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《ISH2020国际高血压实践指南》解析（最全版）摘要2020年5月6日，国际高血压学会（International Society of Hypertension，ISH）在全球同步发布了《2020国际高血压实践指南》（ISH2020指南）。
这是继1999年和2003年ISH与WHO联合发布高血压指南以来，ISH首次单独发布指南，旨在减轻血压升高带来的全球负担。
总体上看，ISH2020指南实践是一部非常接地气、简化和优化的指南，给全球带来了新的生机和气象。
目前全球的高血压人数庞大，接近14亿例。
加之近些年来，随着全球经济的变化，高血压已经从高收入地区转入到中低收入地区，并已经成为全球经济负担和疾病负担的一个主要原因。
在此背景下，推出新版的ISH2020指南具有必要性。
2020年5月6日，国际高血压学会（International Society of Hypertension，ISH）在全球同步发布了《2020国际高血压实践指南》（ISH2020指南）。
这是继1999年和2003年ISH与WHO联合发布高血压指南以来，ISH首次单独发布指南，旨在减轻血压升高带来的全球负担。
总体上看，ISH2020指南实践是一部非常接地气、简化和优化的指南，给全球带来了新的生机和气象。
目前全球的高血压人数庞大，接近14亿例。
加之近些年来，随着全球经济的变化，高血压已经从高收入地区转入到中低收入地区，并已经成为全球经济负担和疾病负担的一个主要原因。
在此背景下，推出新版的ISH2020指南具有必要性。
全球新视野——ISH指南更新点解读提出双标准相比既往指南，ISH2020指南提出了"基本标准"和"最佳标准"的双标准。
其中，基本标准的设定是考虑到最佳标准并非一贯可行，实际上为最低标准，适用于中低收入地区。
"最佳标准"是基于已发布的相关指南及证据进行凝练，是基于循证证据的标准，适用于高收入地区。
动态血压监测的临床应用及对降压治疗的指导意义英国高血压指南建议，所有诊室血压在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测，对诊室筛查发现的高血压予以确诊[1]。
除了诊室血压≥180/110 mm Hg的重度或3级高血压患者，都应该等待动态血压监测（ambulatory blood pressuremonitoring，ABPM）的结果才能启动降压药物治疗。
该指南强调了动态血压监测对高血压诊断及治疗的指导作用。
在最近进行的欧洲高血压学会年会上，专门召开了“动态血压监测指南研讨会”，共同讨论制定第一部“欧洲动态血压监测指南”，。
由此可见，ABPM在高血压的诊断及治疗领域的地位不断提高。
Journal of Hypertension杂志上发表了澳大利亚动态血压监测专家共识[2]（以下简称该共识）。
该共识的主要目的是提供降压起始治疗及降压靶目标的动态血压监测数值以指导临床实践，同时该共识全面系统地阐述了动态血压监测的临床应用。
1 与诊室血压相比，动态血压能更准确地反映实际的血压水平，与预后关系更密切三种常见的测量血压的方法是诊室血压、动态血压监测及家庭自测血压。
血压水平受到活动、体温、情绪及昼夜节律等的影响。
各大高血压指南主要依据诊室血压评价患者心血管病风险。
诊室血压因测量次数过少以至于不能准确地反映真实的血压水平[3]。
动态血压监测白天每15～30分钟测量血压1次，夜间每30～60分钟测量血压1次，通过增加血压测量次数既可以测量活动状态下的血压，也可以测量睡眠中的血压，因而可以更准确地反映一个人整体血压水平（表1）。
西班牙高血压协会在2004年进行了一项大型的“西班牙高血压学会动态血压登记研究”[4]。
该研究共纳入10万余例进行ABPM的患者，通过对比ABPM与诊室测量血压的结果发现，单纯采用诊室血压管理高血压患者既可能低估高血压控制情况，也可能高估血压控制情况，不仅造成大量医疗资源的浪费，也严重不利于患者的健康。
2012欧洲高血压学会关于经导管去肾交感神经治疗顽固性高
血压专家共识解读
卢成志
【期刊名称】《中国医学前沿杂志（电子版）》
