欧洲最佳血液透析实践指南(EBPG)

欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG）指南1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。

指南2：血液透析充分性评估。

指南3：血液透析膜材料生物相容性。

指南4：透析用水与透析液。

指南5：慢性维持性血液透析与抗凝。

指南6：血液透析相关感染的防治。

指南7：血管并发症及高危因素。

最佳贫血治疗实践指南。

指南1.1：肾功能测定不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。

GFR<30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。

不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗。

（证据水平：A级）指南1.1：肾功能测定为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功能测定报告推荐应用GFR （ml/min/1.73m2)或GFR等效值。

检验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析专用术语。

（证据水平：C级）指南1.1：肾功能测定肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。

（证据水平：C级）其他可用于GFR评估的方法包括：MDRD公式法、指示剂法（碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。

指南1.1：肾功能测定为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估GFR值。

尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。

推荐使用Gehan/George法计算体表面积。

（证据水平：B级）指南1.1：肾功能测定为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时，建议实验室应用MDRD公式计算GFR并以此发报告。

若实验室通过24小时尿测定肌酐清除率，建议在发报告的同时，通过计算尿素和肌酐清除率平均值计算GFR，并标注该结果未经体表面积标化以及标明不同体重人群的参考值。

However, there is sufficient evidence to justify initiation of dialysis at a Ccr of 9 to 14 mL/min if there is any clinical or laboratory evidence of malnutrition.
选择适当的时机开始血液透析治疗，能减少患 者的并发症，明显改善患者的预后。
目前我国慢性肾衰竭的患者开始透析的时机远 远迟于卫生部及中华医学会肾脏病学分会血液 净化标准操作规程推荐的标准。
透析时机：早或晚？透析方式：HD or PD?一 直是长期争论的焦点。
透析时机争议的演变
早期透析→晚期透析→有计划透析？
2002 年欧洲最佳实践指南(EBPG) 建议当GFR 在 8 ～10 ml·min -1·1. 73 m2 ，或出现尿毒症症状，血 压、水肿不能控制，营养不良时，应考虑透析; 而且 开始透析时GFR 均不应低于6ml·min -1·1. 73 m2 ，对 于糖尿病患者应该更早开始透析治疗。
2005 年澳大利亚和新西兰的肾病指南(CARI) 推荐 GFR≤10 ml·min -1·1. 73 m2 时开始透析，缺乏营养不 良或尿毒症症状的患者可适当延迟透析。
None of these studies has used the rigorous randomized clinical trial design, and they are therefore subject to bias
A randomized clinical trial is required to resolve this important issue.
The patients were divided into early and late start groups by the median eC(Cr) for all patients at initiation of dialysis, which was 8.3 ml/min. There was no significant benefit in patient survival from earlier initiation of dialysis.

2024血液透析滤过质量控制临床实践指南（第二部分）第六部分抗凝治疗HDF的抗凝治疗方法与血液透析基本相同，应遵循«血液净化标准操作规程(2021版）〉〉［42]。

一、凝血状态的评估与监测推荐意见27:HDF治疗前应评估患者的凝血状态以及出血或血栓栓塞疾病的风险，指导抗凝剂的选择；首次HDF治疗时通过评估治疗过程中体外循环和患者体内凝血状态，以及治疗结束时患者体内凝血状态，调整抗凝剂剂晕；并通过定期凝血状态评估，调整抗凝剂使用。

(D5)(-) H DF治疗前凝血状态的评估[60]l.评估内容：（1)依据患者的既往病史、临床特征和抗凝药物的使用情况，评估患者是否存在出血或血栓栓塞的风险；（2)通过实验室检测评估患者的内源性、外源性和凝血共同途径状态，以及血小板功能和纤溶活性状态，明确患者的出血或血栓栓塞风险。

2.评估指标：建议常规检测A P TT或活化凝血时间(A C T)、凝血酶原时间(PT)或国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原、全血血小板计数及D－二聚体，有条件的单位建议常规检测抗凝血酶活性。

