脓毒症患者的免疫状况

·综述·脓毒症相关免疫抑制：监测与挑战薛明　徐静媛　刘玲　黄英姿　邱海波DOI ：10.3877/cma.j.jssn.2096-1537.2016.03.015基金项目：江苏省自然科学欺负项目；江苏省临床医学科技专项（BL2013030）；国家自然科学基金（81571874）；国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心专项课题（WH2015-01-01）作者单位：210009　南京，东南大学附属中大医院重症医学科通讯作者：邱海波，Emai l ：haiboq2000@【摘要】　脓毒症相关免疫抑制是脓毒症患者发生院内获得性感染或死亡的重要原因。

脓毒症相关免疫抑制在感染早期即可能发生，主要表现为免疫细胞功能下降，抑制性细胞、凋亡比例增加。

及时对脓毒症相关免疫抑制的发生进行监测，有助于全面评价患者病情，指导免疫调节治疗，从而改善患者的预后。

本文就脓毒症相关免疫抑制监测的研究进展进行综述。

【关键词】　脓毒症；　免疫抑制；　抗原提呈细胞；　T 淋巴细胞；　细胞凋亡Sepsis-induced immu nosap pression i monitoring and chanccenge X ue Ming,Xu Jingyuan,Liu Ling,Huang Y ingzi,Qiu Haibo.Department of Critical Care Medicine,Zhongda Hospital,School of Medicine,Southeast University ,Nanjing 210009,ChinaCorresponding author:Qiu Haibo,Email:haiboq2000@【Abst ract 】　Sepsis-induced immunosuppression is held responsible for higher morbidity and morality of opportunistic bacteria infection in septic patients.Sepsis-induced immunosuppression may exist in early stage of sepsis,with impaired immune function including increasing immunosuppressive cells and cell apoptosis.It is important to monitor immunosuppression during sepsis to guide adjunctive immune therapies.In this review,we will focus on the recent ndings in monitoring sepsis-induced immunosuppression.【Key words 】　Sepsis;　Immunosuppression;　Antigen presenting cell;　T-Lymphocytes;　Apoptosis脓毒症是临床常见病，其病死率高达20%［1-2］。

脓毒症的名词解释脓毒症是一种严重的全身性感染，由于细菌或其他微生物的存在，导致炎症反应过度激活，引发多个器官系统的损害。

下面将对脓毒症的相关名词进行解释。

1. 脓毒症（Sepsis）：指全身发生的感染反应，并伴有器官功能损害。

脓毒症是机体免疫系统过度激活导致的炎症反应，可能导致多器官衰竭，甚至危及生命。

2. 脓毒症休克（Sepsis Shock）：脓毒症伴有低血压和微循环障碍的临床表现。

在脓毒症休克中，全身感染引发的炎症反应导致血管扩张、血液外渗，最终导致血容量不足和器官组织灌注不良。

3. 炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）：指机体对严重感染引起的炎症反应，表现为体温升高或降低、心率增快、呼吸加快等一系列炎症表现。

SIRS是脓毒症的早期阶段，当炎症反应过度增强时可能进一步发展为脓毒症。

4. 非感染性炎症反应综合征（Noninfectious Systemic Inflammatory Response Syndrome，NIRS）：与感染无关的全身炎症反应。

与脓毒症相似，NIRS也可导致全身炎症反应过度激活和器官功能损害，但不涉及感染。

5. 炎症介质（Inflammatory Mediators）：机体在脓毒症过程中分泌的一系列物质，包括细胞因子（如肿瘤坏死因子、白介素等）和化学介质（如一氧化氮、血小板活化因子等）。

炎症介质参与了炎症反应的调节和传导，在脓毒症中起着重要的作用。

6. 多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）：脓毒症的严重并发症之一，是由于全身感染引发的炎症反应导致多个器官功能受损。

