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高血压急症的处理及相关指南解读张松;刘伟【期刊名称】《医学研究杂志》【年(卷),期】2016(045)010【总页数】3页(P1-3)【作者】张松;刘伟【作者单位】200092 上海交通大学医学院附属新华医院心内科;200092 上海交通大学医学院附属新华医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R544在高血压发展过程的任何阶段和其他疾病急症时，可以出现严重危及生命的血压升高，需要做积极处理。
《中国高血压防治指南2010》[1]对高血压急症的定义是血压突然和显著升高(一般>180/120mmHg，1mmHg=0.133kPa)，同时伴有进行性心、脑、肾脏等重要靶器官功能不全的表现。
美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第8次报告,即2014年，美国成人高血压治疗指南(JNC 8)对高血压急症的定义是血压明显升高,伴靶器官损害[2]。
欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会(ESC/ESH)发布的2013版高血压管理指南[3]定义高血压急症是血压严重的升高伴靶器官急性损害，靶器官损害同JNC7，同时增加围手术期高血压。
高血压急症是短时间内血压明显升高的过程，伴急性靶器官损害，有治疗的紧迫性和潜在的危害性，其中急性靶器官损害不是指靶器官的慢性、进行性损害，而是指靶器官出现了急性功能衰竭，而且往往已经危及生命，靶器官的急性功能衰竭或慢性损害急性加重是必备条件，常见的高血压急症包括急进性-恶性高血压伴视盘水肿、高血压合并脑损害(高血压脑病、缺血性脑卒中伴严重高血压、颅内出血、蛛网膜下腔出血)、高血压合并心血管损害 (主动脉夹层分离、急性左心力衰竭、急性冠状动脉综合征)、高血压合并肾脏损害(急性肾小球肾炎、急性肾功能不全、肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多)、嗜铬细胞瘤危象等。
高血压亚急症的定义是血压显著升高，但不伴靶器官损害。
高血压亚急症是无视盘水肿和急性靶器官损害的急进性高血压，包括围手术期高血压(如近期的择期手术)、妊娠高血压、近期血压明显升高≥200/120mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据及血压≥220/130mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据的。
欧洲高血压学会动态血压监测实践指南解读血压测量是高血压诊断、评估、治疗和科学研究的重要方法。
诊室外血压测量可做到多次测量，远离医疗环境，是一个更可靠的血压评估手段。
然而在临床工作中，我国的大多数心血管和基层医生，普遍不了解、不重视家庭血压测量（OBPM）和动态血压监测(ABPM)。
欧洲高血压学会（ESH）发布了《动态血压监测实践指南》，我国上海高血压研究所王继光教授和阜外心血管病医院张宇清教授参与了制定。
该指南涉及ABPM的适应证、临床应用价值、方法学问题、在日常实践中如何应用等，是一部实践指南。
1 什么样的患者应该接受ABPM？1.1 ABPM的优点和局限ABPM的主要优点包括：可提供个体在日常生活环境中的血压状况，可以了解血压的正常昼夜节律，可以识别白大衣高血压（WCH）和经治疗/未治疗的隐匿性高血压（MH）；不仅如此，ABPM还可用于评估降压药物的24小时疗效，监测24小时内的血压过度降低现象。
同其它高血压指南和共识一样，该指南再次强调ABPM是一个比OBPM更强的心血管疾病发病和死亡的预测因子。
ABPM的主要局限性包括：在活动时测量的血压可能不准确，每小时血压均值的重复性不佳，可能引起不适尤其在夜间，部分患者不愿重复使用以及受成本影响；这些因素使得ABPM的使用有限。
