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甲状腺疾病1.甲状腺的解剖和生理2.甲状腺功能亢进症3.甲状腺功能减退症4.亚急性甲状腺炎5.单纯性甲状腺肿6.甲状腺癌甲状腺的解剖和生理（1）甲状腺解剖（2）甲状腺生理一、甲状腺解剖甲状腺血运丰富由甲状腺上静脉、中静脉和下静脉回流到颈内静脉、无名静脉二、甲状腺生理有两个神经支配，喉返神经和喉上神经，都来自迷走神经。
1.喉返神经：一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。
（支配声带的内收肌与外展肌）2.喉上神经分内支和外支（1）内支（感觉支）：损伤引起呛咳，误咽。
内部找感觉。
内部找感觉（2）外支（运动支）：支配环甲肌，失声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。
外面去运动。
FT4、FT3能更好地反映甲状腺的功能状态甲状腺功能亢进症（1）病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）甲亢性心脏病的诊断和治疗（5）甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗（6）甲状腺危象的诊断（7）抗甲状腺药物治疗（8）放射性碘治疗（9）手术治疗及术前准备甲状腺功能亢进症分类（1）弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）（2）结节性毒性甲状腺肿（结节性甲状腺肿伴甲亢）（3）甲状腺自主性功能亢进性腺瘤（4）碘引起的甲状腺功能亢进（5）桥本甲充（Hashitoxicosis）（6）新生儿甲亢（7）甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）性甲亢（8）垂体性甲亢（TSH瘤致甲亢）（9）异源性TSH综合征（癌症分泌TSH样物质）（10）妊娠期一过性甲状腺毒症。
病因病因很多，最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）。
在遗传因素的背景下，在感染、精神刺激的作用下而发生的自身免疫性疾病。
临床表现1.T3.T4分泌增多的高代谢症候群2.甲状腺肿大3.眼征4.其他症状：浸润性皮肤病变5.特殊表现一、T3.T4分泌增多的高代谢症候群：生理作用甲亢危象甲低促进糖的分解，产热量增加脂肪分解蛋白质合成心血管：增加收缩力，心率加快神经兴奋性增高促进肠道蠕动骨骼肌二、甲状腺肿大1.对称性弥漫性肿大2.触之有震颤，听之有杂音三、眼征单纯性突眼瞬目减少，上睑退缩、眼裂增大、双眼炯炯有神向下看时上眼睑不能随眼球下落向上看时前额皮纹变浅看鼻前近物时双眼球聚合力差、辐辏不良恶性突眼：突出度可达到25～35mm四、其他症状浸润性皮肤病变：1.多见于胫前、足背2.皮肤厚而硬，酷似橘皮五、特殊表现1.淡漠型甲亢多见于老年人，起病隐袭。
甲状腺经典解剖（总结全⾯，值得收藏）学习甲状腺各种疾病，解剖学还是基础，因未看到有平台对甲状腺解剖系统性的予以阐述，今天主要对甲状腺的局部解剖进⾏详细的阐述。
甲状腺的被膜：在甲状腺表⾯共有⼆层被膜。
甲状腺的外膜，称为真被膜，包绕甲状腺即纤维囊。
甲状腺鞘，⼜称假被膜，即颈内脏筋膜，包绕于真被膜外⾯。
真假被膜间为囊鞘间隙，内有⾎管⾏经其中并吻合成⽹；上下两对甲状旁腺 parathyroid gland均位于该囊内，定位于腺体后⾯上、中1/3交界处和下1/3处。
