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![[PPT荟萃]2013-欧洲高血压指南解读课件](https://img.taocdn.com/s1/m/9e8bd03f5acfa1c7ab00cc03.png)
高血压管理指南深度解读:领悟精髓择善而从∙发布日期： 2013-06-27∙出处：中国医学论坛报，2013-06-27，C8-C9∙作者：中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清∙对应指南：2013ESH/ESC动脉高血压管理指南 2013-06-14 欧洲高血压学会(ESH,European Society of Hypertension) 欧洲心脏病学会(ESC,European Society of Cardiology)1、新版指南更新特点·宗旨不变，注重教育性与前2版指南一致的是，新版指南仍然强调其是一部教育性的指南，并非简单指导医生如何做具体的检查和开具处方。
因此，新版指南篇幅必然比较长，非高血压专业的医生阅读起来可能会感到内容冗长、可读性不强，但深入阅读即可发现，新版指南将高血压领域近年来相关进展进行了非常细致的阐述，堪称一部经典的临床高血压实用教科书。
·证据分级细化，专家共识为精髓与前版指南类似的是，新版指南由ESH和ESC分别选派专家参加指南撰写，并指定了共42名专家作为指南审阅人。
与前2版指南相比，新版指南中的诊断和治疗建议首次根据推荐类别和证据水平对证据进行了分级。
这一直是ESC指南的标准模式，而与既往ESH所制定指南的风格不同。
这种方法比较适用于涉及诊治范围比较窄、证据相对比较集中的疾病，而对于高血压这样涉及广大不同人群及合并众多临床疾病和并发症的疾病而言，真正证据水平较高的建议并不占多数，因此在很多方面也需要采用专家共识。
我们应在概念上有基本的认知，即应认识到证据缺乏（evidence lack）不等于反面证据（evidence against），因此，由专家智慧凝结出的共识在高血压指导原则方面仍是不可或缺的，而这种智慧的凝结也需要今后研究的证据加以验证。
因此，新版指南不仅是为现有问题提出建议，也为未来研究指出了重点方向，这正是这部指南的精髓所在。
·基于最新证据，更新重点突出与2007年版指南相比，新版指南在篇幅上略有缩减。
新公布的2013版欧洲高血压指南：所有患者目标值是<140毫米汞柱新指南18处修订要点，降压目标值变化最瞩目欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）在意大利米兰ESH2013年会上公布了新版高血压管理指南，简化了降压目标值，建议对所有患者降压的目标值为SBP<140毫米汞柱。
新的指南建议，降压目标值略有例外的是糖尿病和老人。
对于那些患有糖尿病的高血压病人，ESH/ESC指南写作委员会建议舒张压目标值为<85毫米汞柱。
在年龄超过80岁的患者中，收缩压血压的目标应该是140至150毫米汞柱，如果患者身体健康，医生可将SBP目标值定于<140毫米汞柱。
朱塞佩•Mancia博士（米兰比可卡大学，米兰，意大利）作为ESH / ESC指南写作委员会的共同主席称，总体上来说，新指南在药物治疗方面有一个更大的保守主义“转向”，再次强调医生需要根据病人的整体心血管风险水平来制定合适的治疗策略。
Mancia强调说新指南并不是命令，而只是对执业医师的建议。
虽然新指南照顾到了高血压诊治的方方面面，但很大程度上仍然还是基于该领域的专家意见的结果，他说到，“但毫无疑问，血压超过140/90毫米汞柱，心血管疾病和中风的风险增加，这些都将导致巨大的全球社会经济成本。
”ESH / ESC领先JNC-8，率先公布新版指南有趣的是，此次2013版ESH / ESC高血压管理指南的公布，之前并没有太多消息。
而相比公布前备受宣传的美国国家委员会高血压预防，检测，评估和治疗指南（JNC-8），自上一版JNC-7后，从2010年到今年的春天，在全球医生热切地等待着最新的迭代时，却一次次跳票，已被戏称为“JNC-Late”。
生活方式改变新的ESC / ESH指南在欧洲高血压协会 2013年科学会议上发布，更多的可以看作是之前2007版的一次更新。
根据ESC主席约瑟夫•雷东教授（西班牙瓦伦西亚大学），ESC/ESH联合推动新版指南的核心准则旨在减少与高血压相关的发病率和死亡率。
2013 年欧洲高血压指南解读一、概况2013 年欧洲高血压指南更新内容涵盖流行病学、诊断、评估、治疗和疾病管理 5 个方面， 18 项内容。
（一）流行病学对欧洲高血压和血压控制的流行病数据进行了更新。
（二）诊断方面强化了家庭血压监测预后价值；更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义。
（三）血压评估方面重新强调整合总体的心血管风险，更新更新无症状器官损害预后意义，重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标，年轻患者高血压。
