欧洲疝学会《成人腹股沟疝治疗指南》的解读
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中国疝和腹壁外科诊疗指南(2012年版)发表者:丁印鲁(访问人次:29)成人腹股沟疝诊疗指南刖言中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于2001年和2003 年组织有关专家编写和修订了《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》(以下简称“方案”,对推)动我国疝和腹壁外科的发展发挥了重要作用。
近年来,随着手术技术的进步、材料学的发展以及循证医学的深入,疝和腹壁外科的临床证据也在不断的积累,目前诊治原则及方法趋于达成共识。
为此,学组在2011年就以上的“方案”进行反复的专题讨论,今年5月完成全面修订,并更名为《成人腹股沟疝诊疗指南》现公布如下:1、定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝,即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在,腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。
典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。
依据解剖学“耻骨肌孔”的概念,腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
2、病因和病理生理2.1病因2.1.1鞘状突未闭是腹股沟疝发生的先天性因素。
2.1.2腹腔内压力腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。
2.1.3腹壁薄弱各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩与腹股沟疝的发病有关。
2.1.4其它遗传因素,吸烟,肥胖,下腹部低位切口等可能与疝发生有关。
2.2病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后,由于疝环的存在,可压迫疝内容物, 形成嵌顿疝。
若为肠道时,可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。
随着受压时间延长,肠道出现水肿、渗出和血运障碍,尚未及时治疗,可导致疝内容物坏死,穿孔,产生严重的腹膜炎,甚至危及生命。
3、分类与分型疝的分类与分型目的在于准确的描述病情,选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗的效果。
3.1分类3.1.1按疝发生的解剖部位按疝发生的解剖部位,腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等,这是临床上最常见的分类。
TEP的手术步骤和规范要求[日期:2013-08-18] 来源:作者:[字体:大中小]李健文董峰郑民华上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科上海市微创外科临床医学中心200025通讯作者:李健文ljw5@(点击全文下载:/c07qckqk2z)腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(Totally extraperitoneal,TEP)于1993年由M cKernan JB[1]首次报道,2009年,欧洲疝协会在《成人腹股沟疝诊疗指南》中大力推荐该术式[2]。
TEP的本质是利用腹腔镜器械、通过后入路、在直视下操作进行的一种腹膜前修补手术。
其特点是不进入腹腔,直接进入腹膜前间隙进行操作。
2013年4月29日,在济南召开的第一次大中华腔镜疝外科学院工作会议上,由中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组共同制定了《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》[3]。
本文结合指南和自身的经验,谈一谈TEP的操作技巧和注意事项。
麻醉和体位建议气管内插管,全身麻醉。
患者取头低脚高10~15度平卧位。
术者位于患侧的对侧进行操作,助手位于患侧或头侧持镜。
监视器置于手术台下方正中(图1a,图1b)。
图1a 手术室布局(右侧疝)图1b 手术室布局示意图(右侧疝)手术步骤一、套管置入的部位和方法1.第一套管的置入部位与方法:采用开放式方法,于脐孔下约0.5~1.0cm处行1.0cm 左右的小切口,直至白线。
将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉,显露腹直肌前鞘。
切开白线,暴露两侧腹直肌,用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开,进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙,伸入剪刀或弯钳,扩大此间隙,将10-12mm第一套管置入腹膜前间隙(图2)。
图2 第一套管的置入部位2.第二、第三套管的穿刺部位主要有以下几种方法:(1)中线位:第二与第三套管均使用5mm套管,在脐孔与耻骨联合正中联线上约1/ 3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙(图3)。
成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会为提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会互相协作,从2013年着手准备,于2014年初组织修订,反复讨论,最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)》(以下简称为“指南”)。