1.2 ABPM的临床指征1.2.1 绝对适应症①识别白大衣高血压现象（包括未经治疗的WCH、经过治疗或未经治疗的白大衣效应、经过治疗而归因于白大衣效应的假性难治性高血压）；②识别MH；③识别异常的24小时血压模式（包括日间高血压、夜间高血压、午睡/餐后低血压等）；④评估疗效（评估24小时血压控制情况、识别真正的顽固性高血压）。
WCH的诊断标准为：未经治疗的诊室血压≥140/90mmHg，但24小时平均血压＜130/80mmHg并且觉醒时血压＜135/85mmHg、睡眠时血压＜120/70mmHg，或家庭平均血压＜135/85mmHg。
ESC2009肺高血压诊断治疗指南作者：缩略语验：波床研究ensionCTDconnectivetissuedisease：结缔组织病CTcomputedtomography：电子计算机断层摄影法CTEPHchronicthromboembolicpulmonaryhypertension：慢性血栓栓塞性肺高血压EARLYEndothelinAntagonisttRialinmildLYsymptomaticpulmonaryarterialhypertensionpatients内皮素受体拮抗剂治疗轻度肺动脉高压患者ECGelectrocardiogram：心电图ERAendothelinreceptorantagonist：内皮素受体拮抗剂HIVhumanimmunodeficiencyvirus：人免疫缺陷症病毒IPAHidiopathicpulmonaryarterialhypertension：特发性肺动脉高压INRinternationalnormalizedratio：国际标准化比率i.v.intravenous：静脉输液LVleftventricle/ventricular：左心室NOnitricoxide：一氧化氮NT-proBNPN-terminalfragmentofpro-brainnatriureticpeptide前脑钠肽氮末端PACESPulmonaryArterialhypertensionCombinationstudyofEpoprostenolandSildenafil：依前列醇和西地那非联合治疗肺动脉高压PApulmonaryartery：肺动脉PAHpulmonaryarterialhypertension：肺动脉高压PAPpulmonaryarterialpressure：肺动脉压力：吸入曲前?1.?法和应用信息。
由于医学专业的多样性使得不同专业的医生对于这一主题的认识处于不同的水平，因此，这本指南也慎重地考虑了不同专业医生的需要。
高血压2010关键词: 适度、高质量、个体化与安全关键词一：适度降压鉴于高危人群（高龄老年，有大血管疾病的患者）容易出现降压后的J-Curve现象，因此，目前高血压的治疗目标并不是血压越低越好，适度降压更适用高危患者。
2010年，不同的国际会议上，各国都在强调本国目前的血压目标。
即一般高血压患者血压仍< 140/90 mmHg，高危患者（糖尿病、冠心病、脑卒中）血压应<130/80 mmHg。
2009年“欧洲高血压防治指南”再评价中的分析显示，尽管有些高血压高危患者的临床试验（糖尿病）血压控制没有达标（<130/80 mmHg）但部分患者仍可获益，而有些高危患者（冠心病、脑卒中）血压虽然已经达标但临床终点却无获益。
如何解释这些现象？在2010年发表的多个研究中，通过回顾以往高危人群的临床试验，可用降压出现的J 形曲线现象来部分解释。
包括VALUE研究、FVERE研究、TNT研究的Meta分析显示,当收缩压<115~120 mmHg或舒张压<65 mmHg，心血管事件的发生出现增高趋势。
2010年美国心脏病学院（ACC）年会公布了ACCODE和INVEST研究。
ACCODE研究降压亚组分析结果显示，糖尿病患者，强化降压组（收缩压<120 mmHg）与常规降压组（收缩压<140 mmHg）比较，二组主要心血管事件的一级终点，无差异，而强化降压组不良事件却有增加趋势。
INVEST研究是冠心病伴糖尿病患者的血压亚组分析，探讨强化降压组（收缩压<130 mmHg）与血压控制不良组（收缩压> 140 mmHg）及与常规降压组（收缩压130~140 mmHg）之间终点试验的差别。
结果显示，强化降压组心血管终点事件的降低差于常规降压组，主要原因也同样是由于存在J形曲线现象。