（二）首次HDF治疗时凝血状态的监测l.监测内容：治疗过程中从HDF管路的静脉端采血，评估体外循环的凝血状态，明确抗凝治疗有效性；治疗过程中从HDF管路动脉端或患者静脉采血，以及治疗结束时从患者静脉采血，评估患者体内凝血状态，明确抗凝治疗安全性。

2.监测指标：依据选择使用抗凝剂：（1)普通肝素：A C T;(2)低分子肝素：抗凝血因子Xa活性；（3）阿加曲班或甲磺酸蔡莫司他：A P TT;(4)袧橡酸局部抗凝：A P TT或PT、游离钙以及患者血液总钙／游离钙比值、钠离子、碳酸氢盐和二氧化碳水平。

（三）凝血状态的定期评估每次HDF治疗结束后视觉凝血指标评估：根据每次HDF治疗结束后透析管路、透析器／血滤器的目测凝血情况以及穿刺点的止血时间等，经验性调整抗凝剂剂量，具有实时、简单、易行的特点。

89个透析中心涉及6093例透析患者的横断面观察性研究结果显示，调整普通肝素或低分子肝素的剂量调整方法为体外循环回路凝血(882％的中心）、回血后穿刺部位出血(75.3％的中心）以及患者体重(57.6％的中心）［61]。

肝 素 诱 导 的 血 小 板 减少 症 是肝 素 治疗 中 的严 重 并 发症 。ＵＦＨ引起 的肝 素诱 导 性 血 小板 减 少 症 的 发 生 率 为 １％～ ３％，而 ＬＭＷＨ为 ＜１％；应 用 ＵＦＨ导 致 的 肝 素 诱 导 性 血 小 板 减 少 症 发 生 率 是 单 纯 应 用 ＬＭＷＨ 的 ５～ １０倍 ｍ 。 ４ ＬＭＷＨ的 出血风 险
中 国￣
２０１５年 １月第 １４ 耋多 １期Ｃｈｉ Ｊ—旦ｌＯ Ｐ ！ ，。Ｉ旦 鱼￡Ｙ Ｑ 墨 Ｑ ： Ｑ！
· ６１ ·
凝 血 的发 生风 险 。 ２ 肝 素 类药 物给 药 方式
选 择 ＵＦＨ作 为 血 液透 析 的抗 凝剂 ，推 荐 给 予首 剂 量 达 到 全 身 抗凝 效 果后 ，在 透 析 器 前 给 药 以达 到 体 外 抗凝 作用 强 于 患者体 内抗 凝作 用 的效 果 。
Ｌ＾仉ｖＨ的相 对 分 子质 量较 小 ，未 与抗 凝血 酶 ＩＩＩ结 合 的 ＬＭＷＨ可 被 透 析 器 清 除 而 降 低 其 抗 凝 效 用 。 有 研 究 结 果 显 示 在 使 用 高通 量 血 滤 器 时 经 动脉 端 注射 药 物 可 使 ＬＭｗＨ清 除 率上 升 ８０％口 。 因此 血液 透 析 时 ＬＭＷＨ应 直 接 静 脉注 入 患者 体 内 。 由于 ＬＭＷＨ药 物 作 用 高 峰 时 间 为 ３０ｍｉｎ、且 尿 毒 症 患 者 的半 衰 期 为 ４～ ６ｈ，因此 推 荐在 血 液透 析 开 始前 ３０ｍｉｎ给 患者 单 剂 量 静脉 注 射 ，以达 到 在 血 液 进入 透 析 管 路 和血 滤器 时 充 分 阻断凝 血 反应 的作 用 。并 且 已有研 究证 实 ，血 液 透 析 时 ＬＭＷＨ单 剂 量 静 脉 注 射 、无 需 肝 素 生 理 盐水 预 充便 可达 到理 想 的抗凝 效 果 ， 。 ３ ＬＭＷＨ的优 势