MODS包括心血管系统、呼吸系统、肾脏、肝脏、中枢神经系统等多个器官系统的损害，是脓毒症患者死亡的主要原因之一。

7. 抗感染治疗（Antimicrobial Therapy）：脓毒症患者接受的药物治疗，包括抗生素和其他抗感染药物。

《内科ICU中老年脓毒症患者的临床特点及预后危险因素评估》篇一一、引言脓毒症是临床常见的一种全身性炎症反应性疾病，由于多种致病微生物引起的严重感染导致。

近年来，随着人口老龄化进程的加速，中老年脓毒症患者成为重症监护病房（ICU）的常见病例。

此类患者的临床表现具有独特的特点，同时预后也面临一系列风险因素。

本文将深入探讨内科ICU中老年脓毒症患者的临床特点及其预后危险因素评估。

二、患者特点（一）年龄因素中老年脓毒症患者与年轻患者相比，年龄是导致其临床特点的重要因素。

随着年龄的增长，患者的免疫系统功能逐渐下降，易发生感染并快速发展为脓毒症。

（二）疾病病程及感染源中老年脓毒症患者的疾病病程往往较长，多伴有慢性基础疾病如糖尿病、高血压等。

感染源多为肺部、泌尿系统、腹腔等常见部位。

（三）临床表现中老年脓毒症患者的临床表现多样，常表现为发热、寒战、心率增快等全身炎症反应综合征表现。

同时，由于年龄因素，患者可能伴有意识障碍、呼吸衰竭等严重并发症。

三、预后危险因素评估（一）器官功能衰竭中老年脓毒症患者易发生多器官功能衰竭，如呼吸衰竭、肾功能不全等。

器官功能衰竭的程度是影响预后的关键因素之一。

（二）并发症情况并发症的多少及严重程度直接影响患者的预后。

常见并发症包括感染性休克、心律失常等。

（三）免疫功能及营养状况中老年患者免疫功能低下和营养不良可能导致患者对治疗的反应性降低，增加治疗难度和预后不良的风险。

四、治疗与预后针对中老年脓毒症患者的特点及预后危险因素，应采取综合治疗措施。

包括积极控制感染源、改善器官功能、纠正电解质平衡等。

同时，针对患者的营养状况和免疫功能进行支持治疗，提高治疗效果和预后。

对于存在多器官功能衰竭或严重并发症的患者，应密切监测病情变化，及时调整治疗方案。

五、结论综上所述，内科ICU中老年脓毒症患者的临床特点包括年龄因素、疾病病程及感染源等，其预后受到多种危险因素的影响，如器官功能衰竭、并发症情况以及免疫功能及营养状况等。

长期以来，由于临床医师对于烧〔创〕伤、外科手术等应激打击造成机体免疫功能失调的关键环节及其在脓毒症中的作用认识缺乏，临床上缺乏切实可行的免疫状态监测方法和免疫调理策略。

新近的研究结果显示：机体免疫功能紊乱参与了脓毒症的病理生理过程，并在很大程度上影响着严重感染诱发的全身性炎症反响和多器官损害的结局。

1 外科脓毒症的免疫功能改变及其状态监测严重烧〔创〕伤、外科大手术后随着炎症反响的加剧，机体自身存在着针对炎症刺激的有效负反响调控机制，此时机体所表现出来的并非主要是炎症介质对机体的损害，宿主免疫调节失衡，特别是机体抗感染免疫防御能力严重受到抑制，成为病情进一步恶化的主要原因。

在此过程中，不同免疫细胞及其功能亚群发挥着重要调控效应。

1.1 中性粒细胞中性粒细胞是人体抵御外来微生物入侵的第一道防线，是天然免疫系统中重要的效应细胞。

严重脓毒病症态下中性粒细胞迁移能力减弱及凋亡延迟，导致细菌去除率下降，感染部位的损伤程度得不到有效缓解，加剧了脓毒症病程的开展。

中性粒细胞迁移能力障碍促进了腹腔渗出液及血液中细菌数量的增多，伴随组织损伤和系统性炎症反响。

这样通过测定表达调理素结合受体的中性粒细胞数量及中性粒细胞对吞入异物的杀灭能力有助于判断机体的免疫功能状况。

新近的研究结果显示：中性粒细胞可分泌大量细胞因子包括免疫抑制性细胞因子IL-10，并在内毒素血症患者外周血中观察到成熟的CD16high hCD621ow 中性粒细胞可抑制T 淋巴细胞增殖，同时在局部严重创伤患者体内也发现这种免疫抑制性中性粒细胞。

