
患者取头低脚高10~15度平卧位。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1a，图1b）。
图1a 手术室布局（右侧疝）图1b 手术室布局示意图（右侧疝）手术步骤一、套管置入的部位和方法1．第一套管的置入部位与方法：采用开放式方法，于脐孔下约0.5~1.0cm处行1.0cm 左右的小切口，直至白线。
将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。
切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将10-12mm第一套管置入腹膜前间隙（图2）。
图2 第一套管的置入部位2．第二、第三套管的穿刺部位主要有以下几种方法：（1）中线位：第二与第三套管均使用5mm套管，在脐孔与耻骨联合正中联线上约1/ 3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙（图3）。
成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会为提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会互相协作，从2013年着手准备，于2014年初组织修订，反复讨论，最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》（以下简称为“指南”）。
本“指南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南（2012版）》[1]，本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情，增添了一些条款，还增加了“指南”中的部分附件（腹股沟疝的常规修补方法和腔镜修补方法），目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化，进一步提高我国疝外科的治疗水平。
1 定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体表的疝囊结构，腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。
典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。
依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
2 病因和病理生理2.1 病因（1）鞘状突未闭。
是腹股沟疝发生的先天性因素。
（2）腹腔内压力。
腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。
（3）腹壁局部薄弱。
各种引起腹股沟区域腹壁的组织胶原代谢或成份改变所致的腹壁薄弱与腹股沟疝的发病有关。
（4）其他。
遗传因素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。
2.2 病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。
若为肠管时，可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。
随着受压时间延长，肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍，若未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。
3 分类与分型对腹股沟疝进行分类与分型的目的包括：（1）准确的描述病情；（2）选择适宜的治疗方案；（3）比较及评价不同方法的治疗效果。
成人腹股沟疝诊断和治疗指南腹股沟疝是临床常见病。
据统计，每年全世界有＞2000万例腹股沟疝手术。
1、定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝。
即腹腔内的器官或组织通过腹壁上腹股沟区域存在缺损，向体表有凸起的结构，腹壁缺损可以是先天的或后天形成的。
典型的腹股沟疝具有疝环（颈）、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。
依据解剖学“肌耻骨孔”的概念.腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
2、病因产生腹股沟疝的病因尚未完全清楚.但与患者性别、年龄、家族史有关。
总体归纳为以下几方面：（1）腹股沟疝多发于男性、老年人。
（2）先天因素：如鞘状突未闭、腹股沟管发育不良（长度较短、斜度不足）等情况。
在遗传基因上虽无确切的证据，但相关研究表明：有腹股沟疝者的后代发病率可增加数倍之多。
（3）后天因素：机体的生长发育、营养代谢不良，如慢性肝病、腹腔积液、肾病等及各种引起腹股沟区域腹壁的组织（细胞外基质）胶原代谢或其成分改变：还与长期吸烟、有腹部手术史等有关。
3、分类与分型腹股沟疝分类与分型的目的在于：（1）准确描述病情。
（2）选择适宜的治疗方案。
（3）比较及评价不同方法的治疗效果。
3.1分类3.1.1按疝发生的解剖部位（临床最常用）分类。
（1）斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。
（2）直疝：自直疝三角突起的疝。
（3）股疝：经股环进入股管的疝。
（4）复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。
（5）股血管周围疝：可位于股血管前方或外侧的疝。
3.1.2按疝内容物进入疝囊的状况分类。
（1）易复性疝：疝常在患者站立或活动时出现，平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。
（2）难复性疝:疝不能完全回纳，但疝内容物未发生器质性病理学改变。
滑动性疝属难复性疝的一种类型，有部分疝囊是由腹腔内脏（如盲肠、膀胱等）所构成。
（3）嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压.不能还纳.可伴有临床症状（如疼痛和消化道梗阻的表现），但疝内容物尚未发生血运障碍。
成人腹股沟疝与腹壁切口疝指南腹壁切口疝是一种医源性疾病，属于腹外疝范畴。
切口疝形态多样，分类繁杂。
研究表明，切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝，特别是巨大切口疝仍是当今外科临床具有挑战性的课题。
为提高我国腹壁切口疝的诊治水平，___与腹壁外科学组和___组织国内专家学者对《腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）》进行讨论和修订，并增加部分相关内容，编写完成了《腹壁切口疝诊断和治疗指南（2018版）》。
腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。
切口疝是由于原手术的腹壁切口筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹腔内压力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮细胞。
一般见于腹前壁切口。
切口疝的病因复杂多样，概括为患者因素和（或）原手术操作的因素。
患者的年龄、体重、营养状况及是否患有基础疾病等是无法改变或不易改变的因素。
高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史等均与切口疝发病相关。
切口缝合关闭技术应用不当和（或）缝合材料选择不当、术后切口局部并发的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等，以及术后早期的腹胀和突然的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等，也是切口疝的病因。
切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果，在腹腔内压力的作用下，腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。
切口疝对机体造成的危害主要取决于疝囊和疝环的大小及疝出组织或器官的多少，切口疝也会发生嵌顿、绞窄。
切口疝是一种常见的疾病，其疝囊容积对机体产生的影响不容忽视。
正常的腹壁功能由腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌与膈肌共同维持。
这些肌肉参与调节呼吸、回心血量、排便等重要的生理过程。
然而，当腹壁出现缺损时，腹肌和膈肌失去了控制和约束，导致腹壁功能的缺损。
小的切口疝可以通过余下的腹肌和膈肌代偿，但随着病程的延长，切口疝的疝囊容积会逐渐增大。
如果没有得到有效的治疗，最终可能会发生失代偿情况，导致腹腔内组织或器官逐步移位进入疝囊，对机体的呼吸、循环系统构成威胁。