腹膜透析欧洲最正确实践指南European Best Practice Guidelines〔EBPG〕for Peritoneal Dialysis海南农垦总医院肾内科指南1 腹膜透析开场时机指南2 腹膜透析导管的置入与护理指南3 持续性非卧床腹膜透析指南4 腹膜透析液指南5 自动化腹膜透析指南6 腹膜透析充分性评估指南7 腹膜透析患者营养状况的评估指南8 腹膜透析与器官移植指南1：肾功能测定及开场腹膜透析治疗时机指南1.1：专科就诊时机连续两次测量血肌酐，男性升〕或女性超过120毫摩尔/升〔1.4毫克/升〕或有其他慢性肾脏病的表现如蛋白尿，建议转肾脏专科诊治。

由专科医师准确评估肾功能，决定何时开场肾替代治疗并进展饮食指导。

〔证据C级〕不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。

但应包括评估GFR。

〔证据水平B〕指南1.2：肾功能测定肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素去除率与肌酐去除率的平均值进展计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体外表积〔〕标化。

〔证据水平B〕指南1.3：专科就诊治疗指南1.3.1 保守治疗的目的应当是延缓肾功能衰竭的进展。

措施包括减少蛋白尿；严格控制血压；预防水超负荷；治疗贫血；纠正肾性骨病与代谢性酸中毒；评估蛋白质 - 能量营养不良以进展积极的饮食指导。

在糖尿病的患者，鼓励严格控制血糖。

应予以考虑乙型肝炎疫苗接种。

必须定期评估肾功能进展的各种因素。

将有关肾脏替代治疗的各种建议与患者定期沟通交流。

〔证据C级〕指南 1.3.2 ，应每月评估一次。

特别注意控制高血压，液体超负荷，生化异常，营养不良。

方案请外科行建立血管通路的手术。

〔证据C级〕指南1.4：透析治疗时机确定当有以下一个或多个临床表现时，应行透析治疗：尿毒症的病症与体征；不能控制的高血压；进展性营养状况恶化。

无论临床症状如何，当GFR<6ml/min/〔肌酐去除率8 ml/min/〕应开场透析治疗。

〔证据C级〕高危患者如糖尿病肾病建议早期开场透析治疗。

肾性贫血治疗指南
1
参考文献
• 2004年《欧洲慢性肾衰竭患者贫血治疗最佳实践指南》 (European Best Practice Guide-lines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure，EBPG)
• 2004年EBPG及2006年K/DOQI指南指出： 尿毒症患者口服铁剂吸收差，而且为预防高磷血 症而服用的钙盐或铝盐还能影响铁吸收，所以此 时静脉给药是最佳补铁途径。
9
EPO治疗的用药剂量
EPO治疗应分为Hb上升时期(矫正期)治疗及Hb达标后(维持 期)治疗。
• 用药原则： 起始剂量和剂量调整应该根据患者的Hb水平、Hb目标值
、Hb增长速度及临床状况来决定，一般矫正期较维持剂量 高20%～30%
• 临床推荐：
–矫正期内EPO 用量可以以Hb每月上升10～20g/L为目标，在机 体不缺铁情况下，EPO的皮下注射初始剂量可在100～ 150IU/(kg·w)范围
• 1999年EBPG和2000年青春前患者Hb＜110g/L，红细胞 压积(Hct)＜33%
–成年男性及闭经后女性Hb＜ 120g/L，Hct＜ 37%为贫血
• 2004年EBPG及2006年K/DOQI均明确指出， 在评估贫血时，检测Hb浓度比检测Hct更容 易、更稳定、更可靠，所以近年肾性贫血 诊疗指南都再不用Hct诊断贫血。
4
肾性贫血治疗目标值
• 而美国K/DOQI指南各版的Hb目标值却在不 断变动：
• 2000年认为Hb应达110～120g/L • 2006年认为Hb应＞110g/L，上限值仅叙
“专家组意见认为没有足够证据显示应＞ 130g/L” • 直至2007年此目标值叙述才十分明确，认 为Hb“应达110～120g/L，而不应该超过 130g/L”

*广州市科技计划项目（编号：201604020175），广东省中医药科研项目（编号：20161070），吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金（编号：320．6750．16026）△通信作者。

E－mail：yin－yun@126．com 综述血液透析患者残余肾功能保护的研究进展*陶涛，刘璠娜，尹良红△暨南大学附属第一医院肾内科（广东广州510630）【摘要】残余肾功能（residual renal function，ＲＲF）是指肾脏组织受损后健存肾单位的残留功能。