假被膜在侧叶内侧和峡部后⾯，与甲状软⾻、环状软⾻和⽓管软⾻环的软⾻膜愈着，形成甲状腺蒂⼜名甲状腺悬韧带，将甲状腺固定在喉表⾯。
甲状腺位置、毗邻及⾎供图：甲状腺周围的毗邻关系：前⽅为⽪肤、浅筋膜、深筋膜浅层和中层及⾆⾻下肌群，正中线为颈⽩线。
⾆⾻下肌群共4块肌⾁，分浅深两层。
浅层纵⾏并列为内侧的胸⾻⾆⾻肌和外侧的肩胛⾆⾻肌。
深层分为上份的甲状⾆⾻肌和下份的胸⾻甲状肌。
外侧为颈鞘；后⽅为颈交感⼲和4个颈内脏管道，即喉与⽓管、咽与⾷管。
此4个内脏管道可确定甲状腺两侧叶向上、下、后⽅扩展及推颈鞘向外的范围及其程度。
甲状腺的⾎管神经：是甲状腺最重要的周围关系，在甲状腺上极，有甲状腺上动脉 superior thyroid artery 、甲状腺上静脉 superior thyroid vein 及与其伴⾏的喉上神经 superior laryngeal nerve。
神经⾏其后内，近腺体处渐分离；在甲状腺下极，有甲状腺下动脉 inferior thyroid artery、甲状腺下静脉inferior thyroid vein及与其相交的喉返神经recurrent laryngeal nerve。
⾎管⽔平由外向内⾛向腺体，神经垂直由下向上⾏向腺体，于腺体下极相交。
在甲状腺外侧缘中份，可见甲状腺中静脉 middle thyroid vein。
该静脉壁薄短粗，横过颈总动脉前⽅，直接汇⼊颈内静脉，是较危险的不可忽视的⾎管。
外科学-甲状腺疾病第一节甲状腺的解剖概要一、毗邻关系侧叶下极多位于5~6气管软骨环之间，峡部多位于第2~4气管软骨环前方。
峡部时有锥状叶与舌骨相连，国人有锥状叶者约占70%。
甲状腺有内外两层被膜，内膜很薄、紧贴腺体，为甲状腺固有被膜；外膜为气管前筋膜的延续，将甲状腺固定于气管和环状软骨上。
手术时应在两层被膜之间进行，为保护甲状旁腺和喉返神经应紧贴固有被膜逐一分离。
二、甲状腺的血管和神经正面观背面观血管神经动脉甲状腺上动脉：颈外动脉分支，喉上神经与之伴行，结扎时应紧贴上极，以免损伤喉上神经。
甲状腺下动脉：锁骨下动脉分支，喉返神经与之伴行，结扎时应远离下极，以免损伤喉返神经甲状腺最下动脉：偶见，出现率约为10%，做低位气管切开手术时，注意勿要损伤此动脉。
静脉甲状腺上、中静脉：汇入颈内静脉。
甲状腺下静脉：汇入无名静脉。
神经喉上神经（迷走神经分支）：①内支（感觉支）：支配喉黏膜感觉，损伤后饮水呛咳；②外支（运动支）：支配环甲肌，损伤后音调低沉喉返神经（迷走神经分支）：支配声带，单侧损伤→声音嘶哑；双侧损伤→失音或窒息。
三、颈部淋巴结分区Ⅰ区：颏下、颌下区。
Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上组。
Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中组。
Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下组。
V 区：颈后三角淋巴结。
Ⅵ区：中央组（咽后淋巴结、环甲膜淋巴结、甲状腺周围淋巴结、气管周围淋巴结）。
Ⅶ区：胸骨上凹、前上纵膈淋巴结。
第二节单纯性甲状腺肿一、病因①碘缺乏：地方性甲状腺肿。
②需求量增加：生理性甲状腺肿，青春期、妊娠期、绝经期。
③合成分泌障碍。
二、临床表现1）女性多见，一般无全身症状，甲状腺不同程度的肿大，可随吞咽上下活动。
2）弥漫性甲状腺肿：病程早期，弥漫性肿大，腺体光滑、柔软，可继发囊内出血。
3）结节性甲状腺肿：随后，肿大的腺体可扪及单个或多个结节，可继发甲亢，也可恶变。
4）胸骨后甲状腺肿：病程长久，体型巨大，易压迫气管、食管，还可压迫颈深部大静脉。