【年(卷),期】2012(004)006
【摘要】2012年2月, 《高血压》杂志发表了去肾交感神经———介入手段治疗顽固性高血压欧洲高血压学会专家共识[1],在此共识中,欧洲高血压学会专家总结了当前经皮导管肾动脉消融(RDN)术治疗顽固性高血压这一技术应用中的临床证据、需求、建议等发表意见书。
【总页数】4页(P49-52)
【作者】卢成志
【作者单位】天津市第一中心医院心血管病中心,天津300192
【正文语种】中文
【相关文献】
1.经皮导管消融去肾交感神经术治疗顽固性高血压 [J], 孟玮;张烁
2.SYMPLICITY HTN-3后时代,经皮导管消融去肾交感神经术治疗顽固性高血压路在何方? [J], 蒋雄京;董徽
3.1例经导管去肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的护理 [J], 刘颖;高飞;闫虹;吕东文
4.2021年欧洲高血压学会关于经导管去肾交感神经术的立场文件详介 [J], 孙宁玲
5.2021年欧洲高血压学会关于经导管去肾交感神经术立场文件的解读:经导管去肾交感神经术真的要来了! [J], 王捷
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欧洲高血压学会动态血压监测实践指南解读血压测量是高血压诊断、评估、治疗和科学研究的重要方法。
诊室外血压测量可做到多次测量，远离医疗环境，是一个更可靠的血压评估手段。
然而在临床工作中，我国的大多数心血管和基层医生，普遍不了解、不重视家庭血压测量（OBPM）和动态血压监测(ABPM)。
欧洲高血压学会（ESH）发布了《动态血压监测实践指南》，我国上海高血压研究所王继光教授和阜外心血管病医院张宇清教授参与了制定。
该指南涉及ABPM的适应证、临床应用价值、方法学问题、在日常实践中如何应用等，是一部实践指南。
1 什么样的患者应该接受ABPM？1.1 ABPM的优点和局限ABPM的主要优点包括：可提供个体在日常生活环境中的血压状况，可以了解血压的正常昼夜节律，可以识别白大衣高血压（WCH）和经治疗/未治疗的隐匿性高血压（MH）；不仅如此，ABPM还可用于评估降压药物的24小时疗效，监测24小时内的血压过度降低现象。
同其它高血压指南和共识一样，该指南再次强调ABPM是一个比OBPM更强的心血管疾病发病和死亡的预测因子。
ABPM的主要局限性包括：在活动时测量的血压可能不准确，每小时血压均值的重复性不佳，可能引起不适尤其在夜间，部分患者不愿重复使用以及受成本影响；这些因素使得ABPM的使用有限。
1.2 ABPM的临床指征1.2.1 绝对适应症①识别白大衣高血压现象（包括未经治疗的WCH、经过治疗或未经治疗的白大衣效应、经过治疗而归因于白大衣效应的假性难治性高血压）；②识别MH；③识别异常的24小时血压模式（包括日间高血压、夜间高血压、午睡/餐后低血压等）；④评估疗效（评估24小时血压控制情况、识别真正的顽固性高血压）。
WCH的诊断标准为：未经治疗的诊室血压≥140/90mmHg，但24小时平均血压＜130/80mmHg并且觉醒时血压＜135/85mmHg、睡眠时血压＜120/70mmHg，或家庭平均血压＜135/85mmHg。
老年高血压患者降压治疗的目标值和低限值高血压的患病率随增龄而增加，老年高血压患者占所有高血压人群的60%以上。
已成为我国老年人群心脑血管疾病发病、死亡最重要的危险因素。
老年高血压在发病机制、临床表现及诊断治疗等方面均与非老年人不同，如收缩压增高、脉压增大、血压波动大、昼夜节律异常、易发生直立性低血压和餐后低血压等；常与多种疾病并存，并发症多，如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等；并且难治性高血压的比率高于非老年人群。
制定适合老年高血压患者降压治疗的目标值和低限值对指导降压治疗、降低高血压导致的致残率和病死率、改善生活质量和提高老年患者的预期寿命具有重要的临床意义。
但目前对老年人群最佳降压目标值和低限值仍存在较大的争议，缺乏更多的循证医学证据。
老年高血压患者降压治疗不宜矫枉过正，血压水平与心血管危险性间可能存在着J型曲线关系，过低的血压可以增加老年患者不良心脑血管事件的发生。
