药品经营许可证换发申请表

药品经营许可证申请表模板（实用版）目录一、药品经营许可证的概念与重要性二、药品经营许可证的申请标准与流程三、药品经营许可证的申请材料与注意事项四、药品经营许可证的审批机构与办理费用五、药品经营许可证的有效期与监管规定正文一、药品经营许可证的概念与重要性药品经营许可证是药品经营单位在从事药品经营活动时必须取得的法定凭证。

药品作为一种特殊商品，其经营权受到国家严格控制。

药品经营许可证的取得，标志着药品经营单位具备了从事药品经营活动的合法资格，有利于保障药品市场的秩序，确保药品的质量与安全。

二、药品经营许可证的申请标准与流程申请设立药品经营单位，应当向所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门提出申请。

申请人需符合一定的条件，如拥有执业药师、经营场地、技术人员和规章制度等。

具体申请流程如下：1.提交申请：申请人向所在地药品监督管理部门提交申请，附上相关材料。

2.初审：药品监督管理部门对申请材料进行初步审查，确认材料的完整性和合规性。

3.验收：药品监督管理部门对申请人的经营场地、设备设施等进行现场验收。

4.审批：药品监督管理部门根据初审和验收结果，决定是否批准申请。

5.发证：对批准的申请人，药品监督管理部门发放药品经营许可证。

三、药品经营许可证的申请材料与注意事项申请药品经营许可证需要提交以下材料：1.药品经营许可证申请表；2.申请人的营业执照、税务登记证等证照副本；3.执业药师的资格证书和聘书；4.经营场地的租赁合同或产权证明；5.药品经营单位的组织架构、质量管理制度等文件；6.其他相关材料，如环保、消防等合规证明。

注意事项：1.申请人必须确保所提交的材料真实、有效、完整；2.申请人在提交申请材料时，应按照药品监督管理部门的要求，将材料装订成册；3.申请人在办理药品经营许可证过程中，如有变更事项，应及时向药品监督管理部门报告。

四、药品经营许可证的审批机构与办理费用药品经营许可证的审批机构为所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门。

范本
药品经营许可证换证申请表
申请企业（盖章）：汕头市金平区张三药店
办公电话：手机号码+0754（8xxxxxxxx ）
传真电话： 0754（8xxxxxxxx ）
邮政编码： 515041
联系人：张三
填报说明
1、申报材料应真实，完整。

2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标
示“二类精神药品”。

3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订
成册。

企业基本情况
从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等
受理编号：药品经营许可证换证申请表
申请企业（盖章）：
办公电话：
传真电话：
邮政编码：
联系人：
填报说明
1、申报材料应真实，完整。

2、有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标
示“二类精神药品”。

3、所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订
成册。

企业基本情况
从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等
范本：广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表申请企业名称（盖章）申请日期：证书编号：A-GD-04-0XXXX
广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表申请企业名称（盖章）申请日期：证书编号：
本文是通过网络收集的资料，如有侵权请告知，我会第一时间处理。

药品经营许可证换证申请书尊敬的受理部门名称：您好！我是企业名称的法定代表人法定代表人姓名，现代表本企业向贵部门提交药品经营许可证换证申请。

本企业自获得药品经营许可证以来，始终严格遵守国家相关法律法规和药品经营质量管理规范，致力于为广大患者提供安全、有效的药品和优质的药学服务。

一、企业基本情况企业名称成立于成立日期，注册地址为注册地址，仓库地址为仓库地址。

企业类型为企业类型，经营范围包括具体经营范围。

本企业现有员工员工人数人，其中药学技术人员药学技术人员人数人。

企业拥有完善的组织架构，包括质量管理部、采购部、销售部、仓储部等部门，各部门职责明确，协同工作，确保企业的正常运营。

二、质量管理体系1、质量管理制度本企业制定了完善的质量管理制度，包括药品采购、验收、储存、养护、销售、运输等环节的质量控制制度，以及质量投诉处理、不合格药品管理等制度。