三、治疗非手术治疗：①生理性甲状腺肿：含碘食物。
甲状腺的解剖及生理功能甲状腺是人体中重要的内分泌腺体，有丰富的血液供应；分泌的甲状腺激素在人体的生长发育及物质代谢中起了重要作用，并对人体各器官、各系统的功能均有影响。
第一节甲状腺的局部解剖及特点一、甲状腺的胚胎发生人类甲状腺发生于胚胎期的鳃肠及原肠。
在人胚第四周，前外侧壁出现四对突起，形成第I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ鳃囊，在原始咽底壁正中线相当于第2、3对鳃弓的平面上，上皮细胞增生，形成一伸向尾侧的盲管，即甲状腺原基，称甲状舌管(thyrog10ssal duct)。
此盲管沿颈部正中线下伸至未来气管前方，末端向两侧膨大，形成左右两个甲状腺侧叶。
甲状舌管的上段退化消失，其起始段的开口仍残留一浅凹，称盲孔。
如果甲状舌管的上段退化不全，残留部分可形成囊肿。
胚胎第1l周时，甲状腺原基中出现滤泡，第13周初甲状腺开始出现分泌活动。
随着胚胎发育长大，腺泡数急剧增多、增大，甲状腺也随之增大，腺泡中央胞腔内胶质滴成为聚集的胶体。
在胚胎发生期，甲状腺除了上皮细胞和间质细胞外，还出现一些滤泡细胞，是分泌降钙素的细胞。
在出生后，甲状腺呈典型的两个腺叶，中间有峡部相连，有时在咽喉前形成锥体叶。
成人甲状腺的总重量约20~30g;女子比男子稍大一些，在老年期缩小。
二、甲状腺的形态位置甲状腺位于颈前下方软组织内，紧贴甲状软骨和气管软骨环的前面和两侧，呈棕褐色，略呈“H”形，分左右2个侧叶(10βes)，每叶形状像1个尖端向上的锥体，中间连接部分为峡部。
甲状腺每叶长2.5~4.度m，宽1.5～2.度m，厚1.0~1.5cm，贴附喉下部和气管上部的侧面，上端达甲状软骨中部，下端抵第6气管环，长约5cm，宽约2.4cm，有时下极可伸至胸骨后称胸骨后甲状腺。
甲状腺峡部横过第2~4气管软骨环的前面，其宽窄因人而异。
少数人在峡部有1个舌状的向上突起，称为锥叶，长短大小各异，位置多偏向左，长者可达舌骨。
这是胚胎初期甲状腺舌导管的残余。
小块游离的甲状腺组织可出现于两侧叶或峡部之间，即副甲状腺(accessorythyroid g~ands)。
专业分享：甲状腺的解剖
甲状腺的位置和结构
甲状腺位于颈部气管前方，形如“H”，棕红色，分左右两个侧叶，中间以峡部相连。
甲状腺上极可达甲状软骨中部，下极抵第六气管软骨处。
甲状腺峡部多位于第二至第四气管软骨的前方。
少数患者甲状腺峡部缺失。
锥状叶：44-61％的病例中可出现额外的甲状腺锥状叶，其由甲状舌管的远端退化而来，因此在儿童较成人多见。
其最常见位于甲状
腺左侧叶靠近中线的位置，与峡部的上界相连。
在甲状腺全切除术中应注意不要遗漏锥状叶，尤其对于多灶性的甲状腺癌来说，术中遗漏锥状叶可能造成术后复发。
甲状腺由两层被膜包裹，内层为甲状腺的固有被膜，外层为甲状腺外科被膜；
甲状腺两层被膜间隙狭小，有极少量疏松结缔组织。
两层被膜间隙内有较丰富的动静脉网，四个甲状旁腺在此间隙内附着于甲状腺两叶的背面。
甲状腺的假被膜内侧增厚形成甲状腺悬韧带，使甲状腺两侧叶和峡部后面连于甲状软骨、环状软骨以及气管软骨环上。
甲状腺悬韧带向下、气管前筋膜向后延续形成Berry韧带。
Berry 韧带为一致密的白色致密结缔组织带，自环状软骨的中下缘外侧向下延伸到甲状腺峡部的水平，占2～3个气管软骨环，连接气管的后外侧与甲状腺。
Zuckerkandl结节：
1902年，Zuckerkandl首次将Zuckerkandl Tubercle，ZT定义为甲状腺侧叶最后面部分邻近Berry韧带区域延伸而形成的结节。