（四）治疗方面1. 起始治疗更多循证标准 - 正常高值血压不推荐药物治疗。
2. 目标血压更多循证标准 - 高 / 低危患者目标收缩压统一为 140mmHg 。
3. 起始治疗自由选择、无等级排序。
4. 修正优选两药联合治疗方案。
5. 降压达标的新方案。
6. 特殊情况下治疗策略。
7. 修正老年患者高血压治疗推荐。
8. 老年患者高血压药物治疗。
9. 难治性高血压及其新治疗方法。
10. 更关注以器官损害为指导的治疗。
（五）疾病管理方面提出高血压病长期管理新途径。
在这部新指南中，首次根据推荐类别和证据水平对证据进行分级。
推荐级别分为 I 、II 、 III 级， I 级是被推荐， II 级中分为 IIa 和 IIb ， IIa 是在治疗中应考虑， IIb 是可以考虑， III 类是不被推荐。
每一个推荐级别都有相应的证据水平。
证据水平 A 是源于多项的随机临床以及荟萃分析；证据水平 B 的数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究；证据水平 C 是指专家意见一致或有少量的研究以及回顾性的研究以及注册的研究。
二、关于血压测定及其方法血压测定方法有诊室血压、 24 小时动态血压及家庭自测血压。
（一）不同测定方法的比较2012 年一项研究分析了几种测定方法，对心血管事件以及全因死亡的预测能力。
PPT5 左图，曲线下面积显示的是不同的诊室血压或 24 小时血压和诊室血压联合，通过分析，可以看到蓝色曲线 ( 诊室血压联合家庭自测血压比诊室血压联合 24 小时动态血压 ) 比橘红色曲线下的面积更大，说明诊室血压联合家庭自测血压比联合 24 小时动态血压，进一步增加对心血管事件的预测能力。
DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2013.04.001作者单位：100730卫生部北京医院心内科通讯作者：刘德平，电子信箱：lliudeping@263．net ·专家论坛·2013版欧洲高血压指南解读刘德平【关键词】高血压；欧洲；指南2013ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension：an interpretation LIU De-ping．Department of Cardiology，Beijing Hospital，Ministry of Health，Beijing100730，ChinaCorresponding author：LIU De-ping，Email：lliudeping@263．net【Key words】Hypertension；Europe；Guideline由欧洲高血压学会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）发布的2013版高血压指南［1］是以这两个学会在2003年和2007年发布的高血压指南为基础制定的。
新版指南在前一版高血压指南发布的6年后发布，在这段时间中，很多关于高血压诊断和治疗的新的研究结果陆续发表，基于相关研究，新指南做了很多修正和完善。
1危险分层与2007版指南相比，新版指南在危险分层方面无太大变化。
在最近十余年中，各高血压指南均根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病（CKD）等评估心血管事件风险，而新版指南中仍然保留了低危、中危、高危、极高危的危险分层方法。
临床上，我们既要参照常规的危险分层，也要考虑靶器官损害和心血管事件的发生不仅与遗传易感性、血压水平及变异性，还与血压升高的时间等很多因素有关。
我们应具体分析患者的临床情况，以便根据个体情况制定更加合理的治疗方案。
虽然心血管危险分层是建立在充分的循证医学证据基础上的，且非常详细、科学，但在临床实践中，稍显复杂且可操作性差。
2013 年欧洲高血压指南解读一、概况2013 年欧洲高血压指南更新内容涵盖流行病学、诊断、评估、治疗和疾病管理 5 个方面， 18 项内容。
（一）流行病学对欧洲高血压和血压控制的流行病数据进行了更新。
（二）诊断方面强化了家庭血压监测预后价值；更新夜间血压、白大衣高血压及隐匿高血压预后意义。
（三）血压评估方面重新强调整合总体的心血管风险，更新更新无症状器官损害预后意义，重新考虑超重风险及高血压患者体重指数目标，年轻患者高血压。
（四）治疗方面1. 起始治疗更多循证标准 - 正常高值血压不推荐药物治疗。
2. 目标血压更多循证标准 - 高 / 低危患者目标收缩压统一为 140mmHg 。
3. 起始治疗自由选择、无等级排序。
4. 修正优选两药联合治疗方案。
5. 降压达标的新方案。
6. 特殊情况下治疗策略。
7. 修正老年患者高血压治疗推荐。
8. 老年患者高血压药物治疗。
9. 难治性高血压及其新治疗方法。
10. 更关注以器官损害为指导的治疗。
（五）疾病管理方面提出高血压病长期管理新途径。
在这部新指南中，首次根据推荐类别和证据水平对证据进行分级。