对于终末期肾病的患者其存在可降低病死率，改善贫血、肾性骨病等慢性并发症，同时还可以改善生活质量。

本文就以上相关话题以及如何更有效保护血液透析患者的ＲＲF作出综述，旨在为临床工作者提供制定保护血透患者的ＲＲF策略作为参考。

【关键词】血液透析；残余肾功能【中图分类号】Ｒ459．5；Ｒ692．5【文献标志码】ADOI：10．13820/j．cnki．gdyx．20184920残余肾功能（residual renal function，ＲＲF）是指肾脏组织受损后健存肾单位的残留功能。

对于终末期肾病（end stage renal disease，ESＲD）患者来讲，残余肾功能的存在对其尤为重要。

因此，充分认识透析患者残余肾功能的重要性，加强对其ＲＲF的保护，是医患均关心的共同话题。

1ＲＲF的评估在欧洲血液透析最佳实践指南（EBPG）中推荐采用经体表面积校正的尿素氮清除率和肌酐清除率的均值作为评价透析患者ＲＲF的指标，即（肾尿素清除率+肾肌酐清除率）/2，［肾尿素清除率=（尿BUN/血BUN浓度）ˑ24h尿量/1440mL；肾肌酐清除率=（尿Scr/血Scr浓度）ˑ24h尿量/1440 mL］。

但此方法需搜集透析间期的尿量，评估起来并不方便。

有文献则认为透析间期尿量可作为一种对比其他较为复杂的计算公式一种更为务实的替代方式［1］，临床上尿量比较直观反映ＲＲF，也有不少研究直接利用残余尿量指代ＲＲF，但尿量受影响因素较多，因此，比较正规的场合可能更多还是根据公式计算ＲＲF。

血液透析患者穿刺针眼渗血的原因分析及对策李建秀武威市人民医院血液净化中心【摘要】目的探讨导致透析患者穿刺针眼渗血的因素，探索防护真眼渗血的措施，减少穿刺针眼渗血的发生率，提高患者满意度。

方法对我科2018年1月-12月发生的184起透析过程中穿刺针眼渗血事件的原因进行统计分析。

结果透析过程中穿刺针眼渗血主要由长期定点穿刺、静脉压增高、患者年龄及营养状况等自身因素、内瘘使用过早、抗凝剂使用不合理等原因导致。

结论穿刺针眼渗血不仅造成慢性失血,还易造成感染, 影响内瘘的使用寿命及患者的生存质量[1]，透析护士应积极防护穿刺针眼渗血，发生渗血事件时采取合理措施及时处理，减轻患者损伤。

【关键词】针眼渗血预防处理措施透析患者穿刺针眼处渗血指动静脉内瘘患者透析过程中发生动脉或者静脉穿刺针眼部位渗血现象，部分渗血量较小的可自行凝固于针眼处，使渗血自行停止，量大的可自针眼流出，如不及时合理处理，则会造成血液丢失，甚至导致严重后果。

1.资料与方法1.1一般资料选取2018年1月-12月我科行维持性血液透析患者透析过程中发生穿刺针眼渗血患者共184例为研究对象.1.2方法将所有穿刺针眼渗血的透析患者的情况（性别、年龄、营养状况、穿刺方法、透析过程中静脉压情况、内瘘成熟情况、抗凝剂及用量）记录表格，分析针眼渗血发生情况。

2.结果针眼渗血发生率：长期定点穿刺42例，占针眼渗血总人数的22.8%。

透析过程中静脉压高37例，占总人数的20.1%。

患者自身因素31例，占总人数16.8%。

内瘘不成熟25例，占总人数13.6%。

抗凝剂使用不合理11例，占总人数5.97%。

其他38例，占总数的20.65%。

3.护理对策3.1 预防措施3.1.1 待内瘘成熟后再使用内瘘成熟的过程是静脉充分动脉化的过程，静脉充分动脉化后管壁增厚，弹性回缩良好，待内瘘成熟后在进行穿刺，渗血事件发生也会减少。