1998年，Penizzo等将ZT分为4度并报道了各度的发病率。
ZT 以右侧多见，且以大于1度者居多，由于它与喉返神经和上甲状旁腺有着相对固定的解剖学关系，因此可用于术中识别和保护喉返神经和上甲状旁腺。
另外Zuckerkandl结节附近C细胞密度较高，因此在进行甲状腺髓样癌手术时，必须完全切除ZT。
甲状腺的血供
甲状腺主要由甲状腺上动脉及甲状腺下动脉供血。
甲状腺上动脉是颈外动脉的第一分支，分出后弯向前下方在颈总动脉与喉之间走行，至甲状腺侧叶上端分为前、后两支。
甲状腺上动脉的后支常与喉上神经的外支伴行，神经从血管后方转至其内侧伴行。
甲状腺下动脉同时也是甲状旁腺的主要供血动脉。
甲状腺下动脉起源于锁骨下动脉，在颈总动脉后方走行，并在甲状腺中下部水平横穿到甲状腺的后外侧。
部分人有不对称的甲状腺最下动脉，起自头臂干或主动脉弓，在气管前面上行至甲状腺峡部或某一叶的下极。
甲状腺表面的静脉网及其丰富，最终汇聚成上、中、下静脉干。
甲状腺上静脉伴行甲状腺上动脉引流至颈内静脉；甲状腺中静脉单行横过颈总动脉的前方引流至颈内静脉；甲状腺下静脉属支较多，最终在气管前方引流至头臂静脉。
甲状腺周围的神经
与甲状腺解剖关系最紧密的神经为喉上神经与喉下神经。
其中喉上神经是迷走神经在结状神经节下缘发出的分支，下行约2cm左右到达舌骨大角平面处分为内外两支。
内支主要司感觉，支配喉部感觉，损伤可造成呛咳，误吞误咽。
喉上神经外支支配环甲肌运动，损伤可造成音调降低。
对于教师、声乐家、主持人等职业，喉上神经外侧支损伤会对工作生活造成极大的影响。
喉上神经内侧支在较高位置入喉，术中不易损伤。
而喉上神经外支损伤在甲状腺术中其实并不少见，据统计，喉上神经外支损伤的发生率介于14%～20%之间。
根据喉上神经外支与甲状腺上动脉交叉点的位置可以将喉上神经分外支为下列类型。
以下情况容易造成喉上神经外侧支的损伤：
神经位于甲状腺上极血管后面，不易发现；
2b型喉上神经；
外支特别细小，容易与其他非神经纤维相混淆；
神经入喉位置在环甲肌的上中央，或环甲肌的后中部，小切口手术不易显露；
不能发现喉上神经外侧支（30%）
喉下神经为喉返神经走行的末段。
喉返神经一般分为前后两支：前支分布于喉内的内收肌，后支分布于喉内的外展肌。
左侧喉返神经起始于主动脉弓前由迷走神经分出，向下绕过主动脉弓，沿气管食管间沟上行，在环甲关节后方进入喉部。
右侧喉返神经在右锁骨下动脉前方由右迷走神经分出，向下绕此动脉，然后沿气管、食管间沟上行，到环甲关节后方入喉。
少数人喉下神经从迷走神经分出后，并不绕行大血管，而是直接入喉，称为喉不返神经。
喉不返神经是喉下神经的少见变异，发生率约在0.3%-1.6%，多为右侧，左侧非常罕见，约为0.04%。
当术中常规位置未找到喉返神经，应考虑喉不返神经的存在。
此时应当沿着颈动脉鞘内缘或鞘内迷走神经主干自上而下仔细寻找，避免损伤。
甲状旁腺
甲状旁腺通常有四个，左右各一对，为扁椭圆形小体，棕黄色，大小略似黄豆，贴附于甲状腺侧叶的后缘，位于甲状腺被囊之外。
甲状旁腺分泌的甲状旁腺素通过促进骨钙释出入血，调节肾对钙的重吸收，维持血钙平衡。
全甲状腺切除术中，发生甲状旁腺损伤的概率为10-40%，而永久性甲状旁腺损伤的概率为1%-3%。
甲状腺手术中需要精细操作避免出血，有助于识别甲状旁腺。
术中还需注意保护甲状旁腺的血供。
避免结扎甲状腺上下极动脉的主干。
在甲状腺下动脉三级分支处结扎血管，注意保留向甲状旁腺走行的小分支。
尽量保护甲状旁腺和外被膜之间的黏附关系。
出现不可逆性缺血改变或被误切的甲状旁腺需行自体移植以保护其生理功能。