所以探索老年高血压人群降压治疗适宜的目标值和低限值，以制定个体化的降压治疗方案，一直以来受到人们的关注。
一、老年高血压患者积极降压治疗获益的循证证据高血压在老年人群中较为普遍，60岁以后收缩压继续升高而舒张压逐渐降低、脉压增大，这与老年高血压的病理、生理特点有关。
随增龄大动脉弹性回缩能力和顺应性降低、弹性贮备血管中存留的血量减少，导致单纯收缩期高血压。
单纯收缩期高血压是老年人高血压的主要表现形式，控制单纯收缩期高血压，可有效降低卒中、心血管事件和死亡的风险。
一项老年收缩期高血压的临床试验研究中，使用利尿剂和β受体阻滞剂阶梯疗法长期治疗，卒中的发生率较安慰剂下降36%，冠心病事件下降27%，使每1 000人中心血管事件减少55人次。
欧洲收缩期高血压的临床研究中，与安慰剂组患者比较，降压药物治疗组患者收缩压显著下降，卒中发生率下降42%(P＝0.003)，非致死性卒中的危险下降44%(P＝0.007)。
所有心血管疾病的危险下降31%(P<0.001)。
基金项目：四川省科技厅课题（２０１７ＳＺ０００８）通信作者：陈晓平，Ｅ ｍａｉｌ：ｘｉａｏｐｉｎｇｃｈｅｎ１１１１＠１６３．ｃｏｍ高血压时间治疗学对夜间血压控制的影响徐孟卓 张鑫 叶润宇 陈晓平（四川大学华西医院心脏内科，四川成都６１００４１）【摘要】高血压是最重要的心血管疾病危险因素，夜间血压有效控制、血压昼夜节律恢复是减少高血压患者发生心脑血管事件的有效手段，也是高血压治疗中的难点。
抗高血压药的时间治疗学可针对不同患者的血压昼夜节律模式选择适合的药物及给药时间，在维持血压整体平稳的同时，将血压的波动维持在杓型状态，从而减少心血管事件发生。
现综述高血压时间治疗学对夜间血压控制的影响，并对其应用进行展望。
【关键词】高血压；时间治疗学；夜间血压；血压昼夜节律【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ １０ ００３ＥｆｆｅｃｔｏｆＣｈｒｏｎｏｔｈｅｒａｐｙｏｎＮｏｃｔｕｒｎａｌＢｌｏｏｄＰｒｅｓｓｕｒｅＣｏｎｔｒｏｌＸＵＭｅｎｇｚｈｕｏ，ＺＨＡＮＧＸｉｎ，ＹＥＲｕｎｙｕ，ＣＨＥＮＸｉａｏｐｉｎｇ（ＣａｒｄｉｏｌｏｇｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＷｅｓｔＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００４１，Ｓｉｃｈｕａｎ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｓｔｈｅｍｏｓｔｉｍｐｏｒｔａｎｔｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｒｉｓｋｆａｃｔｏｒａｃｒｏｓｓｔｈｅｗｏｒｌｄ．Ｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇｎｉｇｈｔ ｔｉｍｅｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅａｎｄｒｅｓｔｏｒｉｎｇｃｉｒｃａｄｉａｎｒｈｙｔｈｍｏｆｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅａｒｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｍｅａｎｓｔｏｒｅｄｕｃｅｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒａｎｄｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒｅｖｅｎｔｓｉｎｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｍａｎａｇｉｎｇｎｏｃｔｕｒｎａｌｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｉｓｃｈａｌｌｅｎｇｉｎｇｉｎｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｃｈｒｏｎｏｔｈｅｒａｐｙｏｆａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｄｒｕｇｓｓｅｌｅｃｔａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｄｒｕｇｓａｎｄａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｔｉｍｅａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｃｉｒｃａｄｉａｎｒｈｙｔｈｍｏｆｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐａｔｉｅｎｔｓ，ｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇｔｈｅｏｖｅｒａｌｌｓｔａｂｉｌｉｔｙｏｆｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅａｎｄｔｈｅｄｉｐｐｅｒｓｔａｔｅｏｆｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｔｈｅｒｅｂｙｒｅｄｕｃｉｎｇｔｈｅｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｅｖｅｎｔｓ．Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ，ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｃｈｒｏｎｏｔｈｅｒａｐｙｏｎｎｏｃｔｕｒｎａｌｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｃｏｎｔｒｏｌｉｓｒｅｖｉｅｗｅｄ，ａｎｄｉｔｓａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｓｐｒｏｓｐｅｃｔｅｄ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；Ｃｈｒｏｎｏｔｈｅｒａｐｙ；Ｎｏｃｔｕｒｎａｌｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅ；Ｃｉｒｃａｄｉａｎｒｈｙｔｈｍｏｆｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅ 高血压是最重要的心血管疾病危险因素，显著增加冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、慢性肾脏病和心力衰竭的发生风险［１］，严重危害人类健康。
[ESH2012]争议与共识:关于高血压指南的热点话题
4月26日-29日在伦敦召开的欧洲高血压学会年会上，来自美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会（JNC）指南、欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南、英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南制定核心人物苏珊娜·奥帕里（Suzanne Oparil）、朱塞佩·曼恰（Giuseppe Mancia）、布赖恩·威廉斯（Bryan Williams）三位教授就“高血压临床指南：争议与共识”作了精彩演讲。
趋同——遵循指南订指南
JNC-8指南：质量源于过程严苛
Oparil教授详细介绍了将于今年“诞生”的JNC-8的艰难孕育过程。
她指出，JNC-8之前的美国高血压指南都基于专家观点（based on training and experience），使用包括随机对照研究（RCT）、对RCT的荟萃分析、观察性研究等各种来源证据。
随着严格基于证据诊疗的呼声越来越高，JNC-8仿效英国NICE 2011指南的制定流程，遵循严格的文献检索、证据提取和评估程序，以求制定一部基于证据（based on evidence）的指南。
