某连锁公司药品许可证验证表格

表1受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。

企业基本情况表2受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位： (公章)填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业负责人员、质量管理人员和处方审核员情况表填报单位：（盖章）注：填报本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

企业药品采购、验收、养护、中药饮片调剂员、销售人员情况表填报单位：（盖章）填报日期：年月日注：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。

个人简历企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期: 年月日项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

企业所属药品经营单位情况表（零售连锁企业）。

药品经营许可证零售验收申请表申请人基本信息•申请人姓名：•申请人身份证号码：•申请人联系电话：•申请人邮政编码：•申请人电子邮箱：•单位名称（如果适用）：申请材料清单请在以下方框内打勾，标明已经准备好的申请材料。

•[ ] 药品经营许可证电子扫描件•[ ] 营业执照电子扫描件•[ ] 法人代表身份证件电子扫描件•[ ] 负责人身份证件电子扫描件•[ ] 药品质量保证协议书•[ ] 药品采购、储存、配送等管理制度•[ ] 药品销售管理制度•[ ] 客户投诉处理制度•[ ] 药品信息记录管理系统使用协议书请在以下方框中填写申请材料领取详细信息。

•邮寄地址：•邮政编码：•收件人姓名：•联系电话：申请事项请在以下方框内说明所申请的事项。

•[ ] 零售经营药品品种增加•[ ] 零售经营药品品种减少•[ ] 零售经营药品经营地点变更•[ ] 零售经营药品销售方式变更•[ ] 零售经营药品经营者变更•[ ] 其他注：如申请经营新品种药品，需在申请表中明确标明“新品种”字样。

申请理由请在以下方框中说明申请理由。

如果是新增品种，需要提供品种说明书、生产厂家授权书、药品说明书等相关材料。

如果是变更事项，需要说明变更的原因和必要性。

申请人声明本人及单位（如适用）在本申请表中所填写的全部内容，均属实、准确、完整。

如果查明有虚假记录或隐瞒重要事实，愿意承担相应的法律责任。

申请人姓名（签名）：______________________日期：______________。

附件：*****企业验收申请材料****年 * 月 * 日XXX大药房申请验收材料目录1、市局同意筹建通知书复印件；2、申办人验收发证申请；3、药品经营企业验收申请表；4、企业自查报告；5、企业负责人员及质量管理人员情况表；6、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书原件、复印件；7、企业组织机构设置及职能框图；8、经营场所、仓库平面布局图及主要设施、设备目录；9、房屋产权或使用权证明；10、企业质量管理制度目录；11、材料真实性保证声明。

药品零售连锁企业还应附所属连锁门店情况一览表。

一、市局同意筹建通知书复印件说明：由许昌市食品药品监督管理局出具；二、申办人验收发证申请许昌市食品药品监督管理局：根据许食药监许决字[2016]第##号行政许可决定书，我单位对照《药品经营许可办法》及《药品经营质量管理规范现场检查指导原则》要求认真进行了准备，经自查，认为基本具备经营条件，现向贵局申请进行现场检查验收。

xxxxx药店xx年x月x日三、药品经营企业验收申请表（省局网上审批系统填报打印）《药品经营许可证》申请表拟办企业名称：申请人：联系电话：申请时间：受理部门：受理日期：河南省食品药品监督管理局制填报说明一、申请人填写封面和表1，报县区食品药品监督管理机构。

二、填写内容应准确、完整，不得涂改。

三、报送申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称、学历和所在岗位情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

四、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级食品药品监督管理部门各一份。

五、其他申请材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

六、“申请人”包括法人和自然人。

企业基本情况申请人邮政编码企业名称隶属单位企业注册地址拟办企业经济性质企业仓库地址经营方式所在地区所属地区经营范围企业法定代表人职务技术职称学历企业负责人职务技术职称学历企业质量负责人从事药品经营工作年限技术职称学历企业质量管理部门负责人从事药品经营工作年限是否执业药师技术职称驻店药师（一）从事药品经营工作年限是否执业药师技术职称学历驻店药师（二）从事药品经营工作年限是否执业药师技术职称学历联系人电话传真人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数主任药师副主任药师主管药师药师药士药品营业场所面积（㎡）辅助用房面积（㎡）药品配送形式药品仓库面积（㎡）总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）设备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用四、自查报告XX年X月X日接到许昌市药品监督管理局同意我单位筹建XX 大药房的许可决定，对照《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》、《药品经营质量管理规范现场检查指导原则》，我单位认真筹备，逐条逐项认真落实，现经自查认为基本达到验收要求，现将自查情况汇报如下：一、机构与人员本药店负责人XXX，XX文化，从事药品经营工作XX年，XX年X月X日取得药师职称，具体负责我单位日常管理工作；质量管理负责人XXX，XX文化，从事药品经营质量管理工作XX年，XX年X月X日取得药士（以上）职称，XX年X月X 日取得执（从）业药师资格；处方审核员XXX，XX文化，XX 年X月X日取得药师（含中药师）以上专业技术职称，XX年X 月X日取得执业药师资格；从事质量管理工作的人员XXX、XXX 均具有药师（以上）技术职称，从事药品验收工作的人员XXX、XXX和营业人员XXX、XXX均具有高中（以上）文化程度。