因此，中性粒细胞作为重要的天然免疫反响细胞，其募集和迁移功能障碍严重影响外科脓毒症的开展与结局，密切监测其病理生理变化将有助于脓毒症的早期识别及干预治疗。

1.2 巨噬细胞巨噬细胞作为机体免疫反响中的抗感染细胞及关键抗原提呈细胞，在脓毒症的免疫调节过程中发挥重要作用。

在脓毒症的发生与开展过程中，除存在T 淋巴细胞的大量凋亡外，巨噬细胞亦出现明显凋亡。

脓毒症病理生理机制
《脓毒症病理生理机制》
脓毒症是一种严重的全身性感染引起的炎症反应，其病理生理机制涉及多种复杂的生物学过程。

在脓毒症发生时，机体对感染病原体产生过度的免疫反应，导致炎症反应失控，从而对机体组织和器官造成严重损害。

脓毒症的病理生理机制包括病原体侵入、炎症反应、血管内皮细胞损伤、炎性细胞活化和毒素释放等多个环节。

病原体侵入是脓毒症发生的首要环节，当病原体侵入机体后，机体免疫系统会迅速启动炎症反应，释放炎症因子如细胞因子、趋化因子等，吸引炎性细胞和免疫细胞聚集于感染部位。

在炎性反应过程中，炎症因子对血管内皮细胞产生损伤作用，导致血管通透性增加，局部微循环受损，血液中的细菌、毒素和炎症介质渗漏至组织间隙，加剧炎症反应。

同时，炎性细胞也会被激活释放毒素，造成组织损伤。

在脓毒症的进展过程中，机体免疫系统的失控和炎性细胞活化导致多器官功能衰竭，严重威胁患者的生命。

因此，了解脓毒症的病理生理机制对于预防、早期干预和治疗脓毒症具有重要的意义。

未来，研究者可以通过深入探讨脓毒症的发病机制，寻找新的治疗策略，提高脓毒症的治疗效果，降低患者的病死率。

脓毒症知识点总结一、定义脓毒症是一种严重的感染性疾病，其特征是全身性炎症反应综合征（SIRS）同时伴随着感染病灶的存在。

SIRS的诊断标准包括体温异常、心率异常、呼吸异常和白细胞计数异常。

当SIRS与感染病灶相结合时，便可诊断为脓毒症。

脓毒症的患者往往表现为病情严重，需要密切监测和积极治疗。

二、病因脓毒症的病因十分复杂，通常涉及到感染病原体、免疫系统、炎症反应等多个方面。

常见的感染病原体包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等，其通过各种途径侵入人体后可引发感染，导致全身性炎症反应的产生。