这一严苛繁琐的过程是JNC-8“难产”的主要原因之一。
为此，美国国家心、肺和血液研究院（NHLBI）制定了一套系统回顾文献和指南制定流程。
Oparil教授以JNC-8为例，阐述了这种指南是如何淬炼而成的（表）。
ESH指南：明年采纳证据分级
自2003年发布首部高血压指南以来，ESH指南的一个传统“特色”是并不进行证据和推荐强度分级。
记者就此询问ESH主席Redon 教授时，他回答道：“在明年更新的ESH指南中，我们也将一定程度地采纳证据分级系统。
”
争议ABPM能成为诊断“金标准”吗
英国NICE2011指南最具争议的一点，是其历史性地推荐将动态血压监测（ABPM）结果用于高血压诊断，提出“如果诊室血压≥140/90 mmHg,须行ABPM以确定高血压诊断”。
ABPM能更好地预测患者临床转归
Williams教授在演讲中重点对此阐述，他指出，将ABPM（觉醒期间至少每小时测量2次，取至少14个日间血压的均值）作为诊断高血压的指标是NICE2011指南的一个革命。
从现有研究证据来看，①ABPM较诊室血压能更好地预测患者临床转归；②临床诊断不明确时，ABPM已被用作参照标准；③ABPM较诊室血压和家庭自测血压的诊断敏感性和特异性更好；④ABPM可有效检出白大衣性高血压，从而使高达25%的“高血压”患者免于不必要治疗；⑤在英国医疗体系下，ABPM较诊室血压和家庭自测血压具有更好成本效益（在其他医疗服务体系内，成本效益可能不同）；⑥对于不耐受ABPM者，可用家庭自测血压替代，但效果劣于前者；⑦对于脉搏严重不规则（如房颤）患者，应避免使用自动设备做ABPM。
记者询问Oparil和Redon教授，是否认为ABPM有望在近期取代诊室血压，被作为确诊高血压的“金标准”写入指南时，两人均表示“谜团尚多，为时过早”。
NICE走得太远了
在ABPM领域钻研三十余年的Redon教授说，“ABPM较诊室血压能更精确预测患者心血管风险，但目前所有证据都是间接的，需要开展RCT，以观察诊室血压或ABPM指导的降压治疗，在患者合并症和死亡率等临床硬终点方面是否有显著差异。
而Williams教授提及的…敏感性‟和…特异性‟同样缺乏扎实证据。
NICE指南推荐能否在临床推行及结果如何，可能要至少数年后才能总结。
”
至于ABPM作为随访、监测疗效的应用指标，Redon教授认为，仅在难治性高血压患者，才应强调使用ABPM（mandatory）。
关于我国进行24小时ABPM登记研究，Redon教授提出了中肯建议，他说，从增加高质量证据角度，当前开展ABPM注册研究价值已不大。
作登记研究应明确希望解决什么问题，因当达到一定样本量后，仅靠收集更多资料很难获得更有价值的信息。
登记研究另一个优势可能在于建立临床医生和研究者合作网络。
ABPM的优势并没有那么显著
Oparil教授首先声明，JNC-8并未涵盖血压测量方法这一主题，因而并未系统回顾相关文献。
她认为，在临床实践中广泛推行ABPM 将极大地增加医疗成本；同时，对于负责管理大多数高血压患者的初级医疗提供者而言，ABPM并不实用、甚至相当复杂；由于可能带来明显不适（特别是对于严重肥胖者），患者依从性也差。
尽管存在白大衣效应、隐匿性高血压等问题，但毋庸置疑，目前我们作为证据来源的所有RCT结果都基于诊室血压。
此外，白大衣性高血压患者并不等同于正常人，或许恰恰有必要检出这部分患者并给予适当干预。
因此，ABPM可能在发现隐匿性高血压方面更具价值。
Oparil教授认为，目前只宜在少数、非常特殊的情况（如家庭与诊室血压测量值存在无法解释的显著差异、或患者对治疗无反应等）下，建议使用ABPM。
而将其用于随访和疗效监测的弱点则更加明显，因为ABPM变异性非常大，用于长期随访时如何判读结果、采用什么标准，都是未知之谜。
ABPM用于诊断的优势未获充分证实
Mancia教授在演讲中也表达了相似观点，他特别强调，ABPM在诊断方面的优势并未被结论性地证实。
PAMELA研究分析表明，诊室血压联合24小时ABPM或家庭自测血压，其预测事件的能力并未显著改善。
此外，研究显示，白大衣性高血压患者的诊室外血压往往亦高于正常血压，并且在今后数年内发展为高血压的风险高于普通人群。