药店GSP认证表格XX大药房连锁有限责任公司(总部)质量方针目标检查记录表编号：XXX-GSP-JL-01 日期：年月日总经理：主管副总：质管部负责人：记录人：XX大药房连锁有限责任公司(总部)质量文件发放、回收记录表编号：XX-GSP-JL-02记录：XX大药房连锁有限责任公司（总部）文件借阅、复制记录表编号：XXX-GSP-JL-03记录：XX大药房连锁有限责任公司(总部)文件修订申请记录表编号：XXX-GSP-JL-04修订申请人：年月日XX大药房连锁有限责任公司（总部）质量否决记录表编号：XXX-GSP-JL-05XX大药房连锁有限责任公司（总部）年质量管理风险评估记录表制表：XX大药房连锁有限责任公司(总部) 质量风险防范管控措施记录表XX大药房连锁有限责任公司（总部）内部审核实施计划档案编号：XXX-GSP-JL-08审核组组长：组员：年月1.审核目的：3.审核时间：年月日至月日首次会议时间：年月日时末次会议时间：年月日时4.现场审核期间被审核方有关人员参加下列活动：首末次会议；最高管理者或其代表及于审核有关的管理人员参加。

审核活动：按审核日程安排，被审核方相关人员必须在岗。

5.审核安排XX大药房连锁有限责任公司(总部)质量管理体系内部评审记录表档案编号：XXX-GSP-JL-09 年月XX大药房连锁有限责任公司(总部)整改跟踪记录表档案编号：XXX-GSP-JL-10 XX整（）年号部门：质管部记录：XX大药房连锁有限责任公司（总部）药品采购记录表档案编号：XXX-GSP-JL-11 年度制单：XX大药房连锁有限责任公司(总部)药品质量验收记录表档案编号:XXX-GSP-JL-12 年月日重点养护药品品种确定记录表档案编号：XXX-GSP-JL-13 年部门：质量管理部制表：XX大药房连锁有限责任公司（总部）库存药品质量养护记录表档案编号：XXX-GSP-JL-14 年月养护员：XX大药房连锁有限责任公司（总部）出库复核记录表档案编号: XXX-GSP-JL-15 年月日XX大药房连锁有限责任公司药品配送单（随货同行单）档案编号：XX-GSP-JL-16 单据编号：本页合计小写：整单合计小写：整单合计大写：制单员：发货员：复核员：验收员：发货地址：XX市XX区XX路XX号电话：XX大药房连锁有限责任公司药品委托运输记录表委托运输经办人：XX大药房连锁有限责任公司药品委托运输记录表委托运输经办人：XX大药房连锁有限责任公司(总部)首营企业审批表档案编号：XXX-GSP-JL-18 年月日申请部门：申请人：XX大药房连锁有限责任公司(总部)首营品种审批表档案编号：XXX-GSP-JL-19 年月日XX大药房连锁有限责任公司（总部）药品质量档案记录表档案编号：XXX-GSP-JL-20 年月日制表：XX大药房连锁有限责任公司年度供货企业质量体系评审记录表档案编号：XXX-GSP-JL-21供货单位：评审小组签名：质量负责人审核：XX大药房连锁有限责任公司年度供货企业评审汇总表档案编号：XXX-GSP-JL-22制表：X大药房连锁有限责任公司药品拒收记录表档案编号：XXX-GSP-JL-23XX大药房连锁有限责任公司配送退回审批记录表编号：XXX-GSP-JL-24 年月日经办人：XX大药房连锁有限责任公司药品购进退货审批记录表编号：XXX-GSP-JL-25 制单日期：经手人：XX大药房连锁有限责任公司药品停售通知书档案编号：XXX-GSP-JL-26年第号各有关部门：以下药品暂停正常出库发货及销售，特此告知。