本“指南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南(2012版)》[1],本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情,增添了一些条款,还增加了“指南”中的部分附件(腹股沟疝的常规修补方法和腔镜修补方法),目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化,进一步提高我国疝外科的治疗水平。
1 定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝,即在腹股沟区域腹壁存在缺损,有突向体表的疝囊结构,腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。
典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。
依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念,腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
2 病因和病理生理2.1 病因(1)鞘状突未闭。
是腹股沟疝发生的先天性因素。
(2)腹腔内压力。
腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。
(3)腹壁局部薄弱。
各种引起腹股沟区域腹壁的组织胶原代谢或成份改变所致的腹壁薄弱与腹股沟疝的发病有关。
(4)其他。
遗传因素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。
2.2 病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后,由于疝环的存在,可压迫疝内容物,形成嵌顿疝。
若为肠管时,可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。
随着受压时间延长,肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍,若未及时治疗,可导致疝内容物坏死,穿孔,产生严重的腹膜炎,甚至危及生命。
3 分类与分型对腹股沟疝进行分类与分型的目的包括:(1)准确的描述病情;(2)选择适宜的治疗方案;(3)比较及评价不同方法的治疗效果。
成人腹股沟疝诊断和治疗指南腹股沟疝是临床常见病。
据统计,每年全世界有>2000万例腹股沟疝手术。
1、定义腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝。
即腹腔内的器官或组织通过腹壁上腹股沟区域存在缺损,向体表有凸起的结构,腹壁缺损可以是先天的或后天形成的。
典型的腹股沟疝具有疝环(颈)、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。
依据解剖学“肌耻骨孔”的概念.腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
2、病因产生腹股沟疝的病因尚未完全清楚.但与患者性别、年龄、家族史有关。
总体归纳为以下几方面:(1)腹股沟疝多发于男性、老年人。
(2)先天因素:如鞘状突未闭、腹股沟管发育不良(长度较短、斜度不足)等情况。
在遗传基因上虽无确切的证据,但相关研究表明:有腹股沟疝者的后代发病率可增加数倍之多。
(3)后天因素:机体的生长发育、营养代谢不良,如慢性肝病、腹腔积液、肾病等及各种引起腹股沟区域腹壁的组织(细胞外基质)胶原代谢或其成分改变:还与长期吸烟、有腹部手术史等有关。
3、分类与分型腹股沟疝分类与分型的目的在于:(1)准确描述病情。
(2)选择适宜的治疗方案。
(3)比较及评价不同方法的治疗效果。
3.1分类3.1.1按疝发生的解剖部位(临床最常用)分类。
(1)斜疝:自内环进入腹股沟管的疝。
(2)直疝:自直疝三角突起的疝。
(3)股疝:经股环进入股管的疝。
(4)复合疝:同时存在以上两种或两种以上类型的疝。
(5)股血管周围疝:可位于股血管前方或外侧的疝。
3.1.2按疝内容物进入疝囊的状况分类。
(1)易复性疝:疝常在患者站立或活动时出现,平卧休息后或用手推送后可回纳腹腔。
(2)难复性疝:疝不能完全回纳,但疝内容物未发生器质性病理学改变。
滑动性疝属难复性疝的一种类型,有部分疝囊是由腹腔内脏(如盲肠、膀胱等)所构成。
(3)嵌顿性疝:疝内容物在疝环处受压.不能还纳.可伴有临床症状(如疼痛和消化道梗阻的表现),但疝内容物尚未发生血运障碍。
成人腹股沟疝与腹壁切口疝指南腹壁切口疝是一种医源性疾病,属于腹外疝范畴。
切口疝形态多样,分类繁杂。
研究表明,切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝,特别是巨大切口疝仍是当今外科临床具有挑战性的课题。
为提高我国腹壁切口疝的诊治水平,___与腹壁外科学组和___组织国内专家学者对《腹壁切口疝诊疗指南(2014年版)》进行讨论和修订,并增加部分相关内容,编写完成了《腹壁切口疝诊断和治疗指南(2018版)》。
腹壁切口疝一般以“切口疝”表述,除非有特指。
切口疝是由于原手术的腹壁切口筋膜和(或)肌层未能完全愈合,在腹腔内压力的作用下形成的腹外疝,其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮细胞。
一般见于腹前壁切口。
切口疝的病因复杂多样,概括为患者因素和(或)原手术操作的因素。
患者的年龄、体重、营养状况及是否患有基础疾病等是无法改变或不易改变的因素。