尽管目前并无针对白大衣性高血压的治疗意见，但由于白大衣性高血压占了全部高血压患者的30%-40%，在那些显示了治疗获益的临床研究中，很有可能相当一部分患者是白大衣性高血压。
CKD患者降压目标上调
反思
在美国心脏病学会（ACC）年会上，美国高血压学会（ASH）主席巴克利斯（Bakris）教授代表改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）专家委员会宣布，新版KDIGO指南将把高血压合并慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标“上调”为140/90mmHg，这与现行的欧美高血压指南相悖。
Oparil和Redon教授在接受记者问询时，均表示赞同这一改变。
“除合并大量蛋白尿者外，目前的趋势是将CKD患者降压目标调回140 /90 mmHg。
”
Oparil教授一如既往地再三强调，她的言论只代表个人观点，不应被误读成任何对JNC-8内容的暗示。
“关于合并CKD的高血压患者，支持现行指南较低目标值（130/80mmHg）的证据非常弱，从我参与的KDIGO及美国肾脏病学会相关指南以及我本人的经验来看，当下趋势是将CKD患者（伴或不伴糖尿病）的降压目标调整为140/90 mmHg，除了伴有大量蛋白尿的患者。
此外，对J型曲线的考虑会影响指南对于特殊人群降压目标的设定。
”
Oparil教授说，“除ACCORD研究外，目前尚无前瞻性设计的大型研究来验证J型曲线的存在及其具体拐点，但多数专家认为，与健康人生理状态血压“越低越好”不同，接受治疗的高危高血压患者血压不宜降得过低。
预计于2018年揭晓的SPRINT研究，将在无糖尿病的高危人群（年龄大于75岁、合并CKD或心脏病史）中，探索将收缩压降120 mmHg是否较140 mmHg有额外获益。
目前的问题是，由于患者服用阿司匹林、他汀等多种药物，心血管事件率很低，很难得到确定性的结论。
”
“130/80 mmHg或可降低卒中风险，但却要以增加缺血性不良事件为代价。
”
Williams教授在演讲中也指出，现行指南对心血管病、CKD和糖尿病人群设定更激进降压目标并未基于充足证据，而ACCORD研究及INVEST和ONTARGET研究事后分析提示，不宜将该目标值推广到更广泛人群。
最优降压策略离我们有多远？
探索
NICE2011指南：证据支持首选CCB
Williams教授在演讲中特别分析了NICE2011指南的药物选择简明流程图，指出其主要变化之一是，基于证据分析，除心衰患者或心衰高危者之外，钙拮抗剂（CCB）是成本效益最好的一类降压药物，并能降低血压变异。
对于有水肿或心衰证据的患者，则应加用噻嗪类利尿剂。
关于利尿剂，既往英国通常使用苄氟噻嗪2.5 mg,但文献回顾并未找到任何支持这一用法的证据，因此，NICE2011指南将推荐意见改为“如果需要使用利尿剂，优选噻嗪样利尿剂，如氯噻酮12.5~25 mg/d或吲达帕胺1.5 mg缓释剂或2.5 mg/d，而非传统噻嗪类利尿剂，如苄氟噻嗪或氢氯噻嗪”。
降压选药有分歧，降压评估是难题
Mancia教授指出，关于所谓一线降压药物，各国指南间的分歧非常显著，甚至具体到应选择哪一种利尿剂、应放宽还是限制可选药物的种类、是否应基于年龄做出不同推荐等。
他认为，我们已拥有几大类疗效和安全性均获充分证实的降压药物，正如ESH指南所示，已无必要再将药物划分为“一线”、“二线”，而应该是结合患者临床特征和适应证灵活选择更为重要。
如何评判降压治疗的心血管保护作用——诊室血压下降仍是最重要指标吗？还是应同时评估对其他血压测量值的影响（如动态血压、家庭自测血压、中心血压）、抑或降低24小时内或两次随访间的血压变异？
如何评价药物降压之外的心血管保护效应？器官损害指标（如蛋白尿、左室肥厚等）的改善是否意味着临床事件减少（在这方面，一些重要研究的结论并不一致，例如在ACCORD和ALTITUDE研究中，通过治疗减少蛋白尿并未与较好的临床转归相关联）？固定复方制剂是否需要增加到三种组分？难治性高血压理想的第4种药物是什么？
太多难题需要探索，而这些问题的答案无疑将进一步优化高血压的管理。