因此，高危人群血压降低时应关注血压的底线，目标血压首先是< 140/90 mmHg，适度降低血压，不要过度下降，主要依据重要器官灌注（心脏冠状动脉以及脑血流的灌注）适应为目标。
欧洲血压标准
欧洲血压标准是由欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲高血压学会(ESH)共同制定的，其目的是为了统一欧洲各国的血压分类标准，以便更好地评估和管理高血压患者。
根据欧洲血压标准，成人静息状态下收缩压(SBP)≥140毫米汞柱(mmHg)或舒张压(DBP)≥90 mmHg被定义为高血压。
同时，将高血压分为以下几个阶段：
- 正常血压：SBP<120 mmHg, DBP<80 mmHg;
- 正常高值血压：SBP 120-139 mmHg, DBP<80 mmHg;
- 高血压1级：SBP 140-159 mmHg, DBP<90 mmHg;
- 高血压2级：SBP≥160 mmHg, DBP≥100 mmHg;
- 危急性高血压：SBP≥180 mmHg, DBP≥120 mmHg。
需要注意的是，欧洲血压标准与其他国家的标准可能存在差异，因此在进行血压测量和诊断时应该参考当地的标准。
esh(欧洲高血压学会)血压计认定标准概述说明以及解释1. 引言1.1 概述本文旨在对esh(欧洲高血压学会)血压计认定标准进行概述、说明和解释。
高血压是一种常见的心血管疾病，也是全球范围内的主要公共卫生问题之一。
为了确保准确测量和评估血压水平，esh制定了专门的认定标准来评估和认可不同型号和品牌的血压计。
1.2 文章结构本文总共分为五个部分。
引言部分即为第一部分，将对文章的目的、内容以及结构进行简要阐述。
第二部分将介绍esh血压计认定标准的背景意义、含义解释以及相关的测量方法与技术。
接下来，第三部分将对该认定标准进行综述，并详细阐释其中关键要点以及与之相关的血压分类指南。
在第四部分中，我们将探讨该认定标准的意义和应用价值，并讨论影响因素、限制条件以及未来改进方向。
最后，在第五部分中，我们将总结主要观点和内容提要，并展望esh血压计认定标准未来发展所面临的挑战和提出相关建议。
1.3 目的本文的目的是全面、准确地介绍esh血压计认定标准，并深入分析其背后的意义和应用价值。
通过了解认定标准的关键要点，读者能够更好地理解该标准在临床实践中的重要性，并为未来改进该标准提供有价值的参考和建议。
对于医疗专业人员、研究者以及血压测量设备制造商而言，该文将提供关键指导和启示，从而促进高血压治疗和管理水平的不断提升。
2. esh(欧洲高血压学会)血压计认定标准：2.1 简介：esh(欧洲高血压学会)是一个致力于高血压研究、诊断和治疗的非营利性国际组织。
为了确保血压计能够准确测量患者的血压值，esh制定了一套严格的认定标准，并对符合标准的血压计进行认证。
2.2 认定标准含义解释：esh认定标准是指其定义和规范用于测量患者血压的设备应具备的要求和特征。
这些标准涉及到不同类型的血压计，包括传统汞柱式血压计、数字式电子血压计以及其他自动化测量设备。
标准主要考虑了精度、可靠性、操作简便性和安全性等方面。
2.3 血压测量方法与技术：esh认定标准涵盖了多种不同类型和技术原理的血压测量仪器。
・编辑部述评・2009版欧洲高血压指南解读郭艺芳,张倩辉 收稿日期:2009210228 作者单位:河北省人民医院老年心脏科,河北石家庄050051 通信作者:郭艺芳,电话:0311285988308,E 2mail :guoyifang @medmail. 或guoyifang @hot 新近,欧洲高血压协会(ESH )对2007版高血压指南进行了更新。
虽然本次修订只是结合近两年来新揭晓的重要临床试验证据,以2007版欧洲高血压指南为基础,对高血压的诊断与治疗建议做出了更新与完善,但其中的一些新观点与新建议仍值得关注。
1 强调亚临床靶器官损害在心血管总体风险评估中的重要价值心血管总体风险水平是确定降压治疗策略的主要依据。
高血压患者的心血管系统危险性不仅取决于血压水平,还取决于是否存在临床与亚临床靶器官损害。
更新后的指南指出亚临床型靶器官损害是高血压患者预后的独立预测因子,应作为心血管总体风险评估的重要指标。