高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史等均与切口疝发病相关。
切口缝合关闭技术应用不当和(或)缝合材料选择不当、术后切口局部并发的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等,以及术后早期的腹胀和突然的腹内压增高,如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等,也是切口疝的病因。
切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果,在腹腔内压力的作用下,腹腔内的组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。
切口疝对机体造成的危害主要取决于疝囊和疝环的大小及疝出组织或器官的多少,切口疝也会发生嵌顿、绞窄。
切口疝是一种常见的疾病,其疝囊容积对机体产生的影响不容忽视。
正常的腹壁功能由腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌与膈肌共同维持。
这些肌肉参与调节呼吸、回心血量、排便等重要的生理过程。
然而,当腹壁出现缺损时,腹肌和膈肌失去了控制和约束,导致腹壁功能的缺损。
小的切口疝可以通过余下的腹肌和膈肌代偿,但随着病程的延长,切口疝的疝囊容积会逐渐增大。
如果没有得到有效的治疗,最终可能会发生失代偿情况,导致腹腔内组织或器官逐步移位进入疝囊,对机体的呼吸、循环系统构成威胁。
悦读专栏·甄选-152 - Family life guide班立杰文(成都天府新区人民医院普外科)在临床医学研究中,当人体的某个脏器通过薄弱的缺损或者孔隙进入到另一个位置,这一现象在医学中就被称为“疝”。
当我们机体腹腔内的脏器在经过腹壁的缺损、或薄弱区时,冲出皮下向外突出,这时就会有肿块形成,在临床医学中被称为“腹外疝”,也就是我们所说的“疝气”。
而所谓的“腹股沟疝”,主要是指发生在我们腹股沟区的“疝气”。
那么关于“成人腹股沟疝”你知道多少呢?下面我们就一起来看一看吧!成人腹股沟疝的类型通常情况下,成人腹股沟疝在不同分类标准下有不同的名称:根据发生位置的不同,成人腹股沟疝可有分为以下几种:①斜疝;②股疝;③直疝;④马鞍疝;⑤股血管周围疝;⑥复合疝。
根据疝内容物进入疝囊中的不同情况,可将成人腹股沟疝分为以下几种:①易复性疝;②难复性疝;③;④绞窄性疝。
除了上述分类标准外,还有一些特殊类型的成人腹股沟疝,具体如下:(1)肠管壁疝(Ritcher 疝):该类成人腹股沟疝主要是指突出的疝内容物并不是患者的整个肠管,而是部分肠壁。
(2)小肠憩室疝(Littre 疝):该类成人腹股沟疝主要是指突出的疝内容物是小肠憩室。
(3)滑疝:该类成人腹股沟疝主要是指疝内容物属于膀胱、乙状结肠等。
(4)阑尾嵌顿疝:该类成人腹股沟疝主要是指疝内容物为阑尾,同时,在该类成人腹股沟疝发作的过程中,还会伴有嵌顿问题。
(5)逆行性嵌顿疝:该类成人腹股沟疝主要是指突出的小肠发生严重扭曲问题,这时就可能导致多处肠已经发生坏死。
成人腹股沟疝的致病因素对于患有成人腹股沟疝的患者而言,可能是受到以下因素影响:(1)先天因素影响,比如患者腹股沟发育不良就可能引发成人腹股沟疝。
(2)后天因素影响,比如患者高龄、生长发育不良、营养代谢不良等,都可能引发成人腹股沟疝。
(3)除了上述两点基础因素以外,还有就是长期吸烟、咳嗽、便秘等诱发因素导致患者出现成人腹股沟疝。
·国外医学动态·欧洲疝学会《成人腹股沟疝治疗指南》的解读陈双杨斌江志鹏张育超周军2003年荷兰外科学会制定出一份以循证医学为基础的腹股沟疝指南。
2005年荷兰疝外科分会对该指南进行修改,并推荐给欧洲疝学会(EHS)以明确是否适合欧洲。
为此,EHS成立了由14个会员国18名专家级外科医生组成的工作组,经讨论后,认为可以在荷兰的治疗指南基础上,讨论制定欧洲腹股沟疝的治疗指南,由商业公司(Ethicon)提供的学术赞助,但不干预指南的方法和内容,经数次会议后定稿。
并于2009年第4期《Hernia》杂志上刊出[1]。
成为全球唯一洲际性、十余个国家共同遵照执行的指南。
初版指南的有效期至2012年1月1日。
各章节的作者将会根据最新文献不断对其更新,每年的EHS年会期间都会对相关更新部分进行讨论。
纵观《欧洲成人腹股沟疝治疗指南》(以下简称《指南》),扬扬洒洒近10万字,采用循证医学的研究策略,参照牛津循证医学中心证据分级及推荐强度(表1),在每项推荐意见后面注释上均加注了证据分级或推荐强度。
但由于外科疾病及手术特点所决定,外科医师尚无法做到双盲的随机对照研究。
因此,通观《指南》,在讨论疝修补手术方式及方法上略显单薄,开放术式仅涉及Lichtenstein 术,腹腔镜手术也只提及两类术式,即TAPP及TEP。
这是因为其它修补术式尚缺乏足够的临床证据支持。
因此,欧洲的疝指南存在其局限性。
本文摘选《指南》部分重点章节进行解读,至于是否适合中国国情,尚值得商妥。
该《指南》旨在回答如下问题:表1牛津循证医学中心证据分级及推荐强度证据分级(Level)推荐强度(Grade)1A系统性回顾随机对照研究得出的一致结果A有系统性回顾或至少两篇高质量的随机对照研究证据级别:1A、1B1B质量好的随机对照研究B有高质量的COHORT研究支2A系统回顾研究或病例对照持或病例对照研究研究得出一致结果证据级别:2A、2B2B质量较差的随机对照研究或病C有病例分析,或低质量的例对照研究或观察研究COHORT研究证据级别:2C、32C观察研究,描述性研究D专家意见,共识委员会3低质量病例对照研究证据级别:44专家经验,普遍接受的治疗DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-392x.2011.02.032作者单位:510120广州中山大学附属孙逸仙纪念医院胃肠胰腺外科华南疝外科治疗培训中心通讯作者:陈双,E-mail:mdchens@yahoo.com(1)腹股沟疝治疗的适应证是什么?手术治疗是否必要?(2)腹股沟疝治疗的最佳方法是什么(如考虑复发,并发症,术后恢复,疼痛,成本的因素)?什么补片最好?(3)不同的技术有哪些并发症,如何处理?什么原因导致疼痛,如何处理?(4)麻醉的最佳方式是什么?局部麻醉可否被推荐作为第一选择?(5)腹股沟疝可否在门诊手术?(6)常规使用抗生素是否必要?1.腹股沟疝的治疗指征:腹股沟疝的发病率尚无确切统计数据,但据文献记载,高达27%的男性、2%的女性一生中都可能罹患腹股沟疝[2]。