Henricus[2]等认为手术后 4～8 周，内瘘血流量可满足透析需要，静脉段可进行反复穿刺即认为内瘘成熟。

中国血液透析充分性临床实践指南（最全版）我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截至2014年底我国在透血液透析患者近34万。

但根据全国性流行病学调查数据，我国慢性肾脏病(CKD)患者1.2亿，其中3期以上CKD患者1 900余万[1]，糖尿病患者1.1亿[2]，高血压患者2.5亿[3]。

因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数量将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。

在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。

自2010年颁布《血液净化标准操作规程(2010版)》以来，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心开展了全国范围的血液透析医疗质量控制工作，结果显示我国血液透析的整体治疗水平有待提高，特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升。

因此，以循证医学结果为依据，参考相关国际指南，在对《血液净化标准操作规程(2010版)》中透析充分性部分加以细化的基础上，提出了中国血液透析充分性临床实践指南。

旨在立足现实可行并指导临床实践的原则，给予临床一线工作者更有针对性的指导意见，促进我国血液透析充分性的提高。

血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留的水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。

虽然每次血液透析充分性的好坏能够影响患者生活质量及长期生存率，部分客观数据或指标可以反映长期透析质量水平，并预测患者未来不良预后；但既往血液透析充分性评价更多关注单次透析的过程，如血清肌酐、尿素氮水平及超滤脱水，而对影响患者生活质量与长期生存率的主要并发症控制关注不足。

为此，本指南加入了血液透析患者的医疗质量指标及标准的参数，希望更好地推动血液透析长期医疗质量的提升。

鉴于我国幅员辽阔，各地区医保等基础条件不一，而血液透析医疗质量受到多方面的影响。

（证据水平：B级）
指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）
• 自然对数公式是最准确估算spKt/V值的公式： spKt/V＝-In(Ct/C0-0.008☓T)+(4-3.5☓ Ct/C0) ☓dBW/BW (K透析器清除率，V尿素分布容积， T/t治疗时间， Ct治疗结束BUN水平，C0治疗开始BUN水平，dBW透 析治疗体重下降值，BW透析结束时体重） • 透析结束后30分钟取血样测定Ct值，并应用 spKt/V公式计算eKt/V值。
指南4.4：血液透析机
• 进行联机（on-line）血液滤过/透析滤过治疗必须 使用超纯净透析液（UPD）。为最低限度减少炎 症反应，推荐透析中心采用UPD进行常规血液透 析治疗。 （证据水平：B级） • 透析机须定期清洁消毒，防止透析机液体通路微 生物定植并形成生物膜。每次透析治疗结束后也 须消毒，防止细菌污染和病毒传播。 （证据水平：C级）
指南1.1：肾功能测定
• 不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。 • GFR<30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数 图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。 • 不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值 倒数图用于决定是否需透析治疗。 （证据水平：A级）
指南1.1：肾功能测定
（证据水平：C级）
指南4.3：水处理系统监测维护
• 定期而有效的消毒措施是保证供水质量和 水处理系统维护的重要环节。建议按制造 厂商的推荐制定消毒时间间隔、消毒方式 和更换水处理耗材，并根据微生物监测结 果调整。水处理系统应至少每月全面消毒 一次。
（证据水平：B级）
指南4.4：血液透析机
• 为保证透析治疗安全，透析机必须确保透 析液各成分配比正确以及在透析治疗开始 前透析机中消毒液被完全清除。（证据水 平：C级） • 为降低致热原反应及菌血症危险，透析液 微生物学指标必须符合欧洲药典最低要求。 （证据水平：B级）

腹膜透析欧洲最佳实践指南European Best Practice Guidelines（EBPG）for Peritoneal Dialysis海南农垦总医院肾内科指南1 腹膜透析开始时机指南2 腹膜透析导管的置入和护理指南3 持续性非卧床腹膜透析指南4 腹膜透析液指南5 自动化腹膜透析指南6 腹膜透析充分性评估指南7 腹膜透析患者营养状况的评估指南8 腹膜透析和器官移植指南1：肾功能测定及开始腹膜透析治疗时机指南1.1：专科就诊时机连续两次测量血肌酐，男性超过150毫摩尔/升（1.7毫克/升）或女性超过120毫摩尔/升（1.4毫克/升）或有其他慢性肾脏病的表现如蛋白尿，建议转肾脏专科诊治。