实用标准文档药店卫生检查记录检查日期：编号：检查项目检查结果整改措施药店外部环境地面物放污染源药店内部环境地面柜台货架门窗下水道防虫、防鼠措施货位人员卫生工作服胸卡个人卫生检查人员：检查结果合格者打“√”，不合格者打“×”。

实用标准文档文案大全质量信息收集、分类、处理表序号类别信息名称信息来源信息处理监督执行人药品质量查询记录通用名称商品名称剂型规格有效期批准文号生产批号供货单位生产企业查询方式查询时间被查询单位被查询人查询人被查询人电话查询原因查询结果处理意见质量管理员：年月日有关岗位落实情况质量事故报告表报告人报告时间报告部门事故理由：处理情况质管员意见：负责人：年月日经理意见：负责人：年月日处理情况：质管员：年月日实用标准文档文案大全员工健康档案编号：建档时间：姓名性别出生年月任职时间部门岗位员工号检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施录入人：编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业药品经营企业拟供品种详细地址邮政编码E-mail 传真联系人联系电话许可证许可证名称许可证号企业名称负责人经营方式有效期至许可范围企业地址发证机关发证日期营业执照企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发照机关质量认证书与编号有效期限采购员意见日期：质量信誉实地考察结论考察人：日期：质管员意见审核结论：质管员：日期：审批意见同意作为合格供货方不同意作为合格供货方经理：日期：编号：药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业药品性能、质量、用途、疗效等情况批准文号质量标准认证时间装箱规格有效期GMP证书号储存条件正常出厂价采购价批发价零售价申请原因申请人：日期：采购员意见签字：日期：质管员意见签字：日期：经理审批意见同意进货不同意进货负责人签字：日期：注：附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书及临床总结报告等资料。

药品购进、验收记录序号购货日期供货企业通用名称商品名称剂型规格单位生产企业合格证批准文号生产批号有效期进货数量进价进价合计采购员验收日期包装情况外观质量储存条件验收结论质量状况实收数量验收员签名备注保管员意见及签名：年月日说明：1、用此表按程序记录可代替《药品购进记录》、《药品验收记录》和《入库通知单》。

连锁公司验证表格修订版IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】连锁公司药品许可证验证表格包头市通元医药连锁有限责任公司目录一、年度培训计划二、员工培训记录表三、员工个人培训教育档案(一)四、年度企业员工健康检查汇总表五、员工健康档案六、企业员工健康检查汇总表七、首营企业审批表八、首营品种审批表九、药品质量档案表十、药品购进记录十一、药品验收记录十二、销后退回药品验收记录十三、药品拒收报告单十四、药品停售通知单十五、不合格药品报告表十六、不合格药品报损审批表十七、报损药品清单十八、不合格药品台帐十九、药品销毁记录二十、报损药品销毁清单二十一、购进药品退出通知单二十二、购进药品退出记录二十三、设备管理台帐二十四、养护设备使用记录二十五、养护设备检修维护记录二十六、药品质量信息汇总报表二十七、销后退回通知单二十八、销后退回药品台帐二十九、近效期药品催销表三十、温湿度记录表三十一、库存药品质量养护记录三十二、中药材在库养护记录表三十三、中药标本台帐三十四、药品质量信息反馈单三十五、药品质量查询记录表三十六、顾客投诉受理卡三十七、售后药品质量问题追踪表三十八、药品不良反应报告三十九、药品养护档案卡匹十、规章制度、岗位责任制考核记录四十一、计量器具管理台帐四十二、医药购销合同四十三、药品出库复核记录四十四、质量查询便函四十五、药品来货通知单叫十六、养护设备使用记录四十七、药品退货通知单四十八、质量分析会记录四十九、注射剂澄明度检查记录表五十、投诉记录表五十一、药品质量事故报告单五十二、中药饮片分装入库通知单五十三、药品抽(送)检验单五十四、养护科抽样通知单五十五、留样药品观察记录五十六、顾客意见簿五十七、档案目录五十八、不合格药品质量分析表五十九、缺药登记簿六十、档案目录六十一、技术文件修改申请表(附件)六十二、质管部学习会议记录六十三、药品质量查询登记表六十四、药品质量信息分析表六十五、文件修订审批表六十六、文件销毁记录六十七、文件管理台帐(分帐)六十八、药品品种采购计划表六十九、重点药品养护档案七十、采购计划审批表七十一、设备设施养护记录七十二、GSP实施情况自检记录包头市通元医药连锁有限责任公司表一年度培训计划包头市通元医药连锁有限责任公司员工培训记录表表二培训主题：培训时间：包头市通元医药连锁有限责任公司员工健康档案表五建档时间：包头市通元医药连锁有限责任公司员工健康检查汇总表表六体检时间：包头市通元医药连锁有限公司首营品种审批表表八注：附药品生产企业许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告、样品、价格批文、GMP证书等资料包头市通元医药连锁有限责任公司药品质量档案表表九包头市通元医药连锁有限责任公司药品购进记录表十记录人：◇采用电脑管理时，验收员应对照实物核对药品品种的基本质量信息，并将验收药品的批号、有效期、质量状况、质量结论等内容准确记录，同时签字确认。