成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案1989年美国医师Lichtenstein在美国外科杂志上提出“无张力疝修补手术”的概念后,由于使用补片材料的修补手术具有术后恢复快、疼痛轻、复发率低以及易于操作等优点,此技术在国际上迅速开展应用。
各国在开展这种新技术时,使用了各种不同的规范化方法,如英国、丹麦等订立了有关的手术指导意见供临床工作参考。
2001年8月,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组邀请了国内有关专家制定了“腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案”。
经过两年的实施,在听取各种意见和结合国际的学术发展经验后,再次邀请国内有关专家在初稿、再修改稿和最后讨论稿的基础上,于2003年8月通过了2003年修订稿。
此稿与2001年稿的主要区别有以下几点:(1)将“腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案”,分开设定为“成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(2003年修订稿)”和“腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)”;(2)两个手术方案对疾病分型和医疗文件中手术后诊断名称的书写均做了明确的建议;(3)在腹股沟疝手术治疗中增加了腹腔镜修补的治疗意见;(4)在治疗方案后增加了3个附件,分别为“附件1,无张力腹股沟疝修补手术方法介绍(修订稿)”,“附件2,简要介绍补片修补腹部手术切口疝的几种方法”,“附件3,目前使用的疝修补材料”。
现将两个治疗方案一并简要介绍如下。
腹股沟疝腹股沟疝的形成受多种因素影响,除先天性因素外,常与腹内压增高有关。
除嵌顿疝外,以常见发病部位的可复性肿物为诊断依据。
成人疝是不可能自愈的,手术是唯一有效的治疗方法。
100多年来,腹股沟疝修补术经历了漫长的历史,出现了Bassini手术、McVay手术、Halsted 手术和Shouldice手术等。
近20年来,无张力修补手术在发达国家已经成为治疗腹股沟疝的主要手术。
为此,对腹股沟疝、股疝的手术治疗提出下列建议。
一、分型根据疝发生的原因、部位、内容物的临床表现等对腹股沟疝进行分型,有利于实施疝手术的个体化方案,并有助于对不同病变使用不同手术方法的效果做出判断。
成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)2014-07-17 12:05 来源:中华外科杂志作者:陈双中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组与中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会虽隶属不同,但目标一致,即致力于提高我国疝和腹壁外科的诊疗水平。
为此,两者互相协作,从2013年着手准备,2014年初组织修订,共同讨论,最终完成《成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)》(以下简称为“指南”)。
需要说明的是,“指南”的前身为《成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版)》,本次修订依据国内外近年有关学科的进展和我国的国情,增添了一些条款,目的在于强调腹股沟疝外科治疗的专业化和规范化,提高我国疝外科的治疗水。
1.腹股沟疝的定义腹股沟疝指发生在腹股沟区域的腹外疝,即在腹股沟区域腹壁存在缺损,有突向体表的疝囊结构,腹腔内的器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。
典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。
依据解剖学上的“肌耻骨孔”概念,腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。
2.腹股沟疝的病因和病理生理2.1 病因(1)鞘状突未闭:为腹股沟疝发生的先天性因素。
(2)腹腔内压力:腹内压和瞬间的腹内压变化是发生腹外疝的动力。
(3)腹壁局部薄弱:各种引起腹股沟区域腹壁的组织胶原代谢或成分改变所致的腹壁薄弱与腹股沟疝的发病有关。
(4)其他:遗传因素、长期吸烟、肥胖、下腹部低位切口等可能与腹股沟疝的发生有关。
2.2病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后,由于疝环的存在,可压迫疝内容物,形成嵌顿疝。
内容物若为肠管时,可造成肠管的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。
随着受压时间延长,肠管出现水肿、渗出和被嵌顿肠管发生血运障碍,若未及时治疗,可导致疝内容物坏死、穿孔,进而发生严重的腹膜炎,甚至危及生命。
3.腹股沟疝的分类与分型对腹股沟疝分类与分型的目的包括:①准确地描述病情;②选择适宜的治疗方案;③比较及评价不同方法的治疗效果。