推荐级别分为 I 、II 、 III 级， I 级是被推荐， II 级中分为 IIa 和 IIb ， IIa 是在治疗中应考虑， IIb 是可以考虑， III 类是不被推荐。
每一个推荐级别都有相应的证据水平。
证据水平 A 是源于多项的随机临床以及荟萃分析；证据水平 B 的数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究；证据水平 C 是指专家意见一致或有少量的研究以及回顾性的研究以及注册的研究。
二、关于血压测定及其方法血压测定方法有诊室血压、 24 小时动态血压及家庭自测血压。
（一）不同测定方法的比较2012 年一项研究分析了几种测定方法，对心血管事件以及全因死亡的预测能力。
PPT5 左图，曲线下面积显示的是不同的诊室血压或 24 小时血压和诊室血压联合，通过分析，可以看到蓝色曲线 ( 诊室血压联合家庭自测血压比诊室血压联合 24 小时动态血压 ) 比橘红色曲线下的面积更大，说明诊室血压联合家庭自测血压比联合 24 小时动态血压，进一步增加对心血管事件的预测能力。
同样，对于全因死亡的预测能力，家庭自测血压联合诊室血压能更好地预测心血管事件全因死亡率。
（二）新指南对诊室血压及诊室外血压的推荐1. 依然强调诊室血压的基础地位，诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压（ I ， B ）。
2. 诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测 CV 风险 (IIa ， B) 。
3. 诊室外血压测量时可能根据适用情况、可行性、是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断 ABPM 或 HBPM 的使用 (IIb ， C) 。
总体来说，新指南中诊室外血压的地位有所上升。
（三）新指南血压的分级及高血压的诊断新指南有关血压的分级和高血压的诊断与之前的指南变化不大。
具体的高血压分级如PPT7 左边表格。
需要强调的是，当收缩期和舒张期的血压分别属于不同级别时，要以较高的级别为准。
测定血压时，经常会出现左臂和右臂血压不一致的情况，这时也是应以高的级别为准。
PPT7 右边表格显示的是诊室外血压的切点。
（四）白大衣高血压与靶器官损害及心血管风险从 PPT8 的左图中可以看到白大衣高血压患者的心血管事件发生风险较血压正常者显著增加；从右图可以看到白大衣高血压患者发生高血压、左室肥厚及糖尿病风险较血压正常者显著增加。
24 小时动态血压能帮助确诊高血压，尤其能帮助我们区分患者为白大衣高血压或隐匿性高血压或持续性高血压。
三、心血管危险分层（一）危险因素和靶器官损害的变化PPT10 的表格中横坐标是血压值，纵坐标是危险因素和靶器官损害。
对高血压患者进行综合的风险评估，分为低危、中危、高危、很高危。
新指南中首次把正常高值放在血压的风险评估中，纵坐标分别是无其他风险因素、 1-2 危险因素、≥ 3 危险因素、靶器官损害。
其中又对靶器官损害进行了细化，把 CKD3 期或糖尿病放在中到高危的危险分层，把有症状的心血管疾病、 CKD ≥ 4 期或糖尿病合并靶器官损害，放到很高危风险分层中。
（二）用于心血管危险分层的因素1.2013 版指南与 2007 版指南对比，可以发现在 2013 年指南中首先把性别男性作为一种危险因素。
2. 脉压水平在 2007 年归为危险因素， 2013 年指南被放到靶器官损害中，尤其是老年患者脉压≥ 60mmHg ，存在靶器官损害。
脉压增大可以明显地增加靶器官的损害或心血管疾病的风险。
3. 在肥胖方面， 2007 年指南只强调腹型肥胖， 2013 年指南不止强调了腹型肥胖，还把 BMI 归到高血压的危险因素中。
4. 心室肥厚一直是公认的靶器官损害的指标，心脏超声提示 LVH 的数值进行了下调，2007 年男性是≥ 125g/ ㎡，女性是≥ 110g/ ㎡，在 2013 年指南中，心脏超声提示左室肥厚的指标男性变成 115g/ ㎡，女性是 95g/ ㎡。
5. 颈 - 股动脉脉搏波的传导速度进一步下调， 2007 年是大于 12m/s ，在 2013 年是大于 10m/s 考虑有靶器官损害。
6.eGFR 设定也进行了下调， 2007 年是 eGFR 小于 60ml/min/1.73 ㎡， 2013 年靶器官损害的定义更为细化和严格， eGFR 在 30-60ml/min/1.73 ㎡，为慢性肾脏病。
7. 蛋白 / 肌酐比也进行更加明确细化， 30-300mg/g( 晨尿 ) 称为靶器官损害。
（三）高血压合并肥胖增加心血管疾病风险新指南首次把 BMI 放到心血管危险分层中，因为它有很多研究证据支持。
从 PPT12 图片横坐标是舒张压，纵坐标是 BMI ，可以看到无论是收缩压还是舒张压，都随着 BMI 的上升而升高，患者心血管疾病风险比呈现明显上升趋势。
（四）新型生物指标新指南并没有把常用 BNT 、 C 反应蛋白、同型半胱氨酸等新型生物指标列入心血管风险分层的指标中。