这些制度明确了各环节的工作流程和质量要求，确保药品经营全过程的质量安全。

2、人员培训企业高度重视员工的培训工作，定期组织员工参加药品法律法规、质量管理知识、药学专业知识等方面的培训，提高员工的业务水平和质量意识。

同时，新员工入职前必须经过严格的岗前培训，考核合格后方可上岗。

3、设施设备企业配备了符合药品储存要求的仓库，仓库内安装了温湿度调控设备、防虫防鼠设施等，确保药品的储存环境符合要求。

此外，企业还配备了必要的检验仪器和设备，能够对购进的药品进行质量检验。

三、经营情况在过去的许可证有效期内，本企业始终坚持合法经营，严格遵守药品经营相关法律法规，未发生过重大药品质量事故和违法违规行为。

企业的经营业绩稳步增长，市场份额逐步扩大。

1、采购管理企业建立了严格的药品采购管理制度，从合法的药品生产企业和药品经营企业采购药品，严格审核供应商的资质和药品的质量，确保所采购的药品符合国家质量标准。

2、销售管理在销售环节，企业严格遵守国家相关规定，凭处方销售处方药，非处方药的销售也遵循合理用药的原则。

xx县xx药店换发《药品经营许可证》申报材料2015年1月28日目录一、换证书面申请报告二、《药品经营许可证》（零售）换证申请表三、原《药品经营许可证》正副本、《药品经营质量管理规范认证书》、《营业执照》复印件四、《药品经营许可证》申请变更材料五、企业职工花名册六、企业组织机构设置、人员任命文件七、企业法定代表人、负责人、质量管理负责人的身份证明、职称证书、学历证书、药学技术人员相关证明材料八、劳动合同复印件九、企业位置图、营业场所平面布置图、房屋产权或使用权证明十、企业质量管理文件目录十一、企业设施、设备目录(包括GPS管理软件及电脑销售凭证管理情况说明）十二、申办人对申请材料真实性保证声明一、换证书面申请报告二、《药品经营许可证》（零售）换证申请表编号：换发《药品经营许可证》申请审查表（零售连锁企业门店、单体药店）企业名称（盖章）：xx县xx药店企业申请日期： 2015年1月 28 日宜春市食品药品监督管理局制申请人须知1、申请前请阅读《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务；2、申请人应提交文件、证件的原件和复印件，并对文件、证件、资料的真实性负责。

提交的文件、证件、资料应当使用A4纸；3、申请人应当使用蓝黑墨水钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格（企业基本情况、药学技术人员情况）；4、本表一式三份，所列各项内容填写不下可另附页，设区市局、县（市）局、企业各一份；5、本表可到宜春市食品药品监督管理局网站下载（网址：）“政务指南”栏目下载。

企业基本情况药学技术人员情况初审意见及现场验收记录xx县xx药店文件上xx药[2015] 003号关于xx等同志任职的通知xx药店：经股东研究决定，xx同志任xx县xx药店法定代表人、企业（质量）负责人职务；xx县xx药店二O一五年一月二十八日主题词：人事任免通知xx县xx药店 2015年1月28日共打印4份xx县xx药店文件上xx药[2015] 004号关于xxx等同志任职的通知经研究决定：xxx同志为xx县xx药店质量管理员、养护员、营业员和审方员；王小荣同志为xx县xx药店采购员、营业员；xx县xx药店二O一五年一月二十八日主题词：任职通知xx县xx药店 2015年1月28日共打印4份三、原《药品经营许可证》正副本、《药品经营质量管理规范认证书》、《营业执照》复印件五、药店员工花名册药店员工花名册六、企业组织机构设置、人员xx县xx药店组织机构图七、企业法定代表人、负责人、质量管理负责人的身份证明、学历证书、药学技术人员相关证明材料九、企业位置图、营业场所平面布置图、房屋产权或使用权证明目录一、质量管理制度1、质量管理体系文件管理制度2、质量管理体系文件检查考核制度3、药品采购管理制度4、药品收货管理制度5、药品验收管理制度6、药品陈列管理制度7、药品销售管理制度8、供货单位和采购品种审核管理制度9、处方药销售管理制度10、药品拆零管理制度11、含麻黄碱类复方制剂质量管理制度12、记录和凭证管理制度13、收集和查询质量住处管理制度14、药品质量事故、质量投诉管理制度15、中药饮片处方审核、调配、核对管理制度16、药品有效期管理制度17、不合格药品、药品销毁管理制度18、环境卫生管理制度19、人员健康管理制度20、用药咨询、指导合理用药等药学服务管理制度21、用药咨询、指导合理用药等药学服务管理制度22、基本药物管理制度23、药品广告宣传管理制度24、药品不良反应报告管理制度25、计算机系统管理制度26、药品电子监管管理制度十一、企业设施、设备目录（包括GSP管理软件及电脑销售凭证管理情况说明）企业经营设施、设备情况表2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局:我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》及国家食品药品监督管理局相关规定,特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。

特此报告。

××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人(签字）:企业负责人（签字）:申请日期：年月日审查部门:填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写.二、非企业法人单位填写企业负责人。

三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页.四、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。

企业基本情况附件:药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）.附件：法人、负责人、质量负责人身份证、学历证、职称证复印件。

（复印件加盖企业公章）。

验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积)××药店(盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。

×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出)乌兰察布市食品药品监督管理局：XX药店成立于年月日,我们坚持“品质保证,服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规范经营。

××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局：我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规》及国家食品药品监督管理局相关规定，特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。

特此报告。

××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期：年月日审查部门：填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。

二、非企业法人单位填写企业负责人。

三、本表所列各项容填写不下时均可另附页。

四、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。

企业基本情况附件：药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）。

附件：法人、负责人、质量负责人、学历证、职称证复印件。

（复印件加盖企业公章）。

验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积）××药店（盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。

×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出）乌兰察布市食品药品监督管理局:XX药店成立于年月日，我们坚持“品质保证，服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规经营。

换发药品经营许可证申请审查表
申请单位名称（公章）：
经营方式：
原《药品经营许可证》证号：
填报日期：年月日
***食品药品监督管理局制
填报说明
一、申请人申请前应当阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