由专科医师精确评估肾功能，决定何时开始肾替代治疗并进行饮食指导。

（证据C级）不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。

但应包括评估GFR。

（证据水平B）指南1.2：肾功能测定肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。

（证据水平B）指南1.3：专科就诊治疗指南1.3.1 保守治疗的目的应当是延缓肾功能衰竭的进展。

措施包括减少蛋白尿；严格控制血压；预防水超负荷；治疗贫血；纠正肾性骨病和代谢性酸中毒；评估蛋白质 - 能量营养不良以进行积极的饮食指导。

在糖尿病的患者，鼓励严格控制血糖。

应予以考虑乙型肝炎疫苗接种。

必须定期评估肾功能进展的各种因素。

将有关肾脏替代治疗的各种建议和患者定期沟通交流。

（证据C级）指南1.3.2 当肾小球滤过率下降到15 ml/min/1.73m2，应每月评估一次。

特别注意控制高血压，液体超负荷，生化异常，营养不良。

计划请外科行建立血管通路的手术。

（证据C级）指南1.4：透析治疗时机确定当有以下一个或多个临床表现时，应行透析治疗：尿毒症的症状和体征；不能控制的高血压；进行性营养状况恶化。

无论临床症状如何，当GFR<6ml/min/1.73m2（肌酐清除率8 ml/min/1.73m2）应开始透析治疗。

A nhuiM edical and Pharmaceutical J ournal
2010 M ay ; 14 ( 5)
607
静脉 安徽 省黄山市人民医院血液净化中心 , 安徽 黄山 摘要 : 贫血是慢性肾功能衰竭 ( CRF ) 患者最常见的并发症 , 严 重影响了患者的生活 质量及预后。使用重组人类促红细胞生 成素 ( r H uEPO ) 大大改善了 肾性贫 血的治 疗效 果。但是 终末 期肾病患者多存在不同程度的 铁缺乏影响了促红细胞生成素 的作用。口服补铁因为其吸收差、 生物利用度低 , 难以达到理 想的疗效。随着一些 新型静脉 铁剂的 出现 , 静脉补 铁在 血液 透析 ( HD ) 患者中的应用正 被越来越多的人接受 , 本文将静脉 铁剂在 HD 患者中的应用作一综述。 关键词 : 静脉铁剂 ; 血液透析 肾性贫血在慢性肾功能衰 竭 ( CRF ) 患者中的 发生率高达 90% 。贫血除造成多器官 的氧供 不足外 , 更 重要的 是可 能诱 发或加重多脏器功 能损伤 , 如心 肌肥大、 心衰、 肾功 能进 行性 恶化等。使用重组人 类促红 细胞生 成素 ( r H uEPO ) 极大 改善 了肾性贫 血的治疗效果。而影响 r H uEPO 的疗效 最常见的原 因是绝对或相对性铁 缺乏。终 末期肾病患者由于长期的饮食 限制、 铁的摄入不足、 肠道失血、 铁的吸收障碍、 透 析过程中铁 的丢失 , 加速了缺铁的发生或进展。口服补铁因为其吸收 差、 生物利用度 低 , 难 以达 到理想 的疗 效。因此 , 对 于 CRF 贫 血 患者 , 尤其 是使用 EPO 的患者 , 更 加需要 应用生 物利用 度更 好、 含铁更高的铁元素制 剂来改 善体内 的铁储 备。近年 来随 着一些新型静脉铁剂 的出现 , 肾性贫血的治疗效果明显改 善。 静脉补铁在血液透析 (HD ) 患者中的应用越来越广 , 如何合理 地使用静脉铁剂 备受 关注 , 本 文将 重点 介绍 静脉 铁剂 在 HD 患者中的应用。 1 静脉铁剂的临床研究 1. 1 静脉铁剂相对口服铁剂的优点 1. 1 . 1 静脉铁剂生物利用度高 口服铁剂 主要以亚 铁离子 的形式在十二指肠和 空肠上段被吸收 , 易受胃酸减少、 食物成 分的影响 , 吸收往往较差 , 生物利用度受 到极大地限制。国内 常用的琥珀酸亚 铁在 正常人 群中 的吸 收率 仅为 5% ~ 10% 。 而在 CR F 患者 , 虽然 体内铁 元素的 缺乏可以 促进铁 的吸 收 , 但因 为多数患 者伴有消化 功能障碍 , 口服铁 的生物利 用度甚 至会进一步降低。静 脉铁剂给 药后迅 速进入 网状内 皮系 统 , 通过 巨噬细胞 的作用使体 内铁离子从 复合物中 释放出来 , 一 部分 与去铁蛋 白结合形成 铁蛋白在细 胞内储存 , 其余 与转铁 蛋白 结合转送 至幼稚红细 胞表面的转 铁蛋白受 体上 , 进入内 质网 为造血提 供原料 , 这一过程 使静脉铁剂 避开了肝 脏的首 过效应 , 因此静脉铁剂具有生物 利用度 高的优 点。我国 2004 年袁群生等 [ 1] 包括 120 例血液透 析 ( HD ) 患者的 多中心 研究 表明 , 每次透析时 给予 蔗 糖铁 200 mg 静 滴相 对 琥珀 酸亚 铁 200 m g 每 天 3 次口 服 对 Hb、 红细 胞 比 积 ( H ct) 、 血清 蛋 白 ( FS) 、 转铁蛋白饱 和度 ( TSAT ) 的 升高 更明 显 , H b 上 升的 幅 度在两组中 分别为 ( 17. 9 10. 1) g L- 1 和 ( 7 . 9 11. 0) g L- 1, P < 0. 001。另一学者选择 30 例 HD 患者 , 分 为氢氧化铁 245000)