高血压患者一旦发生亚临床型靶器官损害,其总体心血管风险将显著增加。
新指南认为,尿蛋白(包括尿微量白蛋白)、肾小球滤过率(MDRD 方程评估)、心电图简便易行,且费用低廉,应作为高血压患者的常规检查内容。
心脏及血管超声检查亦可用作高血压患者风险评估的检测手段。
由于一些靶器官损害既可由高血压所致,亦可因降压药物而引起,因此在治疗前以及治疗过程中均应进行亚临床靶器官损害的评估,以评价降压治疗的靶器官保护作用,并及时发现与降压治疗相关的不良反应。
2 启动降压治疗的时机与2007版指南相同,新指南继续建议将血压>140/90mm Hg 作为开始干预的界值。
对于低度或中度风险的1级高血压[收缩压140～159mm Hg 和(或)舒张压90～99mm Hg ]患者应首先尝试治疗性生活方式改善,不能坚持或效果欠佳时可启动药物治疗。
2级或3级高血压患者或具有高度心血管风险的1级高血压患者应尽快开始药物治疗。
不伴有糖尿病或无心血管事件史的正常血压高值(收缩压130～139mmHg 或(和)舒张压85～89mm Hg )人群是否应接受药物治疗一直是近年来所争论的话题,本指南认为虽有研究提示降压药物治疗可能延缓高血压的发生,但尚无证据显示患者可有远期临床获益,因此未推荐为此类患者实施积极的药物治疗。
然而,若患者已经存在亚临床靶器官损害(特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿),则应开始药物治疗。
3 降压治疗目标值本指南建议,无论其心血管总体风险水平如何,一般高血压患者的降压治疗目标值均为收缩压<140mm Hg 且舒张压<90mm Hg 。
对于老年高血压患者,将其收缩压控制在140mm Hg 以下能否获益,尚无随机化临床试验证实,故应慎重对待。
虽然以前的指南曾建议将心血管风险极高危(有心血管事件史)或糖尿病患者收缩压降至130mm Hg 以下,但其证据并不甚充分。
迄今尚无随机试验证实将收缩压控制在130mm Hg 以下可使糖尿病患者更多获益,关于将具有心血管事件史者的收缩压降至130mm Hg 以下的研究结论也不一致,因此这些患者的降压治疗目标值应视患者具体情况而定。
近来,一些临床研究的事后分析提示,在降压治疗过程中可能存在“J 形”曲线现象,即当血压水平低于某一界值时,患者心血管危险水平不仅不会继续降低,反而逐渐增高。
这一现象引起人们广泛关注,一些学者认为在降压治疗时应该设定血压低限。
然而现有证据显示,若患者不存在严重动脉粥样硬化病变,当血压水平≥120/75mm Hg 时,可能不会发生“J 形”曲线现象。
本指南虽然没有明确划定降压治疗的血压低限,但首次明确指出血压水平过低可能对患者产生不良影响。
新指南指出,基于现有证据,将所有高血压患者血压目标值设定在130～139/80～85mm Hg 范围是合理的,并在这个范围将血压尽可能降低。
血压继续降低是否会对患者产生有益影响尚期待更多研究证据。
4 降压药物的选择正如预期,新指南认为常用5类降压药物即利尿剂、钙拮抗剂(CCB )、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )、血管紧张素受体拮抗剂(ARB )和β受体阻滞剂(βB )的降压作用无显著差别。
由于目前尚无确凿・7501・中华高血压杂志2009年12月第17卷第12期 Chin J Hypertens ,December 2009,Vol.17No.12证据显示不同降压药物在降低心血管总体风险或特定类型的心血管疾病(如卒中、心肌梗死)方面有所不同,因此仍然建议利尿剂、ACEI、钙拮抗剂、A RB及βB均可用于抗高血压的初始与维持治疗。
指南进一步强调血压下降幅度是患者获益的根本保障,所选药物种类并不是患者获益与否的决定因素。
每种药物均有其各自的临床适应证和禁忌证,应依据循证医学证据进行选择。
传统的一线、二线药物的分类方法缺乏科学性和实用性,本指南不推荐使用。
近年来,βB在降压治疗中的地位一直是国内外学者所广泛争论的热点之一。
本次修订的欧洲指南认为现有证据尚不足以证明此类药物的降压效果与靶器官保护作用弱于其他降压药物。
