药品经营许可证申请表(范本)

药品经营许可证申请表申请人信息•公司名称：[填写公司名称]•经营许可证申请人：[填写申请人姓名]•联系电话：[填写联系电话]•电子邮箱：[填写电子邮箱]•公司地址：[填写公司地址]•邮政编码：[填写邮政编码]经营范围请在下面详细描述您公司的经营范围，并提供以下信息：1.主要经营品种：[填写主要经营的药品品种]2.经营方式：[填写经营方式，如批发、零售等]3.经营场所：[填写经营场所的具体地址]4.经营面积：[填写经营场所的面积]5.仓库地址：[填写仓库地址，如果与经营场所不同]6.仓库面积：[填写仓库的面积]经营团队请提供以下信息，描述您公司的经营团队：1.公司负责人：[填写公司负责人姓名]2.负责人学历：[填写负责人的学历]3.负责人从业经历：[填写负责人的从业经历]4.药剂师人数：[填写药剂师人数]5.药师从业经历：[填写药师的从业经历]6.其他相关人员：[填写其他相关人员的信息]资质文件请提供以下资质文件的复印件：1.营业执照：[上传营业执照复印件]2.药品经营许可证（若有）：[上传药品经营许可证复印件]3.药师执业证书：[上传药师执业证书复印件]4.药品质量管理规范认证证书（若有）：[上传药品质量管理规范认证证书复印件]其他信息请提供以下其他信息：1.公司成立时间：[填写公司成立的具体时间]2.公司注册资本：[填写公司注册资本]3.公司股东情况：[填写公司股东情况]4.公司经营状况：[填写公司的经营状况]5.公司近三年销售额：[填写公司近三年的销售额]6.公司近三年利润情况：[填写公司近三年的利润情况]其他说明请在下面提供任何其他需要说明的信息：[填写其他需要说明的信息]以上是药品经营许可证申请表的模板，希望对您有所帮助。

请根据实际情况填写相关信息，并准备好所需的资质文件。

如有任何疑问，请联系我们。

感谢您的配合与支持！注：请注意保护个人隐私信息，确保提交的信息准确无误。

附件：
换发《药品经营许可证》申请表
申请单位名称（公章）：
原《药品经营许可证》证号：
申请人：
填报日期：年月日
南昌市食品药品监督管理局制
填表说明
1、申请人应在提出换证申请时，填写本表封面和表一企业基本情况栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；申请企业级别项填可选填一级、二级或三级，经营范围可根据拟申请企业级别选填非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）中成药、中药饮片、化学制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品；
2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
3、申请报告以及其他申报资料，应统一使用A4纸，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门。

表一：企业基本情况
续表一：
表二：初审意见及现场验收记录
表三：审批意见
换证材料目录。

药品经营许可证(零售)变更申请表
申请人信息
•申请人名称：
•经营地址：
•证件类型及证件号码：
•联系电话：
•申请人邮箱：
变更内容
1.变更事项：
2.相关证明文件：
3.变更原因：
其他补充材料
•与变更事项相关的其他证明文件
申请材料清单
•本表格（加盖公章）
•申请人证件复印件（加盖公章）
•经营场所证明资料复印件（加盖公章）
•《药品经营许可证》复印件（加盖公章）
•变更原因证明材料
•与变更事项相关的其他证明文件复印件
办理流程
1.提交材料
2.审核材料是否齐全无误
3.立即受理完成
4.核发新证
注意事项
1.申请人需保证提交的材料真实、准确、完整，如有虚假内容或者遗漏，本机构有权予以驳回或者撤销已经核发的证明文件。

2.变更事项需符合国家法律法规、行业规范和监管要求，否则将被拒绝。

3.本机构保留对申请人材料进行审查的权利，如有法律问题和不合规事项，将直接进行驳回处理，并保留追责权利。

药品经营许可证申请表模板一、申请单位信息1. 申请单位基本信息•单位名称：•经营范围：•单位地址：•法定代表人姓名：•法定代表人身份证号码：•联系电话：•电子邮件：2. 单位资质证明文件清单•营业执照副本：•组织机构代码证：•药品经营质量管理规范认证证书：•《药品经营许可证》复印件：•其他相关资质证明文件：二、申请药品经营许可证的具体信息1. 药品经营许可证种类•申请药品经营许可证种类：•许可证有效期：2. 经营药品信息•经营药品种类：•药品名称：•药品通用名：•药品剂型：•药品规格：•生产企业名称：•药品批准文号：3. 药品存储和配送环境•存储环境条件：•配送环境条件：•存储和配送设施照片：4. 药品质量管理体系•药品质量管理体系建立情况：•药品质量管理人员情况：•药品质量管理文件清单：三、申请材料清单1.申请表格（盖章）；2.申请单位基本信息表；3.申请单位资质证明文件清单；4.申请药品经营许可证的具体信息表；5.药品存储和配送环境情况表；6.药品质量管理体系情况表；7.其他相关材料。

四、申请流程1. 填写申请表格根据要求，填写申请表格，并在指定位置盖章。

2. 准备申请材料按照申请材料清单，准备相关资质证明文件和其他材料，确保完整性和准确性。

3. 递交申请将填写完整的申请表格和准备好的申请材料递交至相关部门，注意办理时限和递交方式。

4. 审核与核准相关部门将对申请材料进行审核，并进行现场核查。

如符合要求，核发药品经营许可证。

5. 领取许可证经审核通过后，前往相关部门领取药品经营许可证，并按要求进行公示。

五、注意事项1.申请单位需确保所提供的信息真实、准确、完整；2.申请单位需按要求提交所有必要的证明文件和材料；3.申请单位需按要求完成申请流程，并配合相关部门的审核工作；4.如有变更或更新，申请单位需及时办理相关手续；5.申请单位需遵守相关法律法规，依法经营药品。