腹膜透析欧洲最佳实践指南European Best Practice Guidelines（EBPG）for Peritoneal Dialysis海南农垦总医院肾内科指南1 腹膜透析开始时机指南2 腹膜透析导管的置入和护理指南3 持续性非卧床腹膜透析指南4 腹膜透析液指南5 自动化腹膜透析指南6 腹膜透析充分性评估指南7 腹膜透析患者营养状况的评估指南8 腹膜透析和器官移植指南1：肾功能测定及开始腹膜透析治疗时机指南1.1：专科就诊时机连续两次测量血肌酐，男性超过150毫摩尔/升（1.7毫克/升）或女性超过120毫摩尔/升（1.4毫克/升）或有其他慢性肾脏病的表现如蛋白尿，建议转肾脏专科诊治。

由专科医师精确评估肾功能，决定何时开始肾替代治疗并进行饮食指导。

（证据C级）不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。

但应包括评估GFR。

（证据水平B）指南1.2：肾功能测定肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。

（证据水平B）指南1.3：专科就诊治疗指南1.3.1 保守治疗的目的应当是延缓肾功能衰竭的进展。

措施包括减少蛋白尿；严格控制血压；预防水超负荷；治疗贫血；纠正肾性骨病和代谢性酸中毒；评估蛋白质 - 能量营养不良以进行积极的饮食指导。

在糖尿病的患者，鼓励严格控制血糖。

应予以考虑乙型肝炎疫苗接种。

必须定期评估肾功能进展的各种因素。

将有关肾脏替代治疗的各种建议和患者定期沟通交流。

（证据C级）指南1.3.2 当肾小球滤过率下降到15 ml/min/1.73m2，应每月评估一次。

特别注意控制高血压，液体超负荷，生化异常，营养不良。

计划请外科行建立血管通路的手术。

（证据C级）指南1.4：透析治疗时机确定当有以下一个或多个临床表现时，应行透析治疗：尿毒症的症状和体征；不能控制的高血压；进行性营养状况恶化。

无论临床症状如何，当GFR<6ml/min/1.73m2（肌酐清除率8 ml/min/1.73m2）应开始透析治疗。

最新欧洲血液透析指南解读2指南6.1：预防感染与增强机体抵抗力降低患者感染易感性的措施应包括：充分透析、预防和治疗营养不良、维持最适的血红蛋白水平、避免机体铁超负荷以及使用生物相容性好的透析膜。