虽然βB对糖代谢具有潜在不良影响且可能增加新发糖尿病的发生率,但药物诱发的糖尿病是否与自然发生的糖尿病具有相同的不良预后尚属未知,因此不宜据此否认此药的临床作用。
另外,由于不同βB之间存在显著的异质性,具有血管扩张作用的βB的临床作用以及对患者预后的影响可能有显著差别。
由于上述理由,冒然下调此类药物的临床地位是不甚妥当的,故βB仍应被视为一类有效的降压药物。
关于噻嗪类利尿剂在降压治疗中的地位,欧洲高血压指南并不认同美国高血压预防、检测、评估与治疗联合委员会第7次报告(J NC7)的观点。
新指南认为噻嗪类利尿剂的临床地位仍存在争议,目前关于此类药物逆转靶器官损害的研究证据很少,现有的少数研究显示噻嗪类利尿剂的靶器官保护作用逊于钙拮抗剂或ACEI。
不仅如此,大量研究显示在各类常用降压药物中,利尿剂和βB的耐受性最差。
此外,联合治疗防治收缩期高血压病患者心血管事件(ACCOMPLISH)研究结果则有力撼动了噻嗪类利尿剂在联合用药中的基石地位。
基于上述考虑,新指南并不认为噻嗪类利尿剂是一类出众的降压药物。
5 联合治疗新指南继续肯定合理的联合用药是降压达标的重要手段。
高危高血压患者需要尽早控制血压,因此初始治疗即可联合应用两种降压药物。
由于固定剂量复方制剂可简化治疗方案,有助于提高患者治疗依从性,故应优先选用。
现有研究显示,利尿剂与ACEI、ARB 或钙拮抗剂联合应用可以有效改善患者预后,可根据患者具体情况选择应用。
ACCOM PL ISH研究提示,与ACEI和利尿剂的组合相比,ACEI与钙拮抗剂组合具有更佳疗效。
同时,A RB与钙拮抗剂的联合应用也被认为是合理的,因此,上述组合均可作为联合治疗的首选方案。
新指南明确指出,βB与利尿剂联合应用可能对糖代谢产生不利影响,应尽量避免。
ACEI与ARB联合应用能否获益尚不肯定,但可显著增加严重不良反应发生率。
虽然这一组合具有较强的抗蛋白尿作用,但其对患者预后的影响尚有待于临床试验证实,因此不推荐应用。
两种药物联用时仍有15%～20%以上的高血压患者血压不达标,这些患者需联合应用3种药物。
此时推荐选用有效剂量的肾素血管紧张素系统抑制剂(ACEI或ARB)、钙拮抗剂及利尿剂联用。
6 老年患者的降压治疗研究显示,降压治疗可显著降低老年高血压患者心血管风险,>65岁患者的获益程度不低于中青年患者。
虽然英国高血压指南与加拿大高血压指南均认为老年患者与中青年患者的首选降压药物有所不同,但欧洲指南认为在降压疗效及心血管保护作用方面,各类降压药物对老年及中青年患者的影响并无显著差别,因此不应根据年龄选择药物。
噻嗪类利尿剂、ACEI、钙拮抗剂、A RB、βB均可作为老年患者初始及维持治疗的选择。
对于老年高血压患者,现有的临床终点试验仅涉及了收缩压>160mm Hg的人群,并且尚无研究证实将收缩压控制在140mm Hg以下能否使患者获益,对此尚需进一步研究论证。
尽管目前尚缺乏相关证据,但一般认为,老年患者收缩压>140mm Hg即可开始药物降压治疗并将收缩压控制在140mm Hg以下,但要特别注意药物不良反应。
与上版指南不同,目前关于80岁以上的高龄老年患者的降压治疗已有新证据[老老年高血压研究(H YV ET研究)],提示降压治疗同样可使这些患者获益。
因此即使患者年龄>80岁也应继续或开始降压治疗。
需要注意的是H YV ET研究所入选患者健康状况较好,其结论是否适用于心血管风险较高的>80岁老年人群尚不清楚。
在临床实践中应采取个体化的治疗策略,根据患者具体情况决定是否进行降压药物治疗,且治疗期间应严密监测患者病情。
7 糖尿病患者的降压治疗糖尿病患者血压>140/90mm Hg时即应开始降压治疗。
关于血压在正常高值的糖尿病患者是否应接受降压药物治疗尚缺乏充分证据,但若患者出现微量白蛋白尿时仍推荐进行降压治疗。
目前尚无充分证据支持将糖尿病患者血压控制在130/80mm Hg以下。
考虑到大多数患者的血压达标困难,因此新指南未制定具体的血压目标值,而是建议患者适度降压,这一做法更符合临床实际。
有证据显示ARB类药物在肾脏保护方面具有更好的疗效,故可优先用于糖尿病患者。
・851・中华高血压杂志2009年12月第17卷第12期 Chin J Hypertens,December2009,Vol.17No.12。