以上是药品经营许可证申请表模板的详细内容，希望对您的申请有所帮助。

《药品经营许可证》申请表
申请单位：（公章）
填报日期；年月日
受理部门：
受理日期：年月日
填表说明
1、内容填写应准确、完整、不得涂改和复印。

2、报送换证申请表时，应按有关栏目填写执业药师或专业技术
职称和学历的情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书复印件。

3、换证申请表以及其他申报资料，必须统一使用A4型纸张，
标明目录及页码并装订成册。

盖章
二○一四年月日
别）如属于生物制品范围的诊断药品，在经营范围内一项中应填写“生物制品”（限诊断药品），对属于化学药品范围的诊断药品采购内同方法填写。

企业类别按GSP条款：大型企业年销售额20000万元以上；中型企业年销售额5000～20000万元以上；小型企业年销售额5000万元以下。

企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位（盖章）：填报日期：年月日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）
的复印件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

7
企业药品验收养护人员情况表
填报单位（盖章）填报日期：年月日
注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

药品经营许可证申请表模板药品经营许可证申请表模板
1. 申请单位信息
- 单位名称：
- 法定代表人：
- 经营地址：
- 联系电话：
- 邮箱：
2. 经营范围
- 经营类别：（批发、零售、生产、进口等） - 经营品种：
- 经营场所：
- 经营模式：（直营、代理等）
3. 申请材料
- 营业执照副本原件及复印件
- 法定代表人身份证正反面复印件
- 职业资格证书复印件（如适用）
- 负责人和从业人员健康证明
- 建筑物使用证明或租赁合同
- 生产场所环境检测报告（如适用）
- 质量控制体系文件
- 进口药品注册证明文件（如适用）
- 其他相关证明文件
4. 申请备注
- 申请人需保证所提供的信息真实、准确并具备法律合规性。

- 对于虚假材料或提供不实信息的，申请将被驳回或许可证
被吊销。

- 申请人需承担必要的法律责任。

5. 申请日期：
- 年月日
请在以上提供的模板中填写相关信息。

请注意，根据不同地区的药品经营许可证申请要求，模板内容可能会有所变化。

建议向当地药品监管部门咨询以获取具体要求和模板。

受理编号：
《药品经营许可证》（零售）
申请表
(范本)
企业名称： xxxxx 药店
申办者（签章）：徐 xx 地址： xx市（县） xx 路xx 号
企业法定代表人（签字）：
企业负责人（签字）：徐xx 申请日期： 2013 年 11 月 15 日福建省食品药品监督管理局制
填表说明
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药
店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一
份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。

2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。

3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企
业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。

4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下
列材料：
（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；
（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；
（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。

（4）药品经营质量管理制度；
（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。

5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

表一
拟开办企业基本情况
表二
企业自查评定
附件5：
零售药店全体人员情况表
件附后。

（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。

可复制、编制，期待你的好评与关注）。

申请核发药品经营许可证材料企业名称:某药品有限责任公司年月日申请资料目录1、申请报告................2、《药品经营许可证》申请审查表.................3、填报说明.....................................4、企业基本情况.................................5、企业设施设备情况表................................6、现场验收记录....................7、审批意见....................8、企业人员花名册..............................9、个体工商户名称预先核准通知书.............10、组织机构与职能图..........................11、实施设备目录表..............................12、平面布置图................................13、房屋租赁合同...............................14、质量管理制度..............................15、申请材料真实性保证说明.....................16、相关人员简历、学历、职称复印件.........申请报告某地食品药品监督管理局：某药品有限责任公司根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》的要求，严格按“四分开”原则对药品与非药品、处方药与非处方药、外服药与内服药进行分开陈列。

制定了与经营规模相适应的质量管理制度，抽检具体情况如下：基本情况：某、男、汉族、年月日出生、大专学历。

店名：某药品有限责任公司地址：门面房经营面积:企业负责人：质量负责人：经营范围：。

设施设备情况：计算机、扫码枪、小票打印机、柜台、货架、冷藏柜、温湿度计、灭火器、粘鼠板、固定电话、人体秤联系人：联系电话：恳请贵局予以验收为盼申请人：某某年月日《药品经营许可证》申请审查表拟办企业名称：某药品有限责任公司申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局填报说明1.申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1、表2，报受理审查的食品药品监督管理机构。

受理编号：药品经营许可证申请表拟办企业名称：法定代表人（签名）：企业负责人（签名）：联系人：联系电话:填报日期：年月日吕梁市食品药品监督管理局制申请人须知1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。

2、申请人填报本表时应附如下材料：（1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件。

（2）药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。

（3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业《营业执照》原件及复印件。

（4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。

（5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分）。

（6）法定代表人（企业负责人）授权委托书原件和被委托人身份证复印件。

（7）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。

3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。

注：《中华人民共和国行政许可法》（节选）第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。

第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

企业基本情况表药品从业人员情况表填报单位：填报日期：年月日营业场所(仓库)设施设备一览表填报单位：填报日期：年月日说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、每种设备需单独填写一行，计量器具应注明检定或购买的日期。

质量管理文件目录。