免疫系统的异常也是脓毒症发生的重要原因，例如免疫抑制状态、免疫缺陷病等均可增加脓毒症的风险。

此外，外伤、手术、烧伤和恶性肿瘤等因素也可能引发脓毒症。

三、临床表现脓毒症的临床表现多样，常见症状包括发热、寒战、皮肤潮红、心率加快、呼吸急促、血压下降等。

部分患者可能表现为神经系统和心血管系统的症状，如意识改变、休克、心力衰竭等。

此外，脓毒症可导致多脏器功能衰竭，表现为肾功能不全、肝功能异常、出凝血障碍等。

四、诊断脓毒症的诊断需综合分析患者的病史、临床表现和实验室检查结果。

临床上常用的评分系统包括SOFA评分和APACHE II评分等，通过评分可评估患者的病情严重程度。

实验室检查方面，血常规、C反应蛋白、降钙素原、动脉血气分析、血培养等指标均有助于脓毒症的诊断。

此外，影像学检查如X线、CT、MRI等有助于发现感染病灶和判断感染程度。

五、治疗脓毒症的治疗应该及时、全面和综合。

常规治疗措施包括清除感染病原体、纠正休克、维持生命体征稳定、改善器官功能等。

抗感染治疗是脓毒症治疗的关键环节，应根据病原体特点和药敏试验结果选用合适的抗生素。

此外，大量液体复苏、多器官支持和营养支持等措施也是治疗的重要内容。

对于临床症状严重且合并多器官功能衰竭的患者，可能需要进行血液净化治疗，如血液透析、血浆置换等。

个体化治疗方案通常需要结合患者的具体情况和严重程度进行调整。

脓毒症治愈标准
脓毒症是一种严重的全身感染，常常危及生命。

在脓毒症的治疗过程中，确定治愈标准是非常重要的。

以下是脓毒症治愈标准的主要内容：
1.生理指标正常
患者的体温、血压、心率等生理指标应保持正常。

这些指标恢复正常表明患者的身体状况稳定，没有出现持续的炎症或感染。

2.病毒抗体血清学检查阴性
通过宠物斑疹病毒（FPV）抗体血清学检测，若结果为阴性，则表示病人没有感染FPV，其脓毒血症已经得到控制。

这项检查的阴性结果说明患者体内没有病毒复制，即病毒已经被清除。

3.血液检查恢复正常
血液检查中，白细胞总数及其各种细胞比例、血小板数量、脓毒血症生化指标（如抗原、对照物等）应恢复正常。

这些指标的恢复正常表明患者的免疫系统功能已经恢复，身体对感染的抵抗能力已经恢复正常。

总结：
脓毒症治愈标准包括生理指标正常、病毒抗体血清学检查阴性和血液检查恢复正常。

这些标准是评估患者是否已经彻底治愈脓毒症的重要指标。

当这些标准全部满足时，可以认为患者已经成功地战胜了脓毒症。

脓毒症的免疫监测和免疫治疗脓毒症是病原体和宿主免疫系统之间的一场死亡竞赛[1]。

尽管在早期识别、预防和治疗方面已经取得了巨大进展，脓毒症的发病率和死亡率仍居高不下。

2017年，全球有4 890万例患者发生脓毒症，其中有1 100万例与脓毒症相关的死亡，占当年死亡人数的19.7%[2]。

动物实验和临床研究表明，脓毒症不仅会引起过度炎症，还会同时导致免疫系统功能障碍和抗菌免疫力受损。

因此，免疫治疗是提高宿主感染抵抗力最有希望的潜在方法。

本文主要聚焦脓毒症免疫紊乱的主要机制、免疫监测的手段，以及新型免疫诊疗进展。

一、脓毒症免疫紊乱机制脓毒症除早期对感染产生炎症反应或部分发生过度炎症反应外，代偿性抗炎反应引起的严重免疫抑制是脓毒症死亡的主要原因，而宿主的免疫失调是脓毒症发病以及进展的关键机制[3]。

脓毒症早期促炎反应的特点是激活多个复杂的分子和细胞过程，进一步促进炎症反应，引发"细胞因子风暴"，共同导致微循环和大循环失调，包括毛细血管渗漏、组织水肿、血管扩张和凝血功能障碍等，最终导致多器官功能障碍综合征（MODS）。

过度炎症仅仅是脓毒症的开始，一旦免疫紊乱得不到及时稳定，后续将发生严重的免疫麻痹状态。

脓毒症免疫抑制期间发生淋巴细胞消耗和衰竭、抗炎免疫细胞扩增、人类白细胞抗原DR（HLA-DR）和细胞程序性死亡受体-1/细胞程序性死亡-配体1 (PD1/PD-L1)表达异常以及代谢和表观遗传学改变，这些机制共同作用形成了复杂的免疫抑制环境，从而导致继发感染甚至死亡风险的增加。

二、脓毒症免疫抑制识别监测脓毒症常用的生物标志物为降钙素原、C反应蛋白和白细胞。

然而，这些标记物的主要缺陷是特异性不高，既不能反映宿主对感染反应的严重程度，也不能帮助识别参与免疫失调的细胞或组织。

在脓毒症状态下，先天免疫细胞通过介导病原体清除，有助于激活和调节适应性免疫反应。

因此，中性粒细胞、单核/巨噬细胞、DC和NK细胞等数量和功能状态的改变以及细胞亚群间的不平衡是监测脓毒症先天性免疫应答的关键指标，而T细胞和B细胞是获得性免疫系统功能障碍的主要监测对象。

重视对脓毒症免疫状态的监测与评估脓毒症是一种失控的、持久性炎症反应，是由感染因素诱发的全身性炎性反应综合征(SIRS)。

基于这种认识，人们应用大量抗炎措施治疗脓毒症，虽然在动物实验中取得了一定的疗效，但是临床应用并没有收到明显的效果。

失败的原因是多方面的，但主要原因是动物模型并不能完全反映临床病情改变，人们对于机体复杂的炎症与免疫反应本质认识不足。

近年来，脓毒症免疫障碍机制的研究日益受到关注，其状态与脓毒症的发展及转归息息相关。

在脓毒症的发生与发展过程中，机体的免疫状态并不是一成不变的。

在受到严重创伤打击后，机体可能开始处于一种免疫激活状态，而随着病情的进一步发展，可能进入免疫抑制状态，也可能自始至终机体就处于免疫紊乱状态。

因此，阐明引起脓毒症免疫功能障碍的发病机制，进而明确机体所处的免疫状态，可能为脓毒症的早期诊断和合理防治提供新思路。

1 免疫状态监测的重要性感染依然是创伤、烧伤、大手术后常见并发症，在1CU中大部分急危重症患者发生感染与继发性免疫缺陷密切相关。

事实上，感染进一步发展可导致脓毒症甚至脓毒性休克，使患者的死亡率明显增加。

正常情况下，机体免疫系统保持着高效和平衡，但是在发生严重脓毒症或脓毒性休克时，必然出现免疫功能严重紊乱。

严重创伤、大手术或心肌梗死等可导致暂时性器官功能障碍甚至衰竭。

但在很多情况下，由于监护仪器可动态监测多项重要生命器官的功能改变，故多数患者经过积极处理得以生存。

在发生严重的器官功能障碍或衰竭时，我们有多种方案可支持、纠正或替代这些失常的功能。

然而，尽管免疫功能紊乱在脓毒症和多器官功能障碍综合征(MODS)损害中占有重要的地位，但其作用在很长一段时间内却被忽视。

与其他器官衰竭一样，尤其是脓毒症时出现免疫功能紊乱对于ICU患者的生存产生极其有害的影响。

如严重创伤等多种急危重症那样，导管监测或气管插管也可使患者天然屏障遭受破坏，进而明显增加了侵入性感染的可能性。

此外，应激、炎症、病原体和年龄等因素同样也可以抑制天然及继发性免疫反应，因此应提前预防此类感染的发生。