从 PPT13 左图中可以看到与常规指标不包含生物指标相比，常规指标包含生物指标未增加对死亡的预测价值。
从右图中可以看到，与常规指标不包含生物指标相比，常规指标包含生物指标未增加对主要心血管事件的预测价值。
（五）合并靶器官损害合并靶器官损害显著增加患者心血管死亡风险，这是大家所公认的，大量的研究也不断在证实这一点。
PPT14 中的试验入选了 1948 例无心血管疾病糖尿病，且没有接受心血管药、调脂药、降糖药治疗的患者，测定传统的危险因素，共随访 12.8 年，主要评估亚临床和靶器官损害对心血管事件的影响。
结果发现，经年龄性别校正后，合并靶器官损害数目越多，心血管事件发生风险越大。
经 SCORE 评分校正后，合并靶器官损害数目越多，心血管事件发生风险越大。
（六）强调危险分层的时需要尽可能筛查靶器官损害新指南强调靶器官损害评估检查中常用的检查项目，如心电图，超声心动图、多普勒超声、 eGFR 、微量白蛋白尿、颈动脉中膜内膜厚度和斑块、 PVW 、踝臂指数、眼底镜检查等。
这些检查对靶器官损害评估的可重复性、成本效益相当不错。
（七）用于心血管危险分层的临床疾患临床疾病主要包括糖尿病、心脑血管疾病以及肾脏疾病。
1.20 13 年加入了糖化血红蛋白，把糖化血红蛋白 >7 作为合并的临床情况。
2. 在心脏合并症方面，首次加入心力衰竭（包括 EF 保留的心衰）。
3. 在肾脏病方面，将 EGFR <30ml/min 作为合并慢性肾脏病的临床情况。
4. 并对外周血管病进行了细化。
整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对进一步强调评估总体心血管风险具有重要的意义。
对无心血管疾病，心血管疾病以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用 SCORE 模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求，证据等级是 I 类， B 级。
无症状的靶器官损害能够独立于 SCORE 评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体，推荐级别是 IIa 类， B 级。
四、启动药物治疗的时机（一）何时开始药物治疗1.2 级和 3 级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗（ I ， A) 。
2.1 级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病， CVD 或 CKD 而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压（ I ， B) 。
3.1 级高血压：低危到中危的 1 患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗 (IIa ， B) 。
4. 老年高血压患者：当 SBP ≥ 160mmHg 时即推荐进行药物治疗（ I ， A) 。
5. 老年高血压患者：如果能够耐受， SBP 在 140 – 159mmHg 之间的老年患者 ( 至少是小于 80 岁时 ) ，也应该开始药物治疗 (IIb ， C) 。
6. 正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗 (III ， A) 。
7. 如缺乏证据，也不推荐对肱动脉 SBP 单纯升高的年青患者及进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善 (III ， A) 。
（二）老年高血压治疗的起始值新指南中有关老年高血压治疗的起始值有所放宽，也是基于循证医学证据。
PPT20 显示的是老年人抗高血压治疗的相关临床实验，临床试验中绝大多数入选患者的基线血压均＞ 160mmHg ，因此，目前缺乏降压目标值 < 140 / 90mmHg 的相关临床证据，没有证据表明 < 140 / 90mmHg 更能增加心血管活力，正是基于此，新指南中关于老年高血压的治疗的起始值进行了放宽。
对于年轻的高血压患者，不推荐对单纯肱动脉收缩压升高的患者进行药物治疗。
PPT21 上图显示的是年轻患者中心动脉压和肱动脉压的情况，下图是老年患者中心动脉压和肱动脉压的情况。
可以看到下图两个血压峰值基本一致，但是年轻患者的肱动脉压往往比中心动脉压高一些。
五、降压目标1. 目标收缩压 < 140mmHg 的患者主要有以下五种：低 - 中危患者，糖尿病患者，既往有卒中或 TIA 病史的患者，合并有冠心病的患者，合并糖尿病或非糖尿病肾病的患者。
2.SBP ≥ 160mmHg 的小于 80 岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐 SBP 降低到 150-140mmHg 之间。
3. 合适的小于 80 岁的老年高血压患者，可以考虑 SBP<140mmHg ，但是对于体弱的老年人 SBP 的目标值应根据个体耐受性进行调整。