二、申请人应在提出换证申请时，填写本表报所在辖区食品药品监管部门核查。

三、内容填写应准确、完整，不得涂改。

四、申请人应对其填报内容、提供文件（证件）的真实性承担责任。

五、申请人提交的文件、证件等资料复印件应当使用A4纸。

六、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。

七、本表可直接到远程监管GSP管理系统的公告中下载后填报。

表1：
药品零售（连锁）企业基本情况
表2：药品零售（连锁）企业现场审查报告
表3：
审批意见
附件4：
药品经营企业换证情况汇总表
8
9。

《药品经营许可证》申请表
申请单位：（公章）
填报日期；年月日
受理部门：
受理日期：年月日
填表说明
1、内容填写应准确、完整、不得涂改和复印。

2、报送换证申请表时，应按有关栏目填写执业药师或专业技术
职称和学历的情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书复印件。

3、换证申请表以及其他申报资料，必须统一使用A4型纸张，
标明目录及页码并装订成册。

盖章
二○一四年月日
别）如属于生物制品范围的诊断药品，在经营范围内一项中应填写“生物制品”（限诊断药品），对属于化学药品范围的诊断药品采购内同方法填写。

企业类别按GSP条款：大型企业年销售额20000万元以上；中型企业年销售额5000～20000万元以上；小型企业年销售额5000万元以下。

企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位（盖章）：填报日期：年月日
注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）
的复印件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。

7
企业药品验收养护人员情况表
填报单位（盖章）填报日期：年月日
注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

药品经营许可证(ＧSP认证证书)变更申请表本单位申请变更: □药品经营许可证（编号：) (盖章）□ＧＳP认证证书(编号:)填表说明:在需申请变更证书前□内打“√”，申请变更事项栏目中,不申请变更的填写“不变”;申请变更的填写拟变更的内容;变更经营范围的,填写增加或减少某某范围即可。

受理编号：《药品经营许可证》换证申请表企业名称：注册地址：联系人: 联系电话：联系地址: 办公电话: 邮政编码: 填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品经营企业换证申请基本情况《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》补发申请表填表说明:1、在需申请补发证照前的“□”内打“√”;２、证书编号应填写准确、完整;3、企业法人的非法人分支机构补发《药品经营许可证》、《GＳＰ认证证书》的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。

《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》注销申请表填表说明:１、在需申请注销证照前的“□”内打“√”；2、证书编号应填写准确、完整；３、企业法人的非法人分支机构注销《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》的,须由上级法人在“备注”栏中签署注销意见(法定代表人签字、盖公章)。

企业法定代表人简历表企业负责人简历表企业质量负责人简历表企业质量管理机构负责人简历表企业处方审核人员简历表药品零售企业筹建申请表拟办企业名称:联系人：联系电话：联系地址：办公电话: 邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业筹建申请事项和基本情况药品零售企业筹建审核意见受理编号: 药品零售企业验收申请表拟办企业名称：拟注册地址：联系人: 联系电话：联系地址：办公电话：邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业验收申请基本情况药品零售企业验收审核意见营业场所(仓库)设施设备一览表阳东县保健食品经营企业卫生许可证申请表申报单位申请事项:□新证□换证□复核阳东县食品药品监督管理局制＊申请换证的填写阳东县保健食品经营企业卫生许可证变更申请表申报人阳东县食品药品监督管理局制*申请换证时填写阳东县保健食品经营企业卫生许可证补发申请表申报人阳东县食品药品监督管理局制。

药品零售企业经营许可和认证换证申请表
企业名称(盖章)：
联系人：
联系电话：
填报日期：年月日
重庆市食品药品监督管理局制
填报说明
1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。

2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。

3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。

4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。

5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。

6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。

7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

药品零售企业换证审批表
药品零售企业换证基本情况表
从业人员基本情况表
设施设备情况表
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请换发《药品经营许可证》，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。

连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）
药店（单体）负责人（私章）
年月日 .。

换发药品经营许可证的申请材料阜新市XXX大药房年月日关于换发药品经营许可证的申请阜新市食品药品监督管理局：药房《药品经营许可证》有效期于年月日届满，第一次GSP认证时间年月日。

我药房需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。

药房（公章）年月日药房换发《药品经营许可证》材料目录附件1：受理编号：药品经营许可证换证申请审批表申请企业（盖章）：办公电话：传真电话：邮政编码：联系人：填表说明1、受理编号由市局填写；2、内容填写应准确、完整，不得涂改；3、此表以及其他申报材料1式2份，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册，县局留存1份，报市局1份。

附件2：企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位: 填表日期: 年月日注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人情况，填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。

附件3：验收人员和养护人员情况表填报单位: 填表日期: 年月日注: 本表应填写验收人员、养护人员情况，填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。

附件4：企业负责人自我保证声明本人作为药房的企业负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请《药品经营许可证》。

将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。

如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。

企业负责人签名：年月日附件5：质量负责人在岗自我承诺书本人作为药房的质量负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形。

严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，保证能够在职在岗，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。

如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及引起的一切后果。