（证据水平：B级）指南6.2：预防感染与金黄葡萄球菌携带状态的处理为减少血液透析患者金黄葡萄球菌感染，预防措施应包括：高危患者，如既往有金黄葡萄球菌感染史或中心静脉置管透析治疗患者，应行鼻拭子细菌培养筛选。

金黄葡萄球菌携带患者应予细菌根除治疗。

（证据水平：B级）指南6.3：预防感染与血管通路为预防感染，应尽可能使用自体血管内瘘。

（证据水平：B级）指南6.3：预防感染与血管通路对于已建立永久动静脉内瘘或移植物内瘘患者，预防感染的措施应包括：培养良好的个人卫生习惯。

（证据水平：B级）穿刺内瘘前皮肤的清洁。

（证据水平：C级）穿刺内瘘前皮肤的消毒。

（证据水平：C级）提高内瘘穿刺技术。

（证据水平：C级）指南6.3：预防感染与血管通路中心静脉置管术应在专门清洁环境下，由专业医师在无菌条件下进行。

（证据水平：C级）对导管进行的所有医疗操作，应由经专门培训的专业医护人员进行。

（证据水平：B级）对导管进行的所有医疗操作，应在无菌条件下进行，患者应穿戴无菌口包。

（证据水平：C级）导管仅供透析治疗及相关操作使用。

（证据水平：C级）指南6.4：血管通路感染的治疗自体血管内瘘局部感染，不伴发热和菌血症者，应选用合适抗菌素治疗至少2周。

自体血管内瘘感染，伴发热和/或菌血症者，应选用合适抗菌素静脉给药，持续治疗至少4周或更长时间（有转移性感染灶患者），并变换穿刺点位置。

感染性血栓形成或/和脓毒性栓塞患者应行内瘘切除。

（证据水平：C级）指南6.4：血管通路感染的治疗移植物血管内瘘感染，应根据是否伴有菌血症，选用合适抗菌素静脉给药，治疗持续2～4周，此类患者通常须外科干预治疗。

（证据水平：B级）指南6.4：血管通路感染的治疗如短期留置中心静脉导管患者发生感染，应拔除导管并进行病原菌培养。

转铁蛋白
CKD抑制网状内皮巨噬 细胞释放铁，造成功能 性缺铁
1. Tong EM, et al. 2001;21(2):190-203. 2. Nurko S. Cleve Clin J Med. 2006;73(3):289-97.
网状内皮巨噬细胞
血液透析患者由于透析、反复采血等原因 每年丢失3-5g铁1是普通人群的10-20倍，造 成绝对性缺铁2
静脉应用＞450IU/Kg
美国肾脏基金会-肾脏病治疗预后倡议 （NKF-DOQI）
在铁储备充足的条件下，每周皮下应用rHuEPO剂量达 300IU/Kg，静脉应用达450IU/Kg，血色素水平仍不能 ＞11g/dl.治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值
Drueke T. Nephrol Dial Tramsplant 2001,16(Suppl 7):25-28
透析患者贫血明显增加心血管风险
• 透析治疗中Hb每降低1g/dL
42%
18%
14%
左心室扩张
心脏功能衰竭
死亡
• 贫血是透析患者出现心血管并发症的独立危险因素 • 积极纠正贫血会减少患者心血管事件发生率，减少死亡。
Foley, et al. Am J Kidney Dis. 1996;28:53-61.
Gilbertson etal.BMC Nephrology 2013,14:44
ESA抵抗主要原因--- 铁缺乏
铁缺乏—EPO低反应性主要原因
• 铁缺乏可出现在rHuEPO治疗前，更多见于治疗过程中。 • 大约有1/3的慢性肾脏病患者（CKD）在首次透析时存在铁
缺乏 • 绝对性铁缺乏存在于15%-22%的血液透析患者，41%-
p=0.10