药品零售企业经营许可和认证申请表企业名称：大足区XXX药店隶属单位：无联系人：林XX联系电话：186XXXXXXXX填报日期：201X 年X 月X 日重庆市大足区市场监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送申请表时，应附有关材料：（1）市场监督管理部门出具的拟办企业核准证明材料。

（2）法定代表人身份证；企业负责人、质量负责人、其他从业人员的身份证、学历证、执业药师注册证书、专业技术职称证书的复印件；劳动聘用合同。

（3）所有人员应有二级以上医疗机构的健康体检证明。

（4）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。

（5）药品经营场所及设施设备发票等购置证明材料。

3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业经营许可和认证审批表（本表适合药品零售企业经营许可和认证的新办□变更□换证□）申请企业基本情况从业人员基本情况表设施设备情况表质量管理制度目录声明XX药店法定代表人XXX（或企业负责人XXX）、质量管理负责人XXX，均无《药品管理法》第75条、第82条规定的情形。

法定代表人（或企业负责人）（签字）：XXX质量负责人（签字）：XXX二○一X年X月X日申报资料真实性自我保证声明本单位（人）根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请药品经营许可证，并保证提供的所有申报资料和复印件真实、有效，若提供虚假材料，愿承担相应的法律责任。

特此声明连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）XXX药店（单体）负责人（签字）：XXX201X 年X 月X 日。

受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： (公章)
填报日期年月日
受理日期：年月日
广西壮族自治区药品监督管理局
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写
执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，
标明目录及页码并装订成册。

GSP 认证申报资料初审表
注：本表由初审部门根据审查结果填写。

“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

企业负责人员和质量管理人员情况表
的复印件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

企业药品验收、养护、销售人员情况表
印件附后。

附件4
企业经营设施、设备情况表
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务
性或劳保用房。

药店处方审核人员情况表
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印附后。

（若该人员为公司兼职人员且其技术职称证书前面已附，
则不必另外复印）
2、零售连锁企业和批发企业下设的零售门店符合统一申报条件的须填此
表。

《药品经营许可证》（零售）验收申请表
申请事项申领《药品经营许可证》（零售）
申请企业名称
申请企业地址
所属行政区
经办人姓名
经办人固定电话
经办人移动电话
经办人联系地址
邮政编码
填写日期年月日
博罗县市场监督管理局制
表1
本局现就申领《药品经营许可证》（零售）的有关事项告知如下：
申请人申请《药品经营许可证》（零售），应仔细阅读和对照本实施办法的内容，按照本实施办法的规定办理相关手续。

符合本实施办法规定的许可条件的，由本局核发《药品经营许可证》（零售）。

不符合许可条件和未获取《药品经营许可证》（零售）的，不得在本县从事药品经营零售业务。

申请人应自行承担因不符合许可条件而未获许可所遭受的损失，以及因所填报事项及报送材料内容失实而引起的一切法律责任及后果。

特此告知。

博罗县食品药品监督管理局表2
注：药品零售连锁企业可免填此表
表3
注：1、填满可自行加页附后。

2、企业从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、处方审核人员等。

承诺
本人（企业）承诺：
1、本人（企业）对提交材料及填写内容的合法性、真
实性、有效性负责；
2、本人（企业）将严格依照《中华人民共和国行政许
可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
3、本人（企业）聘用的药学技术人员在职在岗，无在
其它单位兼职;
4、若有违反，承担一切法律责任。

企业法定代表人或企业负责人（签名）：
日期